МОРФОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА

Многочисленные опухоли человека имеют столь разнообразное строение, что в одной главе описать их невозможно. В равной мере нельзя привести и всеобъемлющей классификации, так как единой классификации, отражающей все формы новообразований, не существует.

7

этому классификации и морфологические описания опухолей будут приведены по отдельным онконозологическим формам.

Остановимся лишь на некоторых общих вопросах морфологии опухолей и построения их классификаций.

Соответственно развитию морфологических методов — от исследования невооруженным глазом до применения электронного микроскопа, большого числа красителей и химических реакций — менялись представления о структуре клеток и тканей вообще и опухолевых в ча­стности. Таким путем были получены сведения, положенные в основу современных представ­лений о структуре клеток опухоли, строении самих опухолей, изменениях регрессивного и прогрессивного порядка, которые претерпевает опухоль спонтанно или под влиянием прово­димой терапии.

Морфологический критерий опухолевого роста является основным при установлении харак­тера процесса. Это относится не только к опухолям человека. Правильная оценка опухолей животных в экспериментальной онкологии невозможна без морфологических исследований. Нет необходимости доказывать, что далеко не все тканевые разрастания имеют опухолевую природу. И в клинической практике, и в эксперименте необходимо строго дифференцировать истинный опухолевый рос г от тканевых разрастаний воспалительной природы и регенера­торного характера, узловатых гормональных гиперплазии, пороков развития. Необходимость уточнения представлений о формах истинно опухолевого роста и исключения из группы опу­холей различных псевдоопухолевых разрастаний продиктована не только и даже не столько соображениями теоретического порядка. сколько требованиями практики.

Ложная избыточная диагностика опухолей порождает неоправданные и часто небезопасные вмешательства, создает неправильные статистические показатели «успехов» в лечении опу­холей, способствует появлению необоснованных суждений об излечении опухолей под влия­нием самых различных «средств», не говоря о том, что верификация случаев самоизлечения опухолей требует морфологического подтверждения.

Существующие характеристики опухолевого роста во многом сходны. Все они подчеркива­ют неудержимость опухолевого роста, отсутствие свойственной неопухолевым разрастаниям типовой цикличности развития, несоответствие опухолевого роста известным раздражителям, порождающим тканевые разрастания неопухолевой природы (из этого вовсе не следует, что у опухолевого роста нет своих адекватных раздражителей). Одновременно подчеркивают свое­образие роста и развития опухолевой ткани, явления анаплазии (катаплазии) и т. п.

Несмотря на наличие, казалось бы, принципиально единой основы опухолевого роста, по­следний настолько разнообразен, что дать общую схему строения опухолей, в которую укла­дывалось бы все множество различных форм существующих новообразований, практически невозможно. В клинико-анатомиче-ском и клинико-физиологическом плане нельзя говорить об опухоли вообще. Опухоли имеют определенную локализацию, от которой зависит своеоб­разие данной формы новообразования. Обусловлены локализацией и особенности патогенеза, гисто- и морфогенеза, не говоря о своеобразии клиники при различных формах опухолей, хо­тя при этом существуют определенные и даже весьма значительные общие черты.

Несмотря на большое своеобразие конкретных опухолевых форм, во всех руководствах обычно приводятся некоторые общие схемы строения и развития опухолей. Так, подчерки­вается, что начало опухолевого роста связано с возникновением так называемого опухо­левого зачатка. Практически подобные опухолевые зачатки легко можно наблюдать в усло- виях эксперимента и редко в клинике, так как к моменту установления диагноза опухоль обычно уже достигает значительных размеров и о наличии первичного зачатка можно лишь

8

предполагать (представлению о первичном зачатке в какой-то мере соответствует carcinoma in situ, которой в настоящее время уделяется большое внимание).

Количество первичных зачатков широко варьирует. Безусловно, очаг начала роста опухоли может быть единственным, что подтверждается и экспериментом.

Основным морфологическим признаком опухоли является клеточный и структурный атипизм. Суждение о степени атипизма опухоли требует сопоставления с некими эталонами, что является весьма ответственной и трудной задачей.

Давно установлено и всеми признано, что опухоли развиваются из собственных тканей ор­ганизма. Идеи об экзогенном происхождении опухолевых зачатков и о «паразитарной» при­роде самих новообразований не подтвердились. Опухоли, будучи производными тканей орга­низма и располагаясь в различных областях и органах, естественно, могут и должны иметь черты сходства с исходными тканями. На этом, в частности, основываются классификации новообразований. И рутинными микроскопическими методами исследования и новыми спо­собами (с использованием гистохимических методик и электронного микроскопа) пока не удалось выявить каких-либо морфологических признаков, присущих только опухолевым клеткам. Это безусловно затрудняет решение вопроса о том, является ли данная клетка или ткань принадлежностью опухоли. Вместе с тем, несмотря на отсутствие собственных опухо­левых морфологических признаков, суждение о принадлежности данной клетки пли ткани к опухоли практически вполне возможно.

Решение данного вопроса основывается па сопоставлении клеточных и тканевых структур опухолей с нормальными тканями. При этом степень сходства и различия может варьировать в очень широких пределах. При некоторых формах опухолей (так называемых зрелых) этот вопрос решается без особых затруднений (хрящевые, костные, многие эпителиальные опу­холи). Резкое отличие от «исходной» нормы приводит к тому, что гистогенетически различ­ные опухоли приобретают весьма значительные черты морфологического сходства (М.

Морфологическое изучение опухолей, направленное па установление черт сходства и раз­личия их с исходными тканями, привело к представлению о структурной анаплазии или, луч­ше, о катаплазии опухолей и одновременно о степени их дифферен-цировки, зрелости. В ка­честве эталонов используются нормальные ткани в различные периоды их развития и в раз­личных условиях. Весьма часто сравнивается опухолевая ткань с эмбриональными тканями, с различными фазами дифференциров-ки нормальных тканей, например с фазами развития кле­ток в ходе так называемой физиологической регенерации (клетки соединительной ткани, кро­ви,эпителия). Часто проводится сопоставление с так называемыми реактивными структура­ми. И это не случайно, так как именно при сравнении с регенераторными пролифератами лег­че улавливаются черты сходства опухоли с исходной тканью. С другой стороны, на практике опухолевый рост особенно часто приходится дифференцировать с так называемыми атипическими разрастаниями, возникающими в процессе регенерации, главным обра­зом на фоне воспаления (воспалительные опухоли).

Суждение о том, что опухоль мало дифференцирована или вовсе не дифференцирована, ос­новывается на сопоставлении с фазами дифференцировки исходных нормальных тканей. По-

9

добное сопоставление практически уместно, но в значительной мере условно. Если, например, обратиться к формам рака желудка, то в некоторых из них действительно можно отметить из­вестные черты сходства с нормальной слизистой оболочкой желудка или кишечника. Слизе- образование также можно расценивать до известной степени как признак дифференцировки опухолевых клеток. Однако нередко возникают такие уродливые структуры, которые никак не сопоставимы с картинами эмбрионального развития слизистой оболочки желудка или с ее ре­генераторными пролифератами. Поэтому правы те исследователи (М. Ф. Глазунов, 1947; Fischer-Wasels, 1927, и др.), которые утверждают, что нельзя просто говорить об анаплазии опухолевой ткани, об отсутствии дифференцировки, об уподоблении эмбриональным или ре­генераторным структурам.

Чему уподобляется и как «раздифференцируется» так называемый недифференцированный рак желудка, внешне похожий больше на саркому, если идти по пути аналогии, в настоящее время сказать невозможно. Основанное на сопоставлении со структурой исходных тканей су­ждение о зрелости и незрелости опухоли условно и относительно. Вместе с тем на этом обыч­но базируются мнение о биологической сущности данного новообразования, оценка степени его злокачественности.

При оценке степени злокачественности на основе морфологических данных обычно указы­вают, что опухоль, особенно резко отличающаяся от исходной ткани, одновременно является и наиболее злокачественной. Однако подобные совпадения структуры и биологической сущ­ности опухоли имеют место далеко не всегда. Наблюдается ряд исключений как в ту, так и в другую сторону. Поэтому проблема определения злокачественности опухоли в целом не мо­жет быть решена только с использованием морфологических методик, хотя на практике этот вопрос часто решается вполне успешно именно на основе данных морфологического исследо - вания опухоли.

Обилие источников возникновения опухолей и большое разнообразие в их структуре, выяв­ляемое путем сопоставления с так называемой нормой, делает невозможным создание единой, универсальной схемы строения опухоли. Вероятнее всего, подобное построение невозможно в силу отсутствия единой общей структуры опухолей. Конкретные формы новообразований об­ладают своим структурным своеобразием.

Под паренхимой опухоли обычно понимают ее специфическую клеточную часть, т. е. те клеточные элементы, которые определяют «лицо» данной опухоли. Если речь идет о раке, то это будут раковые эпителиальные клетки, если о саркоме, то имеют в виду тот или иной тип саркоматозных клеток.

Всегда возникает вопрос о происхождении так называемой стромы опухоли. Если клетки паренхимы — специфические опухолевые элементы со своими цитогенетическими особенно- стями—развиваются из клеток организма, то, естественно, и строма опухоли есть производ­ное нормальной соединительной ткани. При этом не ясно, является ли строма опухоли как бы вторично вросшей в опухолевую ткань или же она — неотъемлемая часть самой опухоли. Имеются все основания полагать, что строма опухоли, будучи производной нормальных тка-

10 ней организма, растет и развивается вместе с опухолью и тем самым является своей собствен­ной стромой новообразования: опухоль как бы строит себе строму. Из этого, однако, не сле­дует, что, например, раковые эпителиальные клетки образуют собственные стромальные со- единителыютканные клетки или что имеет место истинная мезенхнмопластика ракового эпи­телия, хотя существование карциносарком признается всеми.

Когда говорят о структурном атипизме опухолей, то обычно обращают внимание на соот­ношение стромы и паренхимы, в частности на характер васкулярпзации опухоли, а также на особенности развития межуточного вещества. Количество сосудов в опухоли может быть весьма значительным или ничтожным. Во всяком случае количество сосудов не определяет биологической сущности опухоли. В частности, нет прямого соответствия между темпом рос­та опухоли и развитием сосудов, между образованием очагов некроза или дистрофических изменений и степенью васкуляризации.

Выключение опухоли из кровообращения безусловно может сопровождаться образованием обширных очагов некроза. Однако образование некротических очагов как фаза роста и разви­тия опухоли наблюдается и в случае богатой васкуляризации новообразования. Выключение стромы опухоли, например при помощи феномена кальцифилаксии (Selye, 1971), не ведет к гибели всех клеток паренхимы опухоли, и опухоль может расти и развиваться дальше с по­строением новой стромы.

Сосуды опухоли отличаются значительным структурным атипизмом. Стенки их слабо раз­виты, напоминают стенки синусоидных сосудов. Опухолевые клетки часто плотно окружают сосуды, иногда обращены прямо в просвет. Нередко наблюдаются вторичные дистрофические изменения сосудов, например фибриноидный некроз, гиалиновое пропитывание и т. п. Не случайно для диагностики опухолей уделяется столь большое внимание прижизненной ангио­графии области новообразования.

Что касается межуточного вещества, образующегося в ткани опухоли, то в последней мож­но видеть все элементы, относимые к внеклеточным структурам, наблюдаемым в нормальных тканях. Во многих опухолях имеет место богатое развитие-аргирофильных волокон. При мно­гих опухолях наличие арги-рофильной сети является даже одним из диагностических тестов (сосудистые опухоли, ретикулосаркомы и др.).

В различных количествах могут быть представлены коллаге-новые волокна и основное ме­жуточное вещество — в разных фазах своего существования, с различной степенью деполи­меризации и мукоидизации. Мало изучен вопрос о состоянии эластических волокон. Особен­но богато представлено межуточное вещество в большинстве остеогенных опухолей, при ко­торых наиболее ярко виден структурный атипизм в смысле неравномерности и беспорядочно­сти распределения межуточного вещества с явлениями то ослизнения, то окостенения, то воз­никновения причудливых остеоидных структур. Встречающиеся в опухолях нервные волокна или предсуществовалп, или частично вросли из окружающих тканей.

Изучение изменений, предшествующих развитию опухоли, привело к созданию представле­ния о предраковом или предопу-холевом периоде. Наблюдаемые изменения в зависимости от степени их связи с последующим возникновением опухоли оцениваются то как фоновые, то как факультативные, то как обли-гатные (облигатный предрак) (Л. М. Шабад, 1967).

Вопрос о предопухолевом периоде, его правильной оценке имеет очень большое значение не только для понимания сущности процессов, предшествующих опухолевому росту, но и для разработки мер предупреждения возникновения опухоли. В морфологическом плане речь обычно идет о различных формах тканевой пролиферации, служащей проявлением регенера­торных и гиперпластических процессов с образованием так называемых атипичных разраста-

11

ний, нередко имеющих очаговый характер, особенно ближе к началу опухолевого роста. Морфологическое изучение характера тканевых изменений, предшествующих возникновению опухоли, весьма важно. Вместе с тем практическая диагностика состояния предопухолевого периода с указанием на факультативный или облигатный характер наблюдаемых изменений весьма трудна и требует большой осторожности.

Более четкие представления о характере предопухолевых изменений у человека существу­ют лишь в отношении некоторых локализаций новообразований. На первое место можно по­ставить предопухолевые изменения в молочной железе. Известны предопухолевые изменения шейки матки при раке кожи и слизистых оболочек.

Тщательное изучение и описание морфологии тех структур, которые могут предшествовать возникновению опухоли, необходимо выполнять при гистологическом исследовании удален­ного во время операции материала. Результаты подобных исследований должны учитываться в клинике. Однако не следует рекомендовать патологоанатомам, чтобы в их заключениях в категорической форме ставились такие диагнозы, как факультативный или облигатный пред­рак.

По поводу принципов построения классификации опухолей человека существует огромная литература, в которой приводится большое количество различных вариантов классификации. Из этих данных очевидно, что единой классификации для всех опухолей еще нет и, по- видимому, не может быть.

Многочисленные попытки классифицировать опухоли привели к тому, что большинство ав­торов кладут в основу своих классификаций тканевой и гистогенетический принципы. Иначе говоря, опухоли подразделяют по исходной тканевой принадлежности с учетом выявленных изменений гисто- и морфогенеза. Если руководствоваться данными нормальной гистологии, то следует выделить четыре основных вида опухолей, а именно:эпителиальные, соединитель­нотканные, мышечные и нервные. Однако подразделение опухолей на указанные четыре группы вряд ли можно считать классификацией; оно мало пригодно для клинической практи­ки.

Опухоли должны иметь не только тканевую, но, что особенно важно, и органную характе­ристику, а в пределах исходного органа или ткани (рак желудка, рак легких, опухоли скелета и т. д.) необходимо строить частные классификации, привязанные к данной локализации. Классификация должна сочетать морфологические и клинические показатели, указывать на тканевую принадлежность опухоли, особенности морфогенеза, определяющие варианты опу­холи данной локализации, особенности роста и, наконец, степень злокачественности. Как из­вестно, степень злокачественности — это прежде всего биологическое свойство опухоли. По­этому градации степени злокачественности только по морфологическим признакам имеют пределы. Действительно, в большинстве случаев (особенно при наличии значительного опыта у патологоанатомов) по структуре опухоли можно довольно определенно высказаться, явля­ется ли она злокачественной или доброкачественной. Однако подобное заключение возможно не во всех случаях. При этом часто не помогают данные гистохимического анализа, электрон­ной микроскопии и цитологического исследования, хотя все эти методы играют очень боль­шую роль при изучении структуры опухоли и помогают выяснению ее биологической сущно­сти. Остается в силе старое положение, согласно которому решающее слово в определении злокачественности опухоли принадлежит клинике, клиническому течению заболевания.

Метастазирование или имплантация опухоли возможны и при наличии морфологических признаков доброкачественности (зрелости) новообразования. Хорошо известны метастазы коллоидного зоба или имплантация в брюшину папиллярных кистом яичника. Однако выска-

12

зываются мнения, что, несмотря на «зрелость», метастазирующий коллоидный зоб является высокодифференцированным раком.

Таким образом, разделение опухолей на доброкачественные и злокачественные практиче­ски оправдано, но не всегда легко осуществимо. Так, практикуемое выделение доброкачест­венных и злокачественных аналогов во многих частных классификациях (например, опухоли костей) в известной мере условно.

Возвращаясь к вопросу о классификации опухолей по их тканевой принадлежности вообще и при построении частных классификаций, нельзя не отметить наличие больших трудностей, что определяет несовершенство большинства предлагаемых делений опухолей. До сих пор ряд опухолевых форм без твердой убежденности относят к группе соединительнотканных или неврогенных (имеется в виду периферическая невроглия), или даже эпителиальных. Эти трудности порождают группу так называемых неклассифицируемых опухолей и одновремен­но заставляют сомневаться в обоснованности некоторых классификаций. Особенно много не­ясного и несовершенного в классификации опухолей, относимых к группе мягкотканных. Не­смотря на свою условность и очевидный собирательный характер, понятие «мягкотканная опухоль» вошло в литературу. При этом имеется в виду не столько истинная «мягкость» опу­холи по консистенции, сколько то, что она не принадлежит ни к эпителиальным, ни к опор­ным (кость, хрящ) тканям.

Диагностика и классификация этой группы опухолей особенно трудны, в значительной ме­ре формальны и постоянно пересматриваются. Особенно большие изменения касаются груп­пы сарком.

По первоначальному (вирховскому) представлению, вошедшему во все учебники, саркомой называют злокачественные опухоли соединительнотканного происхождения. Отнесение опу­холей к группе сарком проводилось в значительной мере по сходству с различными клетками нормальной зрелой соединительной или грануляционной ткани, а также по наличию межу­точного вещества, формирование которого приписывалось опухолевым клеткам. Первона­чально группа сарком была весьма обширной и внутри нее подразделение шло главным обра­зом по формальным признакам (круглоклеточная, веретенокле-точная, полиморфноклеточная саркома). Далее стали выделять саркомы, в которых улавливались признаки более дифферен­цированной тканевой принадлежности (хопдросаркома, остео-саркома).

Некоторые опухоли, в недавнем прошлом считавшиеся саркомами, отнесены к группе рака. Например, мелкоклеточный и так называемый овсяноклеточный рак легкого ранее расцени­вались как саркома.

В интересах практики лечения возникло стремление к постановке гистологически и гисто­генетически более точного диагноза, чем простое подразделение сарком только по преобла­дающим формам клеток, с указанием на исходный тип соединительной ткани (ретикулярная саркома, синовиальная саркома, липосаркома, остеогенная и неостеогенная саркома и т. п.).

Неврогенные опухоли, имеющие соедшштельнотканный вид, до сих пор часто называют нейросаркомами, хотя по существу они таковыми не являются. Вместе с тем дифферепциров- ка «мягкотканных опухолей» по их тканевой принадлежности в ряде случаев встречает пока непреодолимые трудности. В силу этого классификация опухолей мягких тканей отличается значительным субъективизмом. С большим трудом и совершенно неудовлетворительно диф­ференцируются резко катаплазирован-ные, собственно соединительнотканные опухоли, нев­рогенные и мышечные опухоли. Крайне запутан вопрос диагностики ангиогенных опухолей. Оспаривается правомерность диагноза «эндотелиома». Очевидно, формальным является ди­агноз «пе-рителиома». Много споров вызывает диагноз «перицитома» и т. п.

13

За последние годы при помощи новых методов исследования (электронная микроскопия, гистохимия, пх сочетание и т. н.) стало возможным получать более точное представление о тканевой принадлежности недифференцированных опухолей.

Прогнозирование течения заболевания в значительной мере основывается на морфологиче­ской характеристике опухоли. При этом учитываются степень дифференцировки зрелая, не­зрелая), преобладание тех пли иных клеточных форм и структур, взаимоотношения с приле­жащими тканями (глубина прорастания), а также характер тканевых реакций вокруг опухоли (лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты, макрофаги и т. п.). Плохим признаком явля­ется наличие морфологически Доказанных метастазов. Однако морфологическая оценка опу­холей в плане их прогнозирования еще достаточно неопределенна и исследования в этой об­ласти онкоморфологии продолжаются.

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения проводит большую работу по созданию основных, частных патологоанатомических и цитологических классификаций опу­холей, построенных по органному принципу или по системам (легкое, молочная железа, мяг­кие ткани, органы кроветворения и т. п.). Опубликовано 18 классификаций.

Классификации, создаваемые комиссиями экспертов, приглашенных из разных стран, в том числе и из СССР, должны способствовать унификации существующей терминологии и номен­клатуры. С помощью новых согласованных международных классификаций возможно более полное и точное сопоставление данных, полученных в различных учреждениях и странах. Со­поставимые данные необходимы для изучения истинного распространения тех или иных но­вообразований и их эпидемиологии. Разумеется, сравнение успехов и неудач в лечении опу­холей требует единой терминологической основы.