Метастазирование.

Метастазы при раке желудка встречают­ся часто. При вскрытии трупов больных, умерших от рака желудка, только у 15% не обнаруживаются регионарные или отдаленные метастазы. Операционные находки свидетель­ствуют, что у 45—55% больных, подвергшихся оперативному лечению, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Метастазирование рака по лимфатическим путям является наиболее важным с клинической точки зрения. Оно происхо­дит в соответствии с путями оттока из различных отделов же­лудка по четырем магистралям: в ретропилорический бассейн (по ходу a. gastroepiploica); по направлению к воротам пече­ни (по ходу, a. gastrica dextra и a. hepatica), в малом саль­нике (по ходу a. gastrica sinistra) и по большому сальнику в сторону ворот селезенки (А. В, Мельников, 1960; Е. А. Печат-никова, 1967). Для хирурга, оперирующего на желудке, осо­бенно важно четкое знание особенностей регионарного лимфо­обращения и лимфооттока из этого органа. Наиболее удобной для практики является схема лимфооттока, предложенная А. В. Мельниковым. Механизм метастазирования и частота вовлечения определенных регионарных барьеров зависят от анатомического строения лимфатической системы желудка и нммунобиологических особенностей больного. Различают три основные типа строения лимфатической системы: магистраль­ный, рассыпной и смешанный. При магистральном строении метастазпрованпе идет по более ограниченному руслу к строго определенным лимфатическим узлам. При ветвистом и сме­шанном строении пути метастазирования менее определенны и более разнообразны. В связи с блокадой ближайших узлов наблюдается ретроградное Метастазирование. Вследствие во­спалительного процесса образуются спайки между желудком и соседними органами, способствующие образованию новых путей лимфооттока, а, следовательно', и метастазирования. В разных отделах желудка лимфооток имеет некоторые особенности и раковые опухоли, развивающиеся в разных от­делах желудка, имеют также особенности метастазирования.

Согласно схеме А. В. Мельникова, в желудке можно опре­делить четыре основных бассейна лимфооттока (рис. 63).

Первый бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. Первым этапом метастази­рования являются лимфатические узлы, расположенные в толще желу-дочпо-ободочнокишечной связки по большой кривизне, близко к приврат­нику. Второй этап — лимфатические узлы, расположенные по нижнему краю головки поджелудочной железы и за привратником. Третьим эта­пом метастазирования следует считать лимфатические узлы, расположен­ные в толще брыжейки тонкой кишки и четвертым — забргошшшые па-раортальные узлы. Во время радикальной операции возможно удаление лимфатических узлов только I и II этапов. Узлы III и IV этапов прак­тически удалить невозможно и при их поражении радикальная операция невыполнима.

Второй бассейн собирает лимфу от части пилороантральвого отдела, прилежащего к малой кривизне и отчасти от тела желудка. Рет-ропилорические лимфатические узлы являются первым этапом метаста-зирования. Второй этап метастазирования — лимфатические узлы в ма­лом сальнике, в дистальной части малой кривизны, в области приврат­ника и двенадцатиперстной кишки и сразу же за привратником. Третий этап — лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенад-цатиперстной связки, удалить их во время операции чрезвычайно труд­но, а чаще всего невозможно. Четвертым этапом метастазирования сле­дует считать лимфатические узлы в воротах печени. Во время радикаль­ной операции можно удалить лимфатические узлы, относящиеся к I и II этапам метастазирования, что и выполняется при дистальной субто­тальной резекции желудка.

Рис. 63. Четыре коллек­тора лимфатических уз­лов, в которых развива­ются метастазы при, раке желудка.

Третий бассейн. Является самым большим и основным руслом лимфооттока. Он наиболее богато снабжен крупными лимфатическими сосудами и узлами.

Четвертый бассейн— резервуар для оттока лимфы от верти­кальной части большой кривизны желудка, прилегающих передней в

задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, расположенные в желудочно-ободочнокишечной связке, являются дтервым этапом метастазирования. Второй этап — лимфатические узлы по ходу коротких желудочных артерий, третий — в воротах селезенки и четвертым этапом метастазирования А. В. Мельников считал поражение селезенки. Однако, как справедливо заметил С. А. Холдин, для высоких опухолей большой кривизны и свода желудка первый 'и второй этапы целесообразно объединить в один — первый. Не сле­дует считать поражение селезенки четвертым этапом метастазпрования, так как при этом происходит поражение паренхимных, а не лпмфа-тпческих узлов.

Необходимо обратить внимание на особенности метастазирования рака проксималыюго отдела желудка с локализацией по большой кри­визне и в своде желудка.

•считать вторым этапом метастазирования. Следующим этапом будут лимфатические узлы, расположенные ортоградно по ходу селезеночной артерии в направлении к чревной. Четвертым этапом следует признать параэзофагеальные и парааортальпые лимфатические узлы.

Изложенная схема лимфооттока не исключает метастазов в самые различные регионарные лимфатические узлы. Поэто­му во время операции хирург обязан обследовать все возмож­ные пути метастазирования и только после этого решать воп­рос об объеме вмешательства. Распределение метастазов при всех локализациях рака желудка указывает па необходимость удаления малой кривизны, так как наибольшее число мета­стазов встречается в лимфатических узлах, расположенных по ходу ее и в толще желудочно-поджелудочной связки. Незави­симо от стадии опухолевого процесса обязательным является удаление желудочпо-поджелудочной связки с расположенны­ми в ней лимфатическими узлами.

Таким образом, онкологическая операция на желудке по поводу рака в отличие от операции по поводу язвы желудка характеризуется не только большим объемом вмешательства на самом органе — желудке, но главным образом широтой уда­ления регионарных лимфатических узлов единым блоком с желудком. При любом виде радикального вмешательства по поводу рака желудка обязательно удаление регпонарных лим­фатических узлов не только ближайшего бассейна, но и основ­ного, третьего бассейна оттока, содержащего наиболее мощ­ные узлы и магистральные лимфатические сосуды.

Отдаленные метастазы при раке желудка возникают лимфо-генно или гематогенно, а также путем имплантации. Метаста­зы в отдаленных лимфатических узлах могут развиваться как по обычному току лимфы, так и в ретроградном направлении. По току лимфы чаще других поражаются забрюшинные (па-рааортальные) и медиастинальные лимфатические узлы. Типичным для рака желудка является поражение лимфатических узлов в левой надключичной области (метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток.

Ретроградный ток лимфы возникает в случае блокады и за­купорки отводящих лимфатических путей метастазами. Клас­сическим примером таких метастазов при раке желудка явля­ются метастазы в яичниках (метастазы Крукенберга). Неко­торые авторы (Ф. И. Пожарийский, 1931) объясняют возникновение этих метастазов имплантационным путем. Другим примером ретроградных метастазов являются метаста­зы в пупок, куда раковые клетки проникают по лимфатиче­ским сосудам круглой связки.

Имплантапионные метастазы возникают или при контакт­ном переносе опухолевых клеток, когда опухоль прорастает желудочную стенку, или при свободном перемещении опухо­левых клеток по брюшной полости. В результате возникают множественные имплантационные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины. Чаще всего эти свободные опухолевые клетки оседают на поверхности большого сальника или опускаются в малый таз, где образуют метастатические узлы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) или прямокишечно-влагалищной (у женщин) складках (метастаз Шницлера).

Метастазирование рака желудка во внутренние органы и ткани идет главным образом по кровеносной системе (система воротной вены). Однако не исключается отдаленное метаста-зирование и лимфогематогенным путем, так как, помимо прямого впадения грудного лимфатического протока в веноз­ное русло, существует тесная связь между венозной системой и главным лимфатическим коллектором в области поясничных позвонков и других местах (В. X. Фраучи). Из паренхиматоз­ных органов наиболее часто метастазами поражается печень (около 30%); далее следуют поджелудочная железа, легкие,, кости, кожа, подкожная клетчатка.