Клиника.

Клиническая картина рака желудка разнооб­разна и зависит от анатомической формы опухоли, ее локали­зации, темпа роста и метастазирования.

Описание симптоматики начальной формы развивающегося рака желудка — весьма трудная задача.

Все же рак желудка в большом числе случаев дает ряд симптомов, улавливаемых врачом при опросе, осмотре и паль­пации живота. При настороженном и внимательном отношении к анамнезу и объективным данным диагноз рака желудка, заподозренный врачом при первичном обращении больного, нередко подтверждается в дальнейшем после дополнительного

обследования.

Ранние симптомы. Рак желудка в ранней стадии от­личается большим разнообразием и пестротой проявлений. Это объясняется тем, что у большинства больных в анамнезе имеется длительно существующее хроническое желудочное заболевание. В зависимости от фона, на котором развивается рак желудка, принято различать три клинических типа забо­левания: 1) рак, развившийся в здоровом желудке, без симп­томов предшествующего заболевания; 2) рак, развившийся на фоне язвенной болезни желудка; 3) рак, развившийся на фоне гастрита и полппоза.

В ранней стадии рак желудка не имеет типичных призна­ков. К выявлению ранних признаков рака желудка А. И. Са­вицкий подходит с особой, оригинальной точки зрения. Он рекомендует противопоставлять «малую» клинику общеиз­вестной клинике рака желудка, характерной для развитой стадии и столь ярко описанной во многих руководствах.

Синдром малых признаков не содержит каких-либо необыч­ных новых симптомов и сам по себе не решает проблему ран­ней диагностики рака желудка. Принципиально новой являет-

ся тактика врача, который должен при обосновании диагноза' ранних форм рака желудка отказаться от поисков симптомов. «большой» клиники этого заболевания. По данным А. И. Са­вицкого, синдром малых признаков при раке желудка выра­жен больше, чем в 80% случаев.

Следует подчеркнуть, что описанный симптомокомплекс может выявиться либо на фоне полного здоровья, либо на фоне' предшествовавшего длительного желудочного заболевания:

(гастрит, полипоз, язвенная болезнь), когда выделить черты, характеризующие начало нового заболевания, значительно труднее, как для больного, так и для врача.

Необходимо отметить, что существует так называемый бес-симптомный рак желудка — рак, который проявляется только.

Поздние симптомы. При локализации рака в антральном отделе желудка характерно нарушение проходимости' привратника. Вначале это проявляется чувством полноты,. иногда отрыжкой, изредка рвотой, съеденной только что пи­щей или желчью. С ростом опухоли эти симптомы усиливают­ся, приобретая характер стойкой задержки эвакуации в ре­зультате сужения выходного отдела желудка. Желудок расширяется, появляется усиленная перистальтика. После зав­трака больной обычно испытывает небольшое чувство тяжести.. После обеда эта тяжесть увеличивается, так как не вся съе­денная пища эвакуируется из желудка. К концу дня появля­ется рвота пищей, съеденной не только в течение дня, но п накануне. Эта рвота имеет постоянный характер, повторяясь ежедневно. Обильная рвота приносит облегчение. Больной резко худеет, организм обезвоживается, кожа становится су­хой, теряет эластичность и после собирания в складку долго' не разглаживается.

Сужение привратника может достичь крайнеи степени, ког­да полностью прекращается поступление пищи в двенадцати­перстную кишку. Рвотные массы приобретают зловонный за­пах, появляется отрыжка тухлым. Желудок растягивается.. При поколачивании пальцами по передней брюшной стенке' выслушивается шум плеска.

Рак кардии длительное время ничем не проявляется. Однако по мере сужения входа в желудок и перехода процесса на пищевод появляются специфические симптомы дисфагии — за­держка пищи при переходе ее из пищевода в желудок. Боль­ные отмечают эту задержку во время еды. Вначале она про­ходит при покашливании или запивании водой, в дальнейшем' приобретает стойкий характер. Сужение может достичь рез­ких степеней, вплоть до непроходимости жидкой пищи. Поми­мо затруднения глотания, появляется чувство давления и бо­лей в грудной полости, зависящее от расширения пищевода над опухолью п застоя в нем пищи. Отмечается усиленное слюнотечение, срыгивание пищей и икота вследствие рефлек­торного сокращения диафрагмы (раздражение ветвей диафрагмального нерва).

Рак тела желудка (передняя и задняя стенки, большая кри­визна) в отличие от рака входного и выходного отделов же­лудка сравнительно долго протекает без местных симптомов и относится к так называемым «немым» формам. Здесь на первое место выступают нарушения общего порядка: слабость, похудание, анемпзацпя, снижение аппетита, депрессия.

Явления стеноза пли дисфагип, а также выраженные боле­вые ощущения появляются при значительном распростране­нии процесса, когда опухоль переходит на антральный или кардпальный отдел п на смежные органы.

Также длительно бессимптомно может протекать рак дна желудка, клинические проявления которого начинаются при переходе на диафрагму и плевру. Больные начинают жало­ваться на боли типа стенокардитических, что в ряде случаев приводит к запоздалому или неправильному диагнозу.

Однократные пли повторные желудочные кровотечения осо­бенно характерны для рака малой кривизны желудка, где про­ходят крупные ветви левой желудочной артерии. Кровавая рвота — нередко один из важных признаков подобных опухо­лей.

Как уже говорилось выше, клиническое проявление болез­ни зависит не только от локализации опухоли, но и от формы ее роста.

Экзофитные опухоли проявляются в основном кровопотерей, утомляемостью, снижением массы тела, аппетита, при этом местные симптомы выражены мало. Экзофитные опухоли также характеризуются лихорадочным состоянием, обуслов­ленным распадом и пнфильтрированием опухолевых узлов, вдающихся в просвет желудка.

Язвенно-инфильтративные формы рака желудка, локализу­ющиеся чаще в выходном отделе и по малой кривизне, наобо­рот, проявляются в первую очередь симптомами местного по­ражения — болями в области желудка, желудочным диском­фортом, рвотой пли дисфагией. .

Боль при раке желудка возникает вскоре после еды н ло­кализуется в подложечной области. Она нередко продолжается длительно, иногда вгсь день, может усиливаться при движе-'дпях. Приблизительно у половины больных боль отсутст­вует.

Боли при начальных формах рака желудка в отличие от язвенной болезни нерезкие, средней интенсивности. При раке желудка боли не имеют закономерности, не стихают после яриема пищи. При этом нет «голодных» и сезонных болей.

•Эти боли напоминают боли при гастрите с секреторной недостаточностью. Однако при гастрите они нестойкие и сравнительно легко поддаются терапевтическому лечению.

Боль ири раке желудка зависит от воспалительных явлений как в самой опухоли, так и в окружающей ее слизистой обо­лочке. Это подтверждают данные изучения операционных пре­паратов. Так, при скиррозных, эндофитно растущих раках,. когда опухоль не изъязвлена и мало воспалена, больные чаще-всего не жалуются на боль и у них отсутствует диском­форт.

При далеко зашедших формах рака желудка боли могут иметь интенсивный характер. Наиболее резкие, опоясывающие-боли отмечаются при прорастании опухоли в поджелудочную железу. Боли, протекающие по типу болен, обусловленных частичной кишечной непроходимостью, зависят от прорастания брыжейки поперечной ободочной кишки или обширного мета-стазирования в брыжейку тонкой кишки.

Потеря аппетита. Жалобам на беспричинное снижение или потерю аппетита следует придавать первенствующее зна­чение. Состоянию аппетита в диагностике рака желудка В. П. Образцов придавал большое значение,

Потеря аппетита в сочетании с беспричинной слабостью и похуданием являются симптомами, которые должны насторо­жить врача.

Нарушение аппетита при раке желудка наиболее часто на­блюдается при экзофитных опухолях, которые рано инфици­руются в связи с изъязвлением или распадом. Выраженная ахлоргидрия создает благоприятные условия для развития обильной бактериальной флоры.

При эндофитном раке желудка потери аппетита может не-быть, или же она выражена значительно слабее. Это отчасти можно объяснить зиянием привратника, обеспечивающим бы­струю эвакуацию пищевых масс. То же можно сказать и про-блюдцеобразную или смешанную форму рака желудка, при которой изъязвление нерезко выражено или нет полной ахлоргидрии.

Похудание при раке желудка обычно наблюдается при стенозирующих опухолях кардии или привратника.

Нередко похудание является первым признаком заболевания при ненарушенной функции желудка. При раке желудка по­худание проявляется особенно резко у больных, длительно страдавших хроническим гастритом с секреторной недостаточ­ностью, которому сопутствуют ухудшение переваривания,, ускоренное опорожнение желудка, ослабление бактерицидных свойств желудочного сока. Эти нарушения способствуют вов­лечению в процесс других огранов пищеварения и в первую очередь кишечника и печени. Развитие на этом фоне рака желудка усугубляет указанные нарушения и ведет к быстро­му похуданию, нередко до 15 кг за 3—5 мес.

При раке желудка, развившемся без улавливаемого клини­чески гастритического фона, похудание прогрессирует медлен­но и не представляется столь значительным. Похудание при раке желудка, особенно начальном, не следует всецело при­писывать основному процессу. Ведь обычно больные прп по­явлении ощущений со стороны желудка и особенно при сни­жении аппетита ограничивают себя в еде задолго до обращения к врачу, придумывая собственную, нередко малокалорийную диету. Наступающий при этом пищевой дефицит, так же как и недостаточное питание при потере аппетита на почве канце-рофобии, не улучшает состояния и, в частности, не стабилизи­рует массу тела больного.