МЕСТНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Эти критерии достаточно хорошо изучены и с давних нор служили основными вехами в ре­шении вопросов лечения.

Локализация опухоли в органе и обусловленные этим анато-мо-физиологические наруше­ния являются основой появления клинических, рентгенологических и эндоскопических сим­птомов заболевания, которые служат главным поводом для постановки диагноза, выявления осложнений и выработки предварительного плана лечения.

Наличие опухоли и обусловленное ею последующее хирургическое лечение вносят в орга­низм целый ряд анатомо-физиоло-гических изменений, связанных со специфическими функ­циями органа. Например, рак легкого и операция по этому поводу вносят перестройку в функции внешнего дыхания и сердечнососудистой системы.

Анатомический тип роста опухоли. Накопилось достаточно наблюдений, показывающих, что судьба больных зависит от типа роста опухоли. Опухоль с определяемыми границами рос­та более благоприятна; инфильтративная опухоль с трудно определяемыми границами менее благоприятна. В отношении рака желудка это наглядно доказал М. Ш. Ахметов (1972).

При экзофитно растущих опухолях, имеющих четкие границы, допустимо расширение пока­заний к операции вплоть до применения комбинированных резекций. В случаях сомнительной операбельности при больших энзофитно растущих опухолях необходимо решаться на опера­цию, а при инфильтративном росте расширение показаний к оперативному лечению не оправ­дано. При сомнительной операбельности пнфильтратпвных опухолеи, установленной при де­тальном обследовании, разумнее отказываться от оперативного лечения в пользу терапевти­ческого.

О том, как влияет на прогноз хирургического лечения анатомический тип роста опухоли, могут служить наблюдения, полученные сотрудником ОНЦ АМН СССР Г. Н. Меликидзе (1976). Он изучил результаты вскрытий больных, погибших от послеоперационных осложне­ний, и выявил разные возможности для радикальной операции в зависимости от анатомиче­ского типа роста опухоли (табл. 5).

Таблица 5

Анатомический тип роста опухоли и радикальность операции при раке проксимального отде­ла желудка

23

Перефразируя известное выражение Witzel, развиваемое в свое время 11. II. Петровым и К. Л. Березовым по отношению к опухолям с разным анатомическим типом роста, можно ска­зать: при небольших экзофитных опухолях нужна большая операция, а при больших экзофитных опухолях — еще большая операция. При небольших эндофитных опухолях нужна самая большая операция, а при больших инфильтративных опухолях следует отказаться от нее.

Инфильтративный тип роста опухоли чаще заставляет склоняться к терапевтическому лече­нию и расширять поля воздействия лучепой терапии.

Гистологическое строение опухоли и степень ее анаплазии имеют немаловажное значение для выбора метода лечения. Гистологический диагноз, часто единственный, даст возможность решить, какому лечению подлежит опухоль — хирургическому или терапевтическому. Чем выше дифференцировка клеточных элементов опухоли, тем больше основания рассчитывать на успех хирургического лечения и тем более допустимо» расширение показаний к хирурги­ческому лечению при сомнительной операбельности.

Гистологическое строение опухоли определяет в основном отношение врача к выбору мето­да лечения и поэтому является важнейшим критерием местных особенностей заболевания. Имея заключение о гистологическом строении опухоли, врач определяет, подлежит ли боль­ной терапевтическому или хирургическому лечению. Например, при опухоли средостения гистологическое заключение (лимфогранулематоз или невринома) определяет принципиально разное отношение врача.

Самым неблагоприятным оказывается сочетание инфильтративного рака с высокой степенью анаплазии. В таких случаях прогноз наиболее неблагоприятный, и часто приходится отка­зываться от применения методов местного воздействия (хирургических и лучевых) в пользу лекарственных. Например, при инфильтративном и недифференцированном раке желудка с регионарными метастазами и прорастании в левую долю печени в большинстве случаев от операции приходится воздерживаться, так как она малоперспективна. При таком же распро­страненном раке желудка, но экзофитном и высокодифференцированном следует идти на комбинированную операцию.

Стадия заболевания. Диагноз обязательно должен включать стадию заболевания. Она оп­ределяет вид лечения и дает ориентировочный прогноз. Стадия устанавливается на основании клинических признаков — величины опухоли, степени поражения органа, перехода на сосед­ние органы, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов, их локализации,

24 величины, числа. Определение стадии опухолевого процесса имеет большое значение для учета онкологических больных и контроля за своевременной диагностикой злокачественных опухолей. Установление стадии опухоли в различных органах имеет свою специфику и под­робно описана в специальных .главах, но общим для всех опухолей является деление их тече­ния на четыре стадии.

Для I стадии характерно ограничение процесса поверхностными тканями органа, малые размеры первичного очага и отсутствие метастазов.

Такое деление злокачественных опухолей по стадиям принято в нашей стране. Во многих странах существуют свои классификации опухолей по стадиям, значительно отличающиеся друг от друга. Это затрудняет оценку результатов лечения, исключает сравнимость результа­тов, полученных специалистами разных стран. Поэтому Всемирный противораковый союз предложил международную классификацию опухолей по стадиям, которая уже находит при­менение в СССР

Международная классификация опухолей наиболее широко применяется при раке молоч­ной железы и гортани. В основу классификации положена оценка трех элементов: первичной опухоли (Т), лимфатических узлов (N) и метастазов (М). Каждый из элементов системы TNM имеет несколько градаций, характеризующих степень распространения злокачественной опу­холи. Например, для рака молочной железы по отечественной классификации I стадия будет соответствовать стадии международной классификации T1NOMO. Эта система дает больше возможностей предусмотреть все многообразие течения злокачественной опухоли, так как может более подробно характеризовать и первичную опухоль, и регионарные лимфатические узлы, и отдаленные метастазы .

От клинических стадий заболевания следует отличать клинические группы, которые введе­ны для удобства учета онкологических больных и обеспечения диспансерного наблюдения.

Существуют основные четыре клинические группы. К I группе относятся все больные с не­ясной клинической картиной, но с подозрением на злокачественную опухоль (1 а) и больные с предопухолевыми заболеваниями (16).

При современных возможностях хирургии, лучевой терапии и лекарственных методов лече­ния нередко можно с успехом помочь больному и добиться многолетней ремиссии даже при IV стадии заболевания, и отнесение больного с IV стадией заболевания к IV клинической группе может быть ошибочным. Примером могут служить рак молочной железы, злокачест­венные опухоли яичников, хорионэпителиома матки — заболевания, при которых пятилетние благоприятные результаты лечения не являются большой редкостью даже при IV стадии рас­пространения процесса.

25

Успех лечения в значительной степени зависит от своевременности первичной диагностики опухоли на первых этапах обращения больного к врачу. Однако, как показывает опыт, пер­вичное обращение больного по поводу злокачественной опухоли часто запаздывает из-за не­яркой симптоматики заболевания в ранних стадиях. При ряде онкологических заболеваний практически нет выявить опухоль в 1 и даже во 2 стадии.