ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лучевые методы лечения злокачественных опухолей применяются почти 90 лет. Уже вскоре после открытия рентгеновского излучения стало известно, что оно тормозит процессы клеточно­го деления.

Можно назвать много злокачественных новообразований, которые в ранних стадиях излечиваются с помощью лучевой терапии, например раки кожи, губы, языка, гортани, пищевода» шейки матки и т. д. В более поздних стадиях число стойких излечений тех же новообразований оказывается меньшим. Успехи химиотерапии дают основание расширить показания к комплексному применению лучевых методов лечения при многих локализациях рака (легкие, желудок и др.).

Методы лучевой терапии весьма многообразны как по видам используемых излучений, так и по способам подведения ионизирующей энергии к патологическому очагу.

Интенсивность рентгеновского и гамма-излучений, а также нейтронов постепенно уменьшается при прохождении сквозь человеческое тело и при этом падает с глубиной тем сильнее, чем меньше их энергия.

Последним наряду с изложенным выше эффектом ионизации присуща способность вступать во взаимодействие с ядрами атомов в облучаемой ткани, что сопровождается возбуждением и распадом ядер. Осколки ядер в свою очередь отдают свою энергию, повышая тем самым локальную концентрацию энергии. Для плотноионизирующих излучений содержание кислорода в обл­чаемых тканях имеет сравнительно меньшее значение. Кроме того, им присуща способность подавлять репаративные про­цессы.

Указанные особенности ионизирующих излучений являются определяющими для выбора вида излучения при облучении поверхностных или глубинных очагов, радиочувствительных или радиорезистептных опухолей.

Важно помнить, что исход лучевого воздействия па ткани, органы, а следовательно, и на опухоль, зависит не только от степени первичного поражения, но и от темпов последующей р е п а р а ц и и. Скорость постлучевой репарации непосредственно связана с присущей данной ткани степенью физиологической регенерации и пропорциональна ей. Сложность проблемы селективного управления тканевой ра­диочувствительностью состоит в том, что основные биологические параметры, ее определяющие, сходны для опухолевых и нормальных клеток, и ситуация в ряде случаев складывается не в пользу лучевой терапии. Поэтому не может существовать каких-либо «рецептов» лучевого лечения новообразований или «универсального» подхода к оптимизации лучевой терапии, равно как нет «универсальной» опухоли.

Лучевая терапия опухолей человека сопровождается различ­ными клиническими эффектами. Наряду с разрушающим действием она оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее, рассасывающее и обезболивающее действие. Степень проявления каждого из них или их сочетаний зависит от поглощенной дозы, ритма облучения, объекта и объема воздействия, характера и стадии заболевания и, наконец, реактивности облученных тканей и целостного организма. Разумеется, при лечении злокачественных опухолей ведущая задача состоит в разрушении патологических тканей. Ее радикальное решение ока­зывается возможным, если опухолевый процесс ограничен преимущественно местными проявлениями.

Естественно, что при лучевой терапии наряду с патологическим очагом здоровые ткани неизбежно в той или иной степени подвергаются облучению. Поэтому деструкция злокачественной опухоли часто сопровождается нежелательными побочными реакциями. Эти осложнения при прочих равных условиях обыч­но выражены тем ярче, чем больше масса тканей, попадающих под облучение, и чем больше поглощенная в них доза излуче­ния. Указанное обстоятельство обосновывает сформулированные выше основные физико-технические принципы лучевой терапии: максимально возможное концентрирование поглощенной энергии излучения в патологическом очаге при возможно меньшем травмировании излучением соседних здоровых тканей.

Однако, очевидно, васкуляризация нормальных тканей лучше репарируется и разрушающаяся опухоль постепенно замещается врастающей соединительной тканью. Появляются в значительном количестве фагоциты, уничтожающие поврежден­ные клетки. При излечении процесс заканчивается развитием на месте опухоли грануляционной ткани с последующим рубцеванием, а при опухолях определенных локализаций и эпите-лизаций.

Следует подчеркнуть, что процессы местного излечения по­сле лучевого деструктивного воздействия связаны со способностью окружающих опухоль тканей к восстановлению. Искусство лучевого лечения заключается в правильном выборе объема тканей для облучения и в умелом комбинировании доз излучения, методов их подведения, ритма облучения и других факторов, обеспечивающих гармоничное развитие процессов разрушения опухоли и замещения ее регенерирующей нормальной тканью. Пока это достигается преимущественно на основе клинического опыта, который в свою очередь может и должен быть использован с целью установления определенных закономерностей,

Используются чаще всего четыре основных варианта облу­чения: а) одномоментное; б) дробное, или фракционированное, в) непрерывное; г) дробно-протяженное.

Одномоментное облучение применяется редко. В этих случаях необходимая доза подводится к опухоли в один сеанс.

Дробное облучение используется наиболее часто. При этом опухоль в течение определенного времени облучается из­лучением средней интенсивности отдельными сеансами обычно 5 дней в неделю. Предполагается, что в промежутках между сеансами здоровые ткани быстрее восстанавливаются от луче­вой травмы, чем опухолевые, в которых регенеративные про­цессы протекают медленнее. Разновидностью дробного облуче­ния является использование средних и крупных доз с удлине­нием интервалов между сеансами.

Применяются и так называемые расщепленные курсы лечения, при которых в середине обычного курса дробного облучения назначается длительный перерыв на 1—3 нед в расчете на облегчение репарации здоровых тканей.

Непрерывное облучение характеризуется длительным (в течение многих часов и даже дней) контактом излучателя с опухолевыми тканями, подвергающимися облучению при небольшой интенсивности, не приводящему к прекращению клеточного деления. Предполагается, что все клетки перманентно попадают под лучевое воздействие в наиболее радиочувствительной cтадии — в состоянии митоза.

Дробно-протяженное облучение представляет собой сочетание дробного и непрерывного облучения. Здесь имеет место дробление суммарной дозы на еженедельные разовые, подводимые при малой интенсивности. Как вариант дробно-протяженного облучения можно рассматривать чередование облучения большими дозами с последующим длительным непрерывным облучением небольшой интенсивности.

Изменения, происходящие в зоне опухоли в процессе облучения, можно свести к следующим: устранение сопутствующих воспалительных явлений в самой опухоли и вокруг нее, умень­шение размеров опухоли и лимфатических узлов в первую очередь в результате частичной гибели наиболее чувствительных клеток и понижения жизнеспособности более резистентных; развитие соединительной ткани и инкапсуляция оставшихся гнезд раковых клеток; понижение васкуляризации всей стромы опухоли вследствие облитерации мелких сосудов как результат эндартериита, эндофлебпта и гиалинизации стенок артериол.

Общие реакции организма п iid.iv'iiiiin' ироя^ляготся разно­образными клиническими chmiito.m.imii. н1)|:!Ы1;асмыми наруше­нном функций нервной, андокриппип. сердечно-сосудистой си­стем, обмена иеществ н изменением морфологического состава кропи. Это сказывается парунтоипсм i .',1. обнеси слабостью, го-ло1!01;ру;кением, потерей aniieiirii!. •','• •;'i]ii)'i'oii. риотон, поносом, одыткоГг, тахнкардиеи, аритмнгн. riii,;;i\i]i ii области сердца, понижением артериального дакюпия i т. д. i3 периферической кропи г.ыявляют лейкопению, [[[ич^мупсстисино лимфопепито и тромбоцитопеиню.

Иногда лучевые реак1цти сами ни сгбс т;;ебуют специальных лечебных мероприятии.

С внедрением ii практику излучении высоких энергий доми­нировавшие раньше сопутствующие ибщно и кожные реакции постепенно отходят па задний план. 1! настоящее время при­влекают внимание повреждения, (•i;;i.;ie с концентрацией больших доз излучения ii здоровых тканях, прилегающих к патологическому очагу. Разинтне i;|i\ ннонольного облучения неминуемо сопровождается утяжелением общих реакций. Вы­раженность последних зависит от inrici ральпой дозы в облучае­мом объеме и анатомических особен постен последнего ввиду неизбежного облучения радночувстг.ительных органов (кишеч­ник, костный мозг), а также большого числа периферических нервных рецепторов.

При планировании лучевой терннин необходимо учитывать с самого начала характер, форму и |).1:!меры опухоли, локали­зацию и стадию патологического процгсса. состояние окружаю­щих тканей и общее состояние. Соотпгтствеиио этому подбира­ются вид энергии, вариант облучения, поглощенные дозы в оча­ге и в других тканях за процедуру, сеанс, весь курс лечения, i размер, количество и расположение iio/iei'i или зон облучения, условия формирования и наведения пучка излучения на «ми­шень» и др.

Показания к лучевой терапии широки. Она применяется са­мостоятельно или в различных сочетаниях с другими методами лечения у 60—70% онкологических больных. Самостоятельно, т. е. одна лучевая терапия используется при высокорадиочув-ствительных и бурно прогрессирующих опухолях (лимфорети-кулярные новообразования), а также при определенных лока­лизациях и формах опухолей (опухоли носоглотки, носоглоточ­ного кольца и др.). Следует иметь в виду, что при некоторых видах опухолей лучевое и хирургическое лечение может быть одинаково эффективным. Однако лучевому отдают предпочтение, поскольку оно менее травматично, дает лучшие космети­ческие результаты, а также сохраняет орган и его функцию (при раке кожи, губы, гортани, ранней стадии рака шейки ма­ки и др.).

Высоко оценивая эффективность лучевой терапии в онкологической клинике, не следует все же во всех случаях отождествлять видимое исчезновение опухоли с излечением от злокачественного заболевания. Некоторые новообразования, напри­мер лимфосаркомы, резко уменьшаются и даже быстро исчезают после сравнительно небольших поглощенных доз излучения. Однако почти всегда, спустя некоторое время, рост злокачественного новообразования возобновляется. Нужно также иметь в виду местный характер воздействия лучевой терапии. Именно это обстоятельство заставляет облучать не только первичный опухолевый очаг, но и близлежащие пути метастазирования. Поэтому в каждом случае методика и техника лучевой терапии отличаются индивидуальными особенностями.

У многих больных лучевая терапия должна дополняться рядом сопутствующих терапевтических мероприятий (гемотранс-фузия, витаминотерапия, медикаментозное, гормональное лече­ние и т. д.).

Лучевая терапия должна применяться только при наличии строго обоснованных показаний и только при точно доказанном злокачественном заболевании.

Лучевую терапию рентгеновскими и гамма-излучениями обычно не применяют, особенно в самостоятельном виде, при радиорезистентных опухолях, которым присуща сравнительно с окружающими здоровыми тканями меньшая чувствительность к излучению. .

С большим успехом лучевая терапия применяется при круг-локлеточных саркомах, особенно лимфосаркомах, отличающихся высокой радиочувствительностью. Чувствительны также семиномы, некоторые тимомы, многие опухоли носоглотки, ре­тикулярные опухоли, костные опухоли Юинга и др.

Весьма радиочувствительны также различные лейкозы. К сожалению, при их лучевом лечении трудно избежать поражения здоровых кроветворных элементов. Это препятствие пытаются преодолеть развитием метода экстракорпорального облучения крови. Высокая чувствительность свойственна быстрорастущим опухолям с низкой дифференпировкой структур, возникаю­щим из лимфоидной, гемопоэтической и герминативной гкани.

Лучевая терапия показана также при плоскоклеточном и базальноклеточном раке кожи, злокачественных опухолях слизистой оболочки губ, полости рта, миндалин, языка, глотки,. гортани, пищевода, шейки матки, прямой кишки, при лимфо-эпителиальных и ретикулоэндотелиальных опухолях

Предоперационное облучение имеет цель уменьшить объем опухоли, зачастую даже сделать ее операбельной. Наряду с атнм предоперационное облучение является и лучевой профилактикой рецидивов и метастазов, поскольку наступающая облитерация кровеносных и лимфатических сосудов уменьшает риск внутрисосу диетой диссеми нации злокачественных элемен­тов во время манипуляций на опухоли при ее удалении. Те раковые клетки, которые все же попадают в сосуды или им-плантируются в операционной pane, оказываются менее жизнеспособными в результате предоперационного облучения. Лучевой профилактикой является и послеоперационное облучение, которое основывается на мнении о более легкой подверженности лучевой травме единичных раковых клеток по сравнению с большими опухолевыми массами.

Комплексное применение лучевой терапии и химиотерапев-тических средств находится в фазе активного изучения. Оно и значительной степени основывается па биологических законо­мерностях опухолевого роста. Именно в этом направлении делаются попытки получения преимущественного сенсибили­зирующего противоопухолевого эффекта или потенцированного действия лучевых и химических агентов, используя их цито-статическое, аптиметаболнческое и цитотоксическое действие.