ЛЕЧЕНИЕ

Запомните

Оптимальным методом лечения первичных злокачественных опу­холей костей является сочетание сохранной операции с неоадъювантной химиотерапией и лучевым ле­чением.

Разберитесь

В какое учреждение следует на­править на лечение больного кост­ной саркомой

а) онкологический диспансер,

б) клинику травматологии?

Принципы лечения злокачественных новообразований костей в последние годы претерпели серьезные изменения.

Несмотря на уменьшение объема выполняемых оперативных вмешательств, отдаленные результаты лечения удалось значи­тельно улучшить.

Лучевая терапия. Выбор метода радикального лечения боль­ных зависит от чувствительности опухолей к ионизирующему излучению. По этому признаку злокачественные новообразования костей делятся на 2 группы. Большинство из них (остеогенная саркома, хондросаркома, фибросаркома и др.) обладают низкой чувствительностью. Лучевая терапия в качестве самостоятель­ного метода лечения при этих опухолях не применяется. Ее ис­пользуют с паллиативной целью в тех случаях, когда у больных невозможно радикальное хирургическое вмешательство. Кроме этого, лучевую терапию применяют в сочетании с операцией и химиотерапией в некоторых схемах комплексного лечения больных.

Высокой чувствительностью к ионизирующему излучению об­ладают саркома Юинга и ретикулосаркома. При лечении боль­ных этими новообразованиями лучевая терапия играла и до на­стоящего времени играет ведущую роль.

Хирургическое лечение. Операция остается главным состав­ным элементом любого комплекса лечебных мероприятий при радиорезистентных опухолях. При новообразованиях конечностей до недавнего времени методом выбора являлась ампутация или экзартикуляция. Резекцию кости признавали недопустимой. Обя­зательным считалось удаление всей пораженной кости.

В настоящее время хирурги предпочитают сохранные опера­тивные вмешательства, ограничивая их объем резекцией по­раженного участка. Такой подход оказался возможным благо­даря разработке эффективных методов адъювантной химиотера­пии, использованию гомо- и аутотрансплантации костей и точ­ному определению границ поражения с помощью компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса.

Химиотерапия. Многочисленные попытки лекарственного лече­ния злокачественных новообразований костей долго не прино­сили успеха. Эффект был впервые получен при применении после операции высоких доз метотрексата одновременно с его антидотом — лейковорином.

В дальнейшем была установлена эффективность адриамицина, цисплатина и ряда других противоопухолевых препа­ратов.

Было доказано, что химиотерапия способна подавлять рост микрометастазов, в том числе в легкие. Использова­ние ее в дополнение к хирургическому вмешательству или лучевой терапии позволило значительно улучшить непосред­ственные и отдаленные результаты лечения больных. Более эффективна полихимиотерапия. В состав большинства схем вхо­дят адриамицин и метотрексат. Цисплатин включают в схемы второй очереди, которые применяют при появлении метастазов.

Современные схемы лечения злокачественных опухолей ко­стей чаще всего предусматривают включение так называемой неоадъювантной химиотерапии. Лечение при радиорезистентных опухолях строится в такой последовательности: вначале про­водят курс химиотерапии, иногда дополняя его облучением по­раженной кости, затем выполняют сохранную операцию, а через 2 нед после нее приступают к повторным курсам адъювантной химиотерапии, которые проводят на протяжении 1 — 2 лет.

При радиочувствительных опухолях часто применяют химиолучевое лечение, однако многие онкологи предпочитают сочетать его с резекцией пораженной кости, поскольку таким путем удает­ся улучшить отдаленные результаты.

Лечение метастазов в кости осуществляют с учетом гисто­генеза первичной опухоли. Обычно применяют химиотерапию или лучевое лечение.

В последнее время появилась тенденция к хирурги­ческому лечению метастазов в позвоночник (спондилодез, ламинэктомия и т. д.), а также к оперативному лечению патологических переломов на почве первичных и метастати­ческих поражений костей (резекция кости, остеосинтез и др.). Активная хирургическая тактика позволяет создать больно­му более сносные условия существования, чем консервативные меры.

Результаты лечения. При чисто хирургическом лечении кост­ных сарком отдаленные результаты были неудовлетворительны­ми. 5-летнее выздоровление наблюдалось у 5—20 % больных остеогенными саркомами и у 20—30 % больных другими радио­резистентными злокачественными новообразованиями костей. Комплексное лечение, включающее неоадъювантную химиотера­пию, позволило достичь 5-летнего выздоровления у 45—60 % больных, в том числе при остеогенных саркомах. Среди больных, у которых предоперационная химиотерапия приводит к морфо­логически регистрируемому выраженному эффекту, 5-летнего из­лечения удается достичь в 75 % случаев.

Столь же показательны успехи в лечении саркомы Юинга. При использовании лучевой терапии случаи длительного выздо­ровления редки и составляют всего 5—20 %, после химиолучевого лечения процент 5-летних выздоровлений повышается до 35—40, а при сочетании этих методов с хирургическим вме­шательством — до 65—70.