КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина психических расстройств не зависит от но­зологической формы онкологического заболевания, а связана с целым комплексом эндогенных, психогенных и соматогенных факторов, удельный вес которых при этих процессах различен.

Клиническая картина психических нарушений у детей, страдающих онкологическими заболеваниями, достаточно разнообразна как по проявлению ведущего синдрома, так и по степени тяжести. Под степе­нью тяжести в психиатрии прежде всего понимается уровень наруше­ний непсихотических и психотических *.

К непсихотигеским синдромам относится встречающийся наи­более часто астенигеский синдром. Этот синдром относится к одной из наименее специфических форм нервно-психического реагирования на самые разнообразные, в том числе соматогенные, вредности. Почти каждое соматическое заболевание сопровождается, дебютирует или заканчивается симптомокомплексом раздражительной слабости, рас­стройством сна и вегетативных нарушений [Бамдас Б. С, 1967]. У де­тей, страдающих онкологическими заболеваниями, как правило, в пе­риод манифестации болезни резко выражены проявления физической астении: даже после незначительных нагрузок они чувствуют выра­женную усталость, которая сохраняется длительное время. В более благоприятные периоды болезни на первый план выступают проявле­ния психической астении: быстрое утомление возникает после непро­должительного чтения, игр, общения с окружающими. На фоне пси­хической и физической астении отмечаются выраженные нарушения концентрации внимания, запоминания, плаксивость и раздражитель­ная слабость. Нарушения сна в структуре синдрома выражаются в виде

* Психоз — выраженная форма психических расстройств, при которых психиче­ская деятельность больного отличается резким несоответствием окружающей дей­ствительности, отражение реального мира грубо искажено.

186 ЧАСТЬ I.

трудного засыпания вечером. Вегетативные нарушения чаще прояв­ляются в стойком общем или дистальном гипергидрозе. Жалобы на головные боли встречаются реже. Из особенностей поведения боль­ных с астеническим синдромом обращает на себя внимание медлитель­ность. Большинство детей активно участвуют в лечении, стойко пере­носят все процедуры.

Под дистимиъеским синдромом понимается не имеющее явных при­чин угнетенное настроение с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений [Москаленко В. Д., 1985]. У детей с дистимией отмечается неглубокое снижение настроения, сочетающееся с раздра­жительностью, сварливостью и оттенком недовольства окружающи­ми. Некоторые дети сопротивляются осмотрам и медицинским про­цедурам, в то же время интересуясь ходом лечения, иногда высказывая опасения за свое здоровье. У больных складываются сложные отноше­ния с родителями. В клинике они с нетерпением ждут прихода родите­лей, но постоянно высказывают им свое недовольство за опоздания или невыполнение мелких просьб. Без всяких объяснений, в ультима­тивной форме требуют от родителей выполнения всех их желаний или просто бранят их.

Синдром тревоги. Тревога определяется как отрицательная эмоция, направленная в будущее и вызывающая ощущение неопределенной угрозы [Нуллер Ю. Л., Михаленко Н. Н., 1988]. Тревога у больных про­является внутренним напряжением и настороженностью, направлен­ной вовне. Следует заметить, что при воздействии отрицательных или положительных внешних факторов тревога соответственно усилива­ется или уменьшается, но никогда не исчезает совсем. Синдром трево­ги может проявляться в двух вариантах:

1. Тревога сочетается с медлительностью (заторможен­ ностью). Мимика больных живая, но всегда носит оттенок на­ стороженности. Они с опаской встречают незнакомых, особен­ но взрослых людей, осторожно вступают в контакт.

2. Тревога сочетается с беспокойством (ажитацией). Эти дети отличаются живой богатой мимикой, они охотно вступа­ ют в контакт, в их речи часто звучат заискивающие интонации. Больные прислушиваются к разговорам взрослых, беспокоятся при любом изменении обстановки. Они не могут долго оставать­ ся на одном месте, заниматься одним и тем же делом. Больные с трудом засыпают, сон их поверхностный в первой половине ночи, часто пробуждаются от кошмарных сновидений.

Депрессивный синдром характеризуется пониженным настроением, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением витальных побуждений, пессимистическими оценками себя и своего положения окружающей действительности, соматоневрологическими

ГЛАВА 5. Психологические и психиатрические аспекты 187

расстройствами [Блейхер В. М., Крук И. В., 1996]. Учитывая клини­ческую картину и степень тяжести, выделяют непсихотическую, в том числе невротическую, и психотическую депрессии. Это разделение носит порой условный характер, особенно в детском возрасте. У детей с онкологическими заболеваниями чаще всего можно выделить два варианта непсихотической депрессии: депрессивно-дистимический и тревожно-депрессивный.

Депрессивно-дистимигеский синдром характеризуется прежде все­го наличием сниженного настроения, сочетающегося с раздражитель­ностью, а порой и злобностью. Грустное выражение лица у больных периодически сменяется недовольством и подозрительностью. В кон­такт больные вступают избирательно. Интересы чаще ограничены бо­лезнью, вытесняя привычную игровую деятельность. Выраженной двигательной и психической заторможенности не отмечается. Буду­щее представляется неопределенным и безрадостным, отмечается от­сутствие стремления общения со сверстниками. С близкими эти дети ведут себя деспотично, требуют от них повышенного внимания.

При тревожно-депрессивном синдроме сниженное настроение соче­тается с тревожной боязливостью, настороженным ожиданием. Груст­ное выражение лица оживляется при воздействии приятных событий. Коммуникативная функция серьезно не нарушена. Дети играют и за­нимаются обычными делами без особого интереса. Наряду с тревогой и депрессией у этих больных отмечаются страхи за свое здоровье, ро­дителей, школьную успеваемость. В возникновении болезни они час­то винят себя, будучи уверенными, что заболели от «длительных про­гулок», «пренебрежения физкультурой и спортом» и т. п. В ситуациях, связанных с болезнью и лечением, усиливается тревога и беспокой­ство, углубляется депрессивный аффект. У большинства отмечается нарушение сна в виде раннего пробуждения и неприятных снови­дений.

Патохарактерологическим формированием личности называется психогенное патологическое формирование, связанное с хронической психотравмирующей ситуацией в микросреде, неправильным воспи­танием. При онкологических заболеваниях чаще всего встречается патологическое формирование дефицитарного типа [Ковалев В. В., 1995]. В числе общих клинических особенностей детей с дефицитар-ным типом патологического формирования личности следует назвать ту или иную степень сознания своей неполноценности, которая стано­вится отчетливой с 10-11 лет, преобладание пониженного настроения, наблюдается тенденция к самоограничению социальных контактов с уходом в мир внутренних переживаний. Наиболее частым является тормозимый вариант. Для него характерна отгороженность от сверст­ников, выраженное стремление к ограничению контактов с ними в свя­зи с боязнью привлечения внимания к своей болезни, повышенная ранимость, обидчивость, склонность к фантазированию. В фантазиях

'188 ЧАСТЬ I. Общие вопросы детской онкологии

дети представляют себя сильными, здоровыми, видят себя в роли вои­нов, космонавтов и т.

Психоорганигеский синдром. В основе этого синдрома лежат рас­стройства интеллектуально-мнестической сферы: снижение памяти, нарушение концентрации внимания, затруднение интеллектуальной переработки информации, низкий уровень выполнения заданий, а так­же эмоциональные нарушения в виде снижения дифференцированно-сти (огрубления) эмоций или их лабильности. У онкологических боль­ных наблюдается апатическая и эйфорическая формы этого синдрома.

При апатической форме отмечаются вялость, безыни­циативность, монотонность эмоционального фона. Игровая деятель­ность бедная, невыразительная, носит стереотипный характер. Боль­ные медленно, без интереса выполняют задания, постоянно требуя стимуляции. Дети пассивно подчиняются лечению, в бытовых вопро­сах демонстрируют полную беспомощность.

У детей сэйфорической формой интеллектуально-мнестические нарушения сочетаются с дурашливостью, эйфорией, ко­торая иногда сменяется раздражительностью и агрессией.

Психотигеские состояния при онкологических заболеваниях у детей следует расценивать как экзогенные (симптоматические, экзо-генно-органические) психозы. Экзогенные психозы обусловлены воз­действием различных вредных факторов, внешних по отношению к головному мозгу или организму в целом. Термин «симптоматические психозы» целесообразно употреблять для обозначения преходящих психотических расстройств, протекающих без отчетливого органиче­ского поражения мозга. В случаях же психотических расстройств, воз­никающих при непосредственном воздействии на мозг (последствия

ГЛАВА 5. Психологические и психиатрические аспекты 189

лучевой и химиотерапии, интоксикации, метастазирования), следует расценивать их как экзогенно-органические психозы. Разделение на симптоматические и экзогенно-органические психозы достаточно ус­ловно [Ковалев В. В., 1995].

Синдром психотиъеской тревоги. В основе этого синдрома лежит интенсивная тревога с ожиданием серьезной угрозы, исходящей от окружающих. В результате интенсивной тревоги наблюдается выра­женное расстройство концентрации внимания, постоянное чувство ра­стерянности, которое с усилением чувства тревоги переходит в затруд­нение осмысления происходящего. Контакты у этих детей не стойкие, поверхностные, игровая деятельность не продуктивна.

При тревожно-ажитированном варианте тревога сочетается с выраженным двигательным беспокойством (боль­ные хаотично двигаются, а иногда мечутся в постели или палате), об­щаются только с матерью, постоянно стремятся к ней на руки, цепля­ются за нее (как правило, это дети 2—5 лет). На лицах этих больных постоянно отражается страх, а порой и ужас. Общий рисунок поведе­ния носит характер панического.

Тревожно-астенический вариант сочетается с постоянной раздражительностью, плаксивостью, эмоциональной ла­бильностью. На лицах этих детей отражаются, сменяя друг друга, ис­пуг, настороженность, гримаса плача или недовольства. Они постоян­но что-то просят или спрашивают, раздражаясь по незначительному поводу или вовсе без него.

Психотигеская депрессия. Этот синдром характеризуется стойким депрессивным настроением, не изменяющимся под воздействием внеш­них факторов. Данное психотическое состояние нарушает адаптацию, приводит к существенной дезинтеграции всей психической деятель­ности. У онкологических больных чаше наблюдаются два варианта психотической депрессии: тоскливая депрессия и анэргическая деп­рессия.

Тоскливая депрессия характеризуется выраженным снижением настроения с оттенком тоски. Весь облик больных носит отпечаток угнетенности, на лице страдальческое выражение, речь ти­хая. Больные в контакт первые не вступают, не смотрят в лицо собе­седнику. Отмечается психическая заторможенность, больные ни чем не интересуются, в основном проводят время в постели. Для них ха­рактерны чувство вины и пониженная самооценка.

В основе энергической депрессии лежит депрессив­ное состояние, отличающееся монотонным аффектом. Мимика боль­ных бедна, не выразительна. В контакт вступают формально, говорят тихим голосом. Для таких больных характерна вялость, отсутствие присущей детям живости и любознательности, отсутствие интереса к играм и занятиям. Без явлений астении пациенты часто жалуются на память, невозможность сосредоточиться. Для них характерно пассив­ное смирение перед сложившейся жизненной ситуацией.

■ 190 ЧАСТЬ I. Общие вопросы детской онкологии