клиническая картина

Запомните

1. Даже однократное обнаружение крови в каловых массах подозрительно на рак.

2. Беспричинно возникшие запоры или поносы либо изменение формы калового столбика требуют специального обследования кишечника.

Разберитесь

1. Чем отличается кровотечение при раке прямой кишки от кровотечения при геморрое?

2. У больного 53 лет в течение 2 мес запоры, вздутия живота. Однажды была кровь в кале. При пальцевом обследовании прямая кишка без патологии. Как поступить?

Симптомы, характерные для рака прямой кишки, встречаются при многих заболеваниях кишечника. В ранних стадиях опухоли они появляются лишь периодически. Постепенно выраженность и частота их появления нарастают. Для удобства запоминания симптомы рака прямой кишки можно разделить на 4 группы.

1. Патологические выделения. Кровь, слизь, гной к моменту установления диагноза наблюдаются у большинства больных, чаще встречаются при экзофитных опухолях. Примесь крови в каловых массах наиболее характерна, она отмечается у 85 % больных. Кровотечение редко бывает обильным, чаще имеются отдельные капли или полоски крови, появление которых предшествует каловому столбику. В других случаях кровь видна на поверхности калового комка. При длительно существующей опухоли кровь смешана со слизью, реже с гноем, а выделения приобретают характер ихорозно-гнойных и отли­чаются зловонным запахом.

Слизь в каловых массах встречается примерно у 1/3 больных, чаще при высоко расположенных опухолях. Появление слизи вызвано сопутствующим проктитом. Слизь об­наруживают в смеси с сукровичными или гнойными выделе­ниями, реже — в виде небольших скоплений и полупрозрачных белесоватых хлопьев.

Гнойные выделения встречаются редко. Они обус­ловлены вторичной инфекцией и свидетельствуют о наличии со­путствующего проктита. В отличие от белесоватых или зеленова­тых гнойных выделений при банальных воспалениях при раке они имеют вид желтоватого или бурого ихорозного гноя.

2. Нарушения функции кишечника. Нарушения функции кишечника разнообразны и менее специфичны, чем патологические выделения. Они заключаются в изменении ритма опорожнения кишечника и формы калового столбика.

Нарушения ритма опорожнения кишечника чаще всего проявляются запорами. Примерно у 1/5 больных запоры являются первым симптомом заболевания. Каловые массы после длитель­ной задержки стула при наличии опухоли отличаются обилием и зловонным запахом. В других случаях у больных остается чувство неполного опорожнения кишечника, приводящее к лож­ным позывам и повторным попыткам освободиться от каловых масс.

Поносы встречаются реже, они связаны с сопутствующим проктитом сопровождающимся усиленной секрецией. Поносы могут быть стойкими и упорно не поддаваться терапевтическому лечению. Иногда поносы сменяются запорами и носят характер перемежающихся. Чаще возникают «ложные» поносы с тенезмами и выделением незначительного количества кровянистых или слизистых масс.

Изменение формы калового столбика при раке прямой кишки наблюдается редко. В таких случая каловые массы могут оказаться сплющенными или имеет вид округлых шаровидных образований, тонких нитей или тяжей. Несмотря на редкость, эти изменения, характерные также для спастического колита и дру­гих заболеваний кишечника, при систематическом появлении (весьма подозрительны на рак и требуют специального обследования.

3. Болевые ощущения. Боль при раке прямой кишки появляется поздно. При раке ампулы она возникает в результате прорастания опухолью всей толщи кишечной стенки. В таких случаях боль постоянная, ноющая, иногда усиливается при дефекации, может отдавать в задний проход, копчик, низ живота. При опухоли ректосигмоидного изгиба боль вначале возникает кратковременно и связана с перистальтикой. Только при анальном раке боль появляется в ранней стадии, она локализуется в.заднем проходе и может явиться ведущим симптомом заболевания, так как носит жгучий характер и усиливается при ходьбе и акте дефекации.

4. Нарушение общего состояния. Общее состояние при раке прямой кишки нарушается редко, но примерно у 20 % больных обнаруживают снижение массы тела. С наибольшим постоянством (40-50% больных) отмечается анемия.

Дифференциальный диагноз проводят с геморроем, трещи­нной заднего прохода, дизентерией, полипами, язвенным проктитом.

Для геморроя характерно появление крови в конце : акта дефекации, но этот признак имеет относительное значение, так как встречается при сочетании геморроя и рака прямой кишки.

Трещина заднего прохода наряду с кровянистым или сукровичным отделяемым проявляется жгучей болью при акте дефекации.

Для острого проктита характерны боль, упорные по­носы и тенезмы, для дизентерии — жидкий стул с большим количеством слизи и незначительной примесью крови.

Поскольку существенных клинических отличий между раком прямой кишки и всеми перечисленными заболеваниями не су­ществует, окончательный диагноз устанавливают только после специального обследования прямой кишки.