КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Запомните

1. Типичные симптомы рака пищевода (дисфагия, неприятные ощущения при прохождении пищевого комка, дурной запах изо рта, гиперсаливация, срыгивания и регургитация пищи) являются проявлением феномена обтурации.

2. Наиболее характерным и постоянным симптомом рака пищевода является дисфагия.

Разберитесь

1. Больной 50 лет на протяжении 1 мес ощущает задержку твердой пищи в пищеводе на уровне мечевидного отростка. Дисфагия не прогрессирует. Заболеваний пищевода раньше не было. Каков Ваш прогрессирует. Заболеваний пищевода раньше не было. Каков Ваш предположительный диагноз?

2. Может ли рак пищевода проявиться внезапной непроходимостью пищи, возникшей среди полного здоровья?

Типичные симптомы рака пищевода обусловлены феноменом обтурации. Наиболее ярким из них является дисфагия.

Под дисфагией понимают затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Этот симптом обусловлен раком в 4 раза чаще, чем всеми остальными заболеваниями пищевода, вместе взятыми.

Дисфагия обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от спазма в вышележащих частях пищевода (рефлекторная дисфагия). В отдельных случаях причиной дисфагии служат оба фактора (смешанная форма).

В большинстве случаев дисфагия нарастает постепенна. Вначале появляются едва заметные задержки при прохождении по пищеводу твердой пищи. Больной как бы ощущает твердый пищевой комок, продвигающийся по пищеводу. Сужение прогрессирует, вскоре больной вынужден запивать твердую пищу глотком воды или отказываться от приема вторых блюд. В дальнейшем через несколько недель или месяцев перестает проходить полужидкая пища, затем и жидкости. Такое последовательное развитие дисфагии наблюдается не всегда. Иногда в результате распада опухоли или медикаментозного лечения проходимость пищевода частично или полностью восстанавливается, улучшение состояния длится недолго и вскоре дисфагия вновь начинает прогрессировать.

Дисфагия нередко является первым симптомом заболевания, но у значительного числа больных ей предшествуют неприятные ощущения и боль, которая может быть связана с приемом пищи или не зависит от него. Иногда боль возникает при прохождении пищи по пищеводу. Больные описывают ее как чувство жжения, царапания, давления за грудиной. В других случаях они предъявляют жалобы на постоянную боль в грудной клетке, что может свидетельствовать о прорастании опухоли в клетчатку средостения или нервные стволы.

Важными для диагностики симптомами являются регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота появляется при выраженном стенозе спустя некоторое время после еды. Регургитация наряду с другим и диспепсическими расстройствами (отрыжка, изжога, тошнота) y некоторых больных может явиться первым симптомом заболевания.

В отдельных случаях довольно рано возникает обильное слюноотделение (гиперсаливация). Чаще оно встречает­ся при выраженном стенозе. Гиперсаливацию рассматривают как защитный рефлекс, облегчающий пище преодоление препятствия.

Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным зловонным запахом изо рта, который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным или улавливается окружающими.

При опухолях, вышедших за пределы стенки пищевода, проросших в средостение и органы грудной полости, могут возникнуть симптомы поражения блуждающего и возвратного гортанного нервов, симпатического ствола, признаки сдавления трахеи и бронхов, а при изъязвлении и распаде новообразова­ния — кровотечение, медиастинит и симптомы, характерные для пищеводно-трахеального свища. Поражение блуждающего нерва проявляется расстройством сердечной деятельности, симпатиче­ского ствола — триадой Горнера, возвратного гортанного нер­ва — осиплостью голоса в результате пареза гортани. Прорастание трахеи и бронхов приводит к появлению кашля, одышки, способствует возникновению пневмонии и абсцессов. Образование пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища проявляется мучительным кашлем, возникающим при приеме жидкости.

Из общих симптомов, присущих злокачественным новообразованиям внутренних органов, при раке пищевода наблюдаются прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, об­щая слабость, утомляемость.

На снижение аппетита больные обычно не указывают, но при паллиативных операциях после восстановления проходимости пищевода аппетит у них, как правило, отсутствует.

Дифференциальная диагностика. Необходимость проведения дифференциального диагноза на основании клинических данных возникает при наличии у больного жалоб на дисфагию. Кроме рака, затрудненное прохождение пищи по пищеводу встречается при рубцовых сужениях, ахалазии пищевода, дивертикулах, острых эзофагитах.