Интраоперационная уточняющая диагностика.

Информация, полученная на этапе дооперационной уточняющей диагностики, не всегда дает исчерпывающий ответ. Значительно расширяет возможности уточнения распространенности опухолевого процесса интраоперационная диагностика.

Действия хирурга во время операции должны определяться только объективной характеристикой опухолевого процесса, что требует определенного терпения и строгой методичности. При ревизии брюшной полости прежде всего следует убедиться в отсутствии отдаленных метастазов, диссеминации по брюшине. С учетом понятия абластичности ревизию следует начинать с периферии, исследуя в последнюю очередь желудок с опухолью. После оценки париетальной брюшины осматривают брюшину пузырно- или маточно-прямокишечного углубления, парааортальные лимфоузлы, брыжейку тонкой и толстой кишки, печень, желудочно-поджелудочную связку, поджелудочную железу и забрюшинное пространство. Обязательным компонентом ревизии брюшной полости следует считать морфологическую верификации опухолевою процесса с помощью интраоперационного гисто- и цитологического исследования. Применение интраоперационой морфологической уточняющей диагностики позволяет примерно у 50% больных существенно изменить представление о стадии заболевания, поменять план оперативного вмешательства, и в ряде случаев избежать необоснованного отказа от выполнения резекции. Этот факт обращает внимание на недопустимость принятия хирургом окончательного решения о степени распространенности опухолевого процесса и хирургической тактике только по визуальным или пальпаторным данным. Точный ответ о характере патологических изменений в органах и тканях дает гистологический метод. Однако некоторые трудности для доступа к патологическому очагу и невозможность в ряде случаев получить достаточный по объему биоптат, а также высокая стоимость исследования ограничивают возможности гистологической экспресс-диагностики.

Уточнение степени местного распространения карцином желудка и выявление отдаленных метастазов стало возможным благодаря использованию интраоперационной ультрасонографии. Применение современных ультразвуковых приборов позволяет четко определить размер, количество, локализацию и отношение к внутрипеченочным сосудам объемных образований печени диаметром от 3 мм. По точности диагностики опухолевых поражений печени диаметром до 1-2 см интраоперационное УЗИ превосходит все остальные исследования, а при опухолях размером 2-3 см незначительно уступает рентгено-компьютерной томографии. Сопоставление результатов УЗИ и гистологических исследований показало, что эхография позволяет обнаружить истинное прорастание опухоли в крупные сосуды забрюшинного пространства и поджелудочную железу с точностью до 90%. Выявляя незначительные структурные изменения в органах и тканях интраоперационная ультрасонография значительно расширяет возможности прицельной биопсии, являющейся основным компонентом в уточняющей диагностике.

Таким образом, залогом адекватности хирургического лечения больных раком желудка является методически правильное проведение интраоперационной уточняющей диагностики.

1) локализация, распространенность и глубина инвазии первичной опухоли желудка; 2) наличие метастазов в лимфоузлах первого, второго и третьего барьеров;

3) наличие отдаленных метастазов в органах брюшной полости и диссеминация брюшины

4) объем и радикальность операции.

Подобная стандартизация действий хирурга сведет к минимуму необоснованные и ошибочные решения при оперативном вмешательстве по поводу рака желудка, а также предоставит достаточную информацию для планирования дополнительной противоопухолевой терапии в послеоперационном периоде.

Изучение диагностической ценности различных клинических и инструментальных методов исследования при раке желудка позволило нам рекомендовать в качестве дооперационного диагностического алгоритма следующую схему обследования: полипозиционная рентгенография желудка - эзофагогастродуоденоскопия с биопсией - УЗИ желудка и органов брюшной полости - лапароскопия. Данные методы не требуют больших временных и материальных затрат и взаимно дополняют друг друга.