1.2. Епідєміологія

Епідеміологія вивчає відмінність частоти пев­них захворювань у групах населення, що перебу­ває під впливом різних зовнішніх факторів (гео­графічне середовище, клімат, побутові звички і традиції в їжі, одязі, виробничі умови тощо).

Протягом ХХ століття епідеміологія інфекцій­них захворювань досягла значних успіхів. Епіде­міологи звернулися до вивчення ряду хронічних захворювань, зокрема раку. Епідеміологічними до­слідженнями виявлено деякі причини виникнення

Рис. 1.1

Залежність поширення лімфоми Беркітта віД кліматичних умов Африки

раку і шляхи запобігання йому. Клінічним прикла­дом цього може бути історія вивчення пухлин Беркітта (рис. 1.1).

Спочатку було вивчено захворюваність і смерт­ність від цієї хвороби в Африці. Далі визначено, що є певні географічні зони з максимальною зах­ворюваністю. Потім виявлено зв'язок захворюван­ня з кліматом і поширенням деяких членистоно­гих, що підозрювалися в передачі інфекції, і, на­решті, вірусологічними дослідженнями виявлено етіологічний фактор (вірус Епштейна-Барр) і пока­зано шляхи його потрапляння в організм людини.

Наведемо ще один приклад. Відомо, що пер­винний рак печінки поширений переважно в пев­них регіонах (рис. 1.2). Вивчення особливості хар­чування населення цих регіонів, а також ціле- спрямовавані мікологічні дослідження дали змогу виявити два причинні фактори цієї пухлини: недо­статній вміст білків у їжі, що може призвести до цирозу печінки, а також канцерогенний вплив аф- латоксину, що є продуктом обміну грибка Asper­gillus flavus.

Таким чином, епідеміологія раку стала окре­мою перспективною науковою галуззю. Епідеміо­логія раку— це наука, що вивчає поширення зло-

Рис. 1.2

Географічні регіони з високою захворюваністю на первинний рак печінки

(за Ч. Берман, 1960)

якісних пухлин серед людської популяції на пев­них територіях. Епідєміологічні дай розраховані на клініцистів, експериментаторів, організаторів охо­рони здоров'я, а також на широке коло людей, які є досить поінформовані засобами масової інфор­мації про екологічні негаразди і вимагають від лікарів пояснень про реальність ризику захворіти на рак.

Епідеміологія раку має свою передісторію. Ще 1700 року італійський лікар Рамазіні помітив час­те ураження раком грудної залози в монахинь і пов'язав це з відсутністю дітородної функції. Відомі спостереження англійця Потта (1775), який пов'я­зав виникнення раку шкіри калитки з фахом сажо­трусів. У XVIII столітті було встановлено зв'язок між нюханням «табаки» і раком слизових носа (Гілл, 1761), а також між курінням люльки і раком губи (фон Земмерінг, 1795). У XIX ст. виявлено залеж­ність між раком легенів і працею в копальнях (Гар- тінг і Гессе, 1879), а також між раком сечового мі-

Рис. 1.3

Показники захворюваності на злоякісні новотвори населення України в 1996 році (на 100.000 населення відповідного віку i статї)

хура і професійним контактом з аніліновими бар­вниками (Рен, 1895).

Основна мета епідеміології раку полягає у ви­явлені причин і оцінці ризику захворювання, по­в'язаного з окремими факторами довкілля. Немає канцерогенного агента, який діяв би однаково і рівномірно на всю популяцію. Ефект залежить від таких факторів, як вік, стать, соціально-економіч­ний та сімейний стан, тривалість спостереження, географічне середовище тощо. Тому обов'язковими є демографічні дані про обстежувану територію.

Звичайно визначається захворюваність за один рік щодо кількості населення на певній території і виражається це в кількості випадків на 100.000 на­селення. Якщо не береться до уваги вікова струк­тура населення, кажуть про «грубий показник». Значно точнішими є «стандартизовані» показники, які враховують відмінну вікову структуру попу­ляцій. Такий умовний показник свідчить не про справжню кількість випадків раку на 100.000 на­селення в певному регіоні, а про те, скільки таких випадків було б, якби віковий склад населення регіону був таким, як прийнятий за стандарт віко­вий склад у Європі, Америці чи в якійсь окремій країні. Стандартизовані показники дають змогу порівнювати частоту раку в різних популяціях, аб­страгуючись від вікових відмінностей.

Основою достовірності показників епідеміо­логії раку є точність і вірогідність первинних даних про кількість осіб, що хворіли і вмерли від раку. Найменш вірогідними є дані, отримані при масо­вих профілактичних оглядах. Точнішими є дані, от­римані при обстеженні хворих у стаціонарах з ви­користанням сучасних методів діагностики. Най­достовірніші дані отримуються при патолого-ана- томічних розтинах з морфологічною верифікацією пухлини. Це стосується насамперед відомостей про первинну локалізацію пухлини. На кожний випадок раку, вперше виявлений у поточному ро­ці, заповнюється спеціальне повідомлення. Такі

Рис. 1.4

Частота Деяких пухлин епітеліального (а, б) і неепітеліального (в) генезу сереД чоловіків (а) і жінок (б) залежно від віку (США, 1981—1985)

Табл. 1.1

Звичайні та стандартизовані показники захворюваності населення України на злоякісні новотвори в 1996 році на 100.000 населення відповідної статі

Табл. 1.2

Злоякісні новотвори ц світі. Стандартизовані* показники смертності на 100.000 населення за локалізаціями процеси (1990- 1993 рр.)

Загальна та теоретична онкологія

* Стандартизовані показники згідно з демографічними даними ВООЗ.

Примітка: В дужках подано місце 48 країн світу, показники яких були доступні для аналізу.

Рис.

Тенденція онкологічної захворюваності в США (чоловіки)

Рис. 1.6

Залежність між кількістю споживання м'яса і захворюваністю на рак товстої кишки в різних країнах світу (за Кернсом, 1975)

повідомлення концентруються в онкологічних ус­тановах і утворюють базу для обчислення статис­тичних показників. Слід зазначити, що врахувати можна лише достовірно верифіковані захворю­вання. У більшості європейських країн створено т.зв. «канцер-регістри», що об'єднують дані про всіх онкологічних хворих. Такий національний «канцер-регістр» формується тепер і в Україні.

Помічено, що кількість злоякісних пухлин збіль­шується з віком. Висловлювалися думки, що це за­кономірне явище, пов'язане з віковими змінами, зокрема в імунній системі. Тепер домінує думка, що пояснити згадане явище можна, враховуючи тривалість експозиції канцерогенів і тривалість фази індукції злоякісного росту. Більшість епіте­ліальних злоякісних пухлин (раку) рідко трапляєть­ся до 30 років, далі частота їх прогресивно зрос­тає з віком (рис. 1.3). У людей похилого віку спос­терігається деяке зниження захворюваності на рак певних локалізацій (рис. 1.4, а). Для раків жіночої статевої сфери частота досягає максимуму в ран­ньому менопаузальному періоді. Зниження захво­рюваності з настанням менопаузи слід пояснюва­ти змінами гормонального стану (рис. 1.4, б). Піки захворюваності на лейкемію і пухлини нервової системи спостерігаються не лише в старшому віці, але й у ранньому дитинстві, що може свідчити про вплив пренатальних факторів. Хвороба Годжкіна інколи дає двогорбу криву захворюваності, що пов'язується з можливим впливом інфекційного агента в молодому віці (рис. 1.4, в).

Дані про захворюваність населення України наведено в табл. 1.1. Протягом останніх десятиріч спостерігається загальний ріст частоти захворюва­ності на злоякісні пухлини. Серед чоловіків на першому місці — рак легенів, серед жінок — рак грудної залози.

Зазначимо, що поки-що в Україні маємо сут­тєво нижчу захворюваність на злоякісні новотвори, ніж у розвинених країнах (зокрема в США). Про­те за показниками смертності (поки що особливо серед чоловічого населення) наша країна значно випереджає розвинені держави, займаючи в 90-х рр. 12-е місце серед 48 держав світу. Багато про що свідчить перелік тих країн, які нині випереджають Україну (у порядку зниження показників): Угорщи­на, Чехія, Росія, Казахстан, Естонія, Латвія, Уругвай, Польща, Словенія, Литва, Білорусь (табл. 1.2).

Слід зазначити, що в різних областях України захворюваність на рак однієї локалізації відрізня­ється у 2...3 рази. Пошуки причин таких коливань захворюваності на рак становлять предмет аналі­тичної епідеміології. Наприклад, можна виявити зв'я­зок між частотою захворюваності на рак шкіри та інтенсивністю інсоляції, або залежність між спо­живанням м'яса і раком товстої кишки (рис. 1.6). При аналізі зв'язку між курінням і частотою раку встановлено, що куріння збільшує її в чоловіків на 40...45% і в жінок на 15...20% порівняно з тими, що не палять. При різних локалізаціях раку цей зв'язок неоднаковий (рис. 1.7).

— 12 —

Рис. 1.7

Частка захворювань, спровокованих курінням, при раках різних локалізацій

Таким чином, епідеміологія раку безпосередньо стосується проблеми етіології злоякісних пухлин¹.

Епідеміологічні дані підтверджують концепцію про довготривалість, багатоступеневість канцеро­генезу, який перебуває під впливом багатьох факто-

рів. Одні фактори діють на ранніх стадіях як ініці­атори, інші пізніше — як промотори, а ще інші— протягом усього часу перетворення нормальної клітини в ракову.