1.5. Анатомические особенности

У новорожденного гортань расположена высоко, более короткая и широкая, чем у взрослого, трахея уплощена, легко сдавливается. Хрящи мягкие слизистая оболочка содержит малое количество желез.

Пионером в изучении возрастной анатомии трахеи внесла кандидатская диссертация бывшего директора нашего института И.Г.Лагуновой (1947), которая препарировала 403 трупа (при отсутствии патологии органов дыхания). По ее данным размеры трахеи с возрастом постепенно увеличиваются, причем относительно быстрее в первые 6 месяцев и медленнее в последующие годы, снова ускоряясь в период 14-16 лет.

Увеличение продольного и поперечного диаметра трахеи в процессе роста происходит равномерно с сохранением почти для всех возрастов соотношения между ними, равного в среднем 1:0,7. В 16% случаев оба диаметра одинаковы, редко преобладает передне-задний размер.

Четкого влияния на размеры и конфигурацию трахеи конституционального типа И.Г.Лагунова не отметила. На ее материале коническая форма одинаково често встречается как при брахиоформном, так и при долихоформном типе. Преобладающей формой трахеи представлялась коническая, затем воронкообразная. Наиболее редко встречалась трахея в форме песочных часов.

Трахея делится на правый и левый главные бронхи. У человека положение места деления трахеи зависит от возраста, пола,положения головы, дыхательных движений и индивидуальных особенностей. Длина трахеи новорожденного - 4 см, на втором году жизни - 4,5 см,, к 6 годам - 6,3 см, у взрослого - 9-14 см. Средний диаметр - 18 см?. Трахея является продолжением гортани? У новорожденных имеет веретенообразную форму, затем становится цилиндрической, а с 5 лет имеет коническую форму (Волкова и Пекарский М.И.,1976).

У детей до года бифуркация трахеи расположена на уроне III грудного позвонка, в возрасте от 2 до 6 лет - на уровне IV-V, от 7 до 12 лет - на уровне V-VI грудных позвонков.

При запрокинутой голове трахея выходит из грудной полости на несколько сантиметров, а бифуркация устанавливается выше обычного уровня. При повороте головы в сторону трахея поворачивается передне-задней осью в ту же сторону. Бифуркация трахеи отстоит от поверхности груди на 12 см, варьируя в зависимости от формы груди и упитанности (выражености жировой клетчатки).

Относительно средней линии бифуркация смещена несколько вправо за счет перекинутой через левый главный бронх дуги аорты.

Углы отклонения правого и левого главных бронхов от средней лини образуют общий угол бифуркации трахеи. Величина его составляет в среднем 71 градус с вариациями от 40 до 108 градусов. У детей угол бифуркации меньше и колеблется от 40 до 75 градусов.

У людей с узкой и длинной грудной клеткой угол бифуркации трахеи - 60-80 градусов. При широкой и короткой грудной клетке - 70-90 градусов. Правый трахео-бронхиальный угол in situ в среднем равен 130-135 градусам, левый - 140-145 градусам. В 70% случаев отмечаются одинаковые углы отхождения бронхов от трахеи.

Средняя длина трахеи у взрослых мужчин - 12-13 см, у женщин - 11-12 см. Протяженность шейного отдела - 6-9 см. Расстояние от хрящей гортани до грудины у детей увеличивается с ростом от 2,5 см до 5 см.

Диаметр трахеи - в среднем 12 мм, у новорожденного 4-5 см. В верхних отделах он несколько меньше, расширяется в средней трети и уменьшается к бифуркации. В верхних отделах передне-задний диаметр больше, чем латеро-латеральный, однако в нижнем отделе - наоборот.

В широкой хирургической и онкологической практике традиционно выделяют шейный и грудной отделы трахеи. Условную границу проводят по плоскости верхней аппаратуры грудной клетки с ориентацией на край яремной вырезки. В рентгенологии и торакальной хирургии принято различать три отдела трахеи: верхнегрудной, среднегрудной и нижнегрудной (надбифуркационный).

Число хрящевых полуколец по разным авторам составляет 12-22 со значительными индивидуальными колебаниями. По левому контуру переднейповерхности трахеи хрящи несколько уплощены, по правому - более округлы и выпуклы. Часто встречаются различные варианты формы хрящевых пластинок: вилообразное расщепление, сращение между соседними полукольцами в виде различных мостиков, а иногда и полное слияние нескольких пластинок. Иногда полукольца редуцируются в фиброзную перепонку.

Хрящевой остов трахеи закладывается как непрерывное образование и только впоследствии происходит его расщепление на отдельные полукольца. Этим и объясняются различные неправильности их расщепления.

Ширина перепончатой части у взрослых составляет приблизительно 1/3 окружности трахеи, у новорожденного - 1/7, к 14 годам - 1/5.

В реконструктивно-пластической хирургии трахеи мы используем наиболее рациональное деление трахеи на сегменты в зависимости от прилегающих анатомических структур (рис.1): 1) перстневидный (длина 1-1,5 см, 2 хрящевых полукольца); 2) щитовидный (1 - 1,5 см, 2-3 полукольца); 3) яремный (1,5-2,5 см, 3-4 полукольца); 4) плечеголовной (2-2,5 см, 5-6 полуколец); 5) аортальный (2-2,5 см, 3-5 полуколец); 6) бифуркационный (1,5-2 см, 1 полукольцо).

Стенки трахеи состоят из слизистой оболочки, подслизистой основы, волокнисто-мышечно-хрящевой и соединительнотканной оболочек (Плитниченко Б.Г., Шабутин С.В.,1983; Raid L.,1976).

Схема строения стенки нижних дыхательных путей представлена на рис.2.

У взрослого человека толщина стенки в среднем составляет 2,2 мм, главных бронхов - 1,5 мм. [EngelS.? 1962; WeibelE.R.1963].

По данным Barnett B. и Miller C.E. (1966) на 1 мкм2 поверхности слизистой оболочки трахеи приходится 10-35 ресничек. Посредством мерцательных движений, противоположных движению вдыхаемого воздуха, слизь, продуцируемая железистым эпителием трахеи и бронхов, движется снизу вверх.

Бокаловидные клетки - одноклеточные эндоэпителиальные железы, выделяющие слизистый секрет.

Базальные клетки считаются стволовыми для реснитчатых и бокаловидных клеток. Располагаясь в основании последних, базальные клетки имеют продолговатую или многоугольную форму и крупное ядро. Посредством десмосом они контактируют между собой. В настоящее время в эпителиальной выстилке трахеи и бронхов выделяют нейроэндокринные клетки [Becker K.L. 1978].

Следующим элементом слизистой оболочки трахеи является собственная пластинка, состоящая из рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани. Она содержит коллагеновые, эластические и ретикулярные волокна, расположенные рыхло. В основном веществе, в пространствах между волокнами расположены фибробласты, макрофаги, лимфоциты, тучные и плазматические клетки.

Подслизистую основу также составляет рыхлая неоформленная соединительная ткань. Однако расположение волокон более рыхлое, чем в собственной пластинке слизистой оболочки Клеточные элементы представлены более скудно [Wailou M. et al.,1980].

Одним из основных структурных образований подслизистой основы являются слизисто-серозные железы.

Мышечно-волокнисто-хрящевая оболочка трахеи и главных бронхов образована хрящевыми полукольцами, свободные концы которых соединены пучками гладкой мышечной ткани. Расположенные рядом хрящевые полукольца соединяются между собой плотной соединительной тканью, переходящей в такую же ткань надхрящницы каждого кольца. В состав этой ткани входят пучки коллагеновых волокон, что и определяет эластичность стенок трахеи.

Слизистая оболочка и подслизистая основа перепончатой стенки трахеи имеет аналогичное строение. Пучки гладкомышечных клеток, располагающиеся преимущественно в поперечной плоскости к длиннику трахеи, обеспечивают активное движение трахеи при дыхании, не препятствует прохождению пищевого комка по пищеводу.

В перепончатой стенке трахеи, в отличие от хрящевой, железы располагаются не только в подслизистой основе, но и вне ее - в собственной пластинке слизистой оболочки, в промежутке между пучками мышечных клеток и даже в соединительной ткани адвентициальной оболочки. Рыхлая ткань адвентиции соединяет трахею с прилежащими тканями. [Яхница А.Г.,1967].

Трахея и бронхи участвуют не только в проведении воздуха к легким и обратно, но и несут ряд специфических функций: защитную, увлажнения воздуха и др. Железы играют важнейшую роль в функциональной нагрузке трахеи. Они выделяют в ее просвет слизисто-серозный секрет, обеспечивающий сохранность и нормальную функцию клеток мерцательного эпителия. Секрет желез сдерживает развитие микроорганизмов, препятствует развитию в слизистой оболочке дистрофических и некробиотических процессов, препятствует воспалению. Кроме того, секрет желез - важный фактор согревания воздуха и обеспечения терморегуляции.