Патогистологический метод исследования

У всех больных, участвовавших в настоящем исследовании, диагноз имел гистологическое подтверждение. Морфологическое исследование операционного материала проводилось в патологоанатомическом отделении Краснодарской краевой клинической больницы №1 им.

До июня 2010 года при морфологическом исследовании удаленных препаратов стандартизированные процедуры, включающие оценку качества выполненной мезоректумэктомии, не использовались. С июня 2010 года внедрена методика Королевского общества патологов Великобритании стандартизированного исследования препарата после хирургического лечения рака прямой кишки [51, 292]. На основе стандартов была разработана и внедрена адаптированная форма направления операционного материала на патоморфологическое исследование, где, кроме традиционной направительной информации, на схемах отмечались: объем оперативного вмешательства, отношение опухоли к тазовой брюшине (к дугласову карману), указывалось была ли проведена предоперационная лучевая терапия. Кроме того, хирург на препарате маркировал культю нижнебрыжеечной артерии, о чем делал запись в направлении.

Из операционной в патологоанатомическое отделение препарат доставлялся в нефиксированном виде, не допускалось вскрытие просвета кишки хирургом. Первый этап макроскопического исследования нефиксированного препарата включал оценку сохранности собственной фасции кишки и, соответственно, качества хирургического вмешательства. Для оценки качества мезоректумэктомии использовали критерии, разработанные P. Quirke [295].

Хорошее качество ТМЭ (Grade 3) — уровень выделения — собственная фасция кишки. Препарат имеет гладкую поверхность, собственная фасция кишки без дефектов, мезоректальная клетчатка выражена на всем протяжении и без сужения в дистальном отделе и зоне опухоли (рис. 2.3). Удовлетворительное качество ТМЭ (Grade 2) — интрамезоректальное выделение.

Рисунок 2.3 — Хорошее качество ТМЭ (Grade 3)

Рисунок 2.4 — Удовлетворительное качество ТМЭ (Grade 2)

Рисунок 2.5 — Неудовлетворительное качество ТМЭ (Grade 1)

Циркулярный край препарата окрашивали красителем Mark-It (Thermo Scaintific, США) с целью четкого его определения при последующем микроскопическом исследовании (рис. 2.6).

Рисунок 2.6 — Окраска неперитонизированной поверхности мезоректум (циркулярного края препарата)

После вскрытия просвета кишки (за исключением зоны опухоли) определяли параметры опухоли: 1) локализацию, размеры, характер роста опухоли, вовлечение серозной оболочки; 2) отношение опухоли к карману брюшины, расстояние от дистального края резекции и расстояние до аноректальной линии при БПЭ кишки; 3) наличие перфорации опухоли. Данные исследования препарата вносились в протокол, после чего препарат фиксировали в 10% формалине 48 часов.

Второй этап макроскопического исследования проводился после фиксации препарата и включал: 1) исследование дистального края резекции с забором материала для гистологического исследования; 2) исследование циркулярного края резекции и определение параметров опухоли (определение стадии рТ). Для этого проводили последовательные поперечные срезы препарата дистальнее опухоли, в зоне опухоли и проксимальнее опухоли на 3 см с интервалом 3-5 мм (рис. 2.7).

Циркулярный край препарата может быть вовлечен в опухолевый процесс различными способами: либо прямое вовлечение опухолью (рис.

Рисунок 2.7 — Последовательные поперечные срезы препарата для оценки дистальной края резекции, циркулярной границы резекции и определения параметров опухоли

Рисунок 2.8 — Прямое вовлечение ЦГР опухолью с развитием ее перфорации

Рисунок 2.9 — Пораженный метастазом лимфоузел и хирургический клиренс

Циркулярный край расценивали как положительный при расстоянии от опухоли или опухолевых депозитов до собственной фасции прямой кишки менее 1 мм (рис. 2.9). Минимальное расстояние от края опухоли на участке её максимальной инвазии в мезоректальную клетчатку до латерального края резекции составляло хирургический клиренс (рис. 2.9; 2.10; 2.11).

Для гистологического исследования забирались фрагменты опухоли (прицельно опухоль в зоне максимальной её инвазии, сосудистой и периневральной инвазии, опухолевые депозиты), а также циркулярный край препарата в зоне опухоли, опухолевых депозитов и лимфатических узлов.

Рисунок 2.10 — Опухолевые Рисунок 2.11 — Опухоль

депозиты и хирургический и хирургический клиренс

клиренс

Третий этап заключался в исследование лимфатических узлов ^N). Для обнаружения лимфатических узлов жировую клетчатку отделяли от стенки кишки, вся клетчатка исследовалась на последовательных поперечных срезах с интервалом 2 мм, выбирались лимфатические узлы и опухолевые депозиты с измерением минимального расстояния до собственной фасции (рис. 2.12; 2.13).

Рисунок 2.12 — Отделенная от стенки кишки жировая клетчатка

Рисунок 2.13 — Последовательные поперечные срезы клетчатки с отбором лимфатических узлов и опухолевых депозитов

В соответствии с международной классификацией злокачественных опухолей TNM необходимо исследовать не менее 12 лимфоузлов [334].

Рисунок 2.14 — Микроскопическое исследование гистопрепарата (окраска гематоксилином и эозин): метастаз в лимфоузел

Рисунок 2.15 — Микроскопическое исследование гистопрепарата (окраска гематоксилином и эозин): опухолевые депозиты

На четвертом этапе производили микроскопическое исследование гистологических препаратов (рис. 2.14; 2.15). Фрагменты тканей препарата фиксировали

в 10% нейтральном формалине, проводили в гистопроцессоре Sakura VIP 6 (Япония) в изопропиловом спирте и заливали в парафин (заливочная станция Microm, Германия). Приготовление срезов выполняли на микротоме PFM Slide 2003 (Япония). Гистологические срезы, после предварительного депарафинирования, окрашивали гематоксилином и эозином [35]. Микроскопическую оценку производили с помощью микроскопа Leica DM 3000 (Германия).

Патоморфологическое заключение включало следующую информацию: гистологический тип и степень дифференцировки опухоли; локализация и максимальная степень экстрамурального и местного распространения (стадия рТ); наличие экстрамуральной сосудистой инвазии, периваскулярного и периневрального роста опухоли; состояние краев резекции, дистального и латерального (непе- ритонизированого), с указанием величины хирургического клиренса; качество ме- зоректумэктомии; влияние неоадьювантного лечения на опухоль; статус лимфатических узлов (стадия р^ — число найденных лимфоузлов, число пораженных, состояние апикального лимфатического узла; наличие и характер фоновой патологии.

Иммуногистохимическое исследование выполняли только в случаях выявления низкодифференцированных новообразований для исключения нейроэндокринных опухолей и при местно-распространенных опухолях (рТ4Ь), если возникала необходимость дифференцировать опухоль прямой кишки и опухоль других органов малого таза (яичников, тела или шейки матки, мочевого пузыря, предстательной железы).

2.2.