1. Явления выпадения.

Я уже указывал при разборе физиологии глу­бокой чувствительности, что состояние се играет громадную роль в коорди­нации движений, правильном, гармоническом и целесообразном их соче­тании.

Говоря о физиологии глубокой чувствительности, я описывал методы исследования разных ее видов в нормальных пределах. Когда пределы эти перейдены, мы имеем дело с понижением или потерей глубокой чув­ствительности, т. е. с субстратом того, что суммарно называется атаксией.

Могут ли отдельные проявления глубокой чувствительности расстраи­ваться изолированно, наподобие парциальных расстройств кожной чув­ствительности? Может ли быть расстроено одно только чувство положения или одно только чувство силы при сохранности всех остальных дериватов глубокой чувствительности?

Ни положительного, ни отрицательного ответа на этот вопрос нельзя дать без больших оговорок.

Во-первых, глубокая чувствительность изучена менее, чем поверх­ностная, и большая часть положений относительно нее не может быть без­условно категорической.

Во-вторых, различные виды глубокой чувствительности не отграни­чены так резко один от другого, как разные виды кожной чувствительности. Они, так сказать, заходят своими краями друг за друга, как черепицы заходят одна за другую: элементы одного вида чувствительности входят составной частью в другой, и изолировать их вполне теперешней методикой совершенно невозможно.

Вот почему, не отрицая принципиально возможности таких парциаль­ных расстройств, мы должны все-таки сказать, что в клинике мы имеем дело, при нашей методике исследования, чаще всего с суммарными поражениями по крайней мере большей части всех видов глубокой чувствительности за вычетом, может быть, то одной, то другой разновидности.

Поисследовав все виды глубокой чувствительности порознь и убе­дившись, что они расстроены в той или иной степени, мы получаем как бы сырой материал для атаксии, отдельные слагаемые для этой суммы.

После этого надо изучить динамику больного в целом

Для этого надо исследовать различные целесообразные движения, требующие несколько более тонкой координации.

Так, например, заставляют больного вдевать нитку в иголку, застеги­вать и расстегивать пуговицы и крючки, подносить ко рту стакан с водой: при наличности атаксии в руках больные расплещут воду и даже разобьют стакан, не вденут нитку в иголку, не смогут застегнуть своего платья.

Исследуют также почерк больных, который расстраивается от атаксии в руках.

Дальше предлагают выполнить уже искусственно придуманные дви­жения. Больного заставляют дотронуться концом указательного пальца до брови, до верхнего века, до кончика носа. Проба эта производится при открытых и при закрытых глазах: закрывание глаз может усилить атаксию, так как при этом отпадает компенсаторное влияние зрения.

Заставляют также выполнить то, что в общежитии называется «гадать на пальцах»: свести с размаху указательные пальцы один к другому так, чтобы они дотронулись концами друг о друга.

Заставляют вытянуть вперед руки горизонтально и держать их то с раздвинутыми пальцами, то со сжатыми. При наличности атаксии все эти движения выполняются плохо: задание» никогда не удается, вместо носа больной попадет в щеку, вместо брови — в глаз, вытянутые вперед руки не держатся спокойно, а ходят ходуном.

Установив наличность атаксии в руках, переходят к исследованию ног.

Это производится двояким путем: в постели и па ходу.

Излюбленным приемом для исследования в постели является сле­дующий. Больного укладывают на спину с вытянутыми ногами и предла­гают ему поставить пятку одной ноги на колено другой. Это движение, легко выполняемое здоровым человеком, у атактика удается плохо: голень описывает в воздухе разные зигзаги, пятка попадает то выше колена, то ниже, то сбоку.

Когда наконец она установится правильно, больному предлагают новое задание: провести пяткой по гребню большеберцовой кости. У атак­тика нога непременно съедет в сторону.

Предлагают также носком вытянутой ноги описать в воздухе круг или квадрат, подержать ногу в воздухе неподвижно; при наличности атаксии вместо круга или квадрата получаются фантастические фигуры, а неподвиж­ной в воздухе нога не остается ни минуты — она все время качается в раз­ные стороны. Затем переходят к исследованию вне постели.

Смотрят, насколько правильно стоит больной — расставивши ноги, со сдвинутыми ногами, на одной ноге. Кстати сказать, все исследования ног производятся также с закрытыми и открытыми глазами. Может оказаться, что с открытыми глазами больной стоит недурно, а с закрытыми, — особен­но сдвинувши плотно ступни, — шатается и даже падает. Такому явлению присвоено отдельное название — симптом Ромберга (Romberg).

Предлагают больному делать быстрые повороты на ходу, причем в этом случае нередко появляется шатание, отсутствующее при других условиях.

Атаксия при ходьбе может быть выражена в самых различных степе­нях, — начиная от таких, которые едва заметны или выступают на первый план только при известных условиях, и кончая такими, которые делают ходьбу возможной только при посторонней помощи.

При легких степенях атаксии больной ходит довольно сносно; у него только нет уверенности в походке, и он чувствует себя лучше, если идет с пал­кой. Субъективно он испытывает нетвердость в ногах, делает всегда излиш­ние усилия для поддержания равновесия и потому быстро устает па ходу.

Можно заметить стремление у больных почаще смотреть себе под ноги — из желания корректировать зрением изъяны глубокой чувствительности; от этого больные во время ходьбы приобретают своеобразно понурый вид.

О наступлением темноты, когда выпадает коррекция при помощи зре­ния, атаксия сказывается гораздо сильнее: больные вечно спотыкаются, стараются брать попутчика под руку, усиленно опираются на палку и, несмотря на все эти ухищрения, часто падают.

При тяжелых степенях атаксии ходьба больного, даже пользующегося палкой, приобретает совершенно беспорядочный вид. Стопы порывисто поднимаются над землею и так же порывисто, со стуком, опускаются, при­чем часто на землю ставится не вся подошва, а сначала пятка; сгибание в ко­лене и тазу совершается в излишнем объеме; ноги разбрасываются в разные стороны; больной сильно нагибается кпереди, чтобы смотреть на свои ноги, — и при всех этих усилиях достаточно малейшей неожиданности, малейшего препятствия, чтобы он упал.

Когда же атаксия достигает предельных степеней, движения вообще становятся невозможными, отчего картина симулирует паралич: так бы­вает, например, в последних стадиях сухотки спинного мозга.

До сих пор речь шла о такой атаксии, которая зависит от выпадения сознательных компонентов глубокой чувствительности. Но кроме сознатель­ной глубокой чувствительности существует, как я уже говорил, чувствитель­ность подсознательная. Это есть сумма центростремительных импульсов, идущих к мозжечку, но не дающих в мозговой коре отчетливо сознаваемых впечатлений. От этого влияние указанного вида чувствительности на ста­тику нисколько не уменьшается, расстройства этой чувствительности также дают атаксию, но картина такой атакспи существенно иная:

1. При ней исследование всех видов сознательной глубокой чувствитель­ности не обнаруживает никаких расстройств: чувство положения, чувство пассивных движений, силы и т. д. оказываются в полном порядке. По ста­рой, сбивчивой терминологии ото обозначалось формулой, которую вы еще до сих пор можете встретить: атаксия без расстройства мышечного чувства.

2. Исследование больного в постели дает вполне хорошие результаты с простейшими изолированными движениями. Но когда больной пытается превратить эти элементарные движения в сложные акты ходьбы и стояния, у него обнаруживается атаксия.

Такое несоответствие между удовлетворительным выполнением элементарных движений и плохим выполнением движений сложных — является очень важным симптомом поражения подсознательной глубокой чувстви­тельности .

3. Закрывание глаз, усиливающее атаксию от поражения сознательной чувствительности, мало влияет на атаксию от поражения подсознательной чувствительности.

В чем же и как проявляется этот вид атаксии?

Он проявляется по преимуществу в актах стояния и ходьбы. При стоянии, если оно возможно, больной пошатывается то в одну, то в другую сторону, широко расставляет ноги, чтобы не упасть, часто стоит не вполне вертикально, а с наклоном в одну какую-нибудь сторону.

При больших степенях атаксии стояние невозможно даже с раз­ными приспособлениями — вроде посторонней помощи, костылей, палок и т. п.

При ходьбе, если она возможна, больной напоминает пьяного, он сде­лает шаг-два по прямой линии, затем вдруг сильно шатнется в сторону, опять выберется на первоначальную линию, потом шатнется в другую сторону и т д. Сходство это настолько велико, что иногда больные задерживаются в качестве пьяных, как это случилось, например, с одним из моих пациентов.

Французские авторы дали такой походке очень удачное название — «пьяная походка».

Только что описанная мною атаксия со всеми ее клиническими особен­ностями наблюдается преимущественно при поражениях мозжечковых систем и самого мозжечка — этого крупнейшего координирующего центра, откуда ее старое название — мозжечковая атаксия».

Сказанным исчерпывается самое главное, что касается явлений выпа­дения со стороны глубокой чувствительности, с подробностями вы познако­митесь в курсе частной невропатологии при прохождении соответствующих отделов.