РЕСУРСЫ И ПРОЦЕССЫ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Все виды человеческой деятельности воплощаются в некоторый продукт, т.е. результат деятельности. Основные составляющие любого вида деятельности можно описать как вход, процесс (операции) и выход.

Вторая составляющая — это процессы преобразования входящих ресурсов или операции. Деятельность должна быть организована таким образом, чтобы в необходимые процессы были вовлечены все входящие ресурсы для достижения желаемого выхода. Можно сказать, что набор действий, составляющий операцию, необходим для получения желаемого выхода. При этом действия должны быть взаимозависимы и согласованы.

Выход является продуктом или результатом деятельности. Выходы должны соответствовать операциональным критериям, обеспечивающим стабильность и надежность получаемого продукта деятельности. Стабильность характеризует непрерывность выхода, а надежность описывает согласованность участников деятельности или величину допустимых отклонений от ожидаемого результата.

Такой подход к анализу деятельности организации нашел отражение в системной модели Д. Надлера [Nadler D., 1977]. На рис. 3.2 (схема «входов-выходов») представлены основные ресурсы, процессы и ожидаемый положительный результат противотуберкулезной деятельности. Недостаточная результативность требует вмешательства и коррекции ресурсной базы и непосредственно процесса преобразования. В условиях дефицита ресурсов в социальной сфере необходимо уделять большее внимание собственно процессам преобразования для того, чтобы рационально использовать эти ресурсы. Ключевую роль в данном случае играет качественное управление деятельностью. Процессный подход к управлению требуется для осознания сущности регуляции процессов преобразования ресурсов и используется как инструмент для разработки адаптированных к реальным условиям ме-

тодик принятия решений и реализации управленческих функций [Янг С., 1972].

На выходе рассматриваются не только «медицинские» результаты противотуберкулезной деятельности. Развитие кадрово - го, методического, технологического и технического потенциала социальных институтов, задействованных в борьбе с туберкулезом, также являются ожидаемыми положительными выходами. В конечном итоге успешная специализированная деятельность взаимообразно отражается на социально-экономическом благополучии общества.

Для определения отношения ведущих специалистов противотуберкулезной службы к процессу преобразования ресурсов проведено анкетирование 20 главных врачей головных противотуберкулезных диспансеров субъектов федерации СФО. Вопросы касались информационного взаимодействия с Росздравом, внутри- и межведомственных взаимодействий, проблем подготовки кадров, подходов к стратегическому управлению противотуберкулезной деятельностью.

Большинство главных врачей (12 чел.) отметили нехватку комплекса информации по вопросам организации противоэпидемических мероприятий. 60 % специалистов получают информацию из различных источников, при этом в 80 % случаев — с задержкой. Более половины отмечают, что их запросы и предложения лишь частично учитываются при формировании и реализации программных мероприятий на федеральном уровне.

Восемь респондентов имеют частичную информацию о деятельности в России Рабочей группы высокого уровня (РГВУ), международных организаций, участвующих в разработке стратегий, шестеро не имеют информации вообще и лишь 6 человек полностью осведомлены по этим вопросам. Половина опрошенных располагает информацией о стратегиях развития противотуберкулезной деятельности в округе, 6 — частично. При этом всех руководителей интересует состояние дел в других территориях и во всем мире.

Основной причиной неудовлетворительного состояния обмена информацией является отсутствие представительства противотуберкулезных служб территорий на федеральном уровне и адекватных коммуникационных каналов (100 % респондентов). В качестве потенциального источника информации о новых подходах к осуществлению противотуберкулезной деятельности 18 специалистов рассматривают курирующий НИИ туберкулеза и 8 — Росздрав.

В качестве оптимального пути решения большинству (80 %) представляется необходимым создание в федеральном округе промежуточного информационного коллектора для получения, обработки, передачи информации и обратной связи с территориями.

Голоса разделились поровну (10/10) в отношении единства подходов к оказанию противотуберкулезной помощи и реализации федерального Закона о туберкулезе. Половина руководителей признают наличие и эффективность координирующих противотуберкулезную работу органов (Координационные комиссии) на территориях, 6 — при наличии таких органов не видят ожидаемого результата их работы; в четырех территориях таких структур нет. Все опрошенные считают необходимой работу координирующей структуры на уровне округа и половина — соответствующих комиссий в территориях.

Перечисленные проблемы напрямую связаны с вопросами межведомственных взаимодействий. Только в половине территорий существует отлаженная система обмена информацией с заинтересованными ведомствами (на 6 территориях ее вообще нет, а в 4 — планируется). В этих же субъектах используются единые подходы и стандарты в сфере противотуберкулезной деятельности, осуществляется эффективная координация совместных действий. Все опрошенные считают необходимой постоянно действующую межведомственную координирующую структуру в округе.

По мнению руководителей, первичная специализация по фтизиатрии должна проводиться на базе: курирующего НИИ (14), ГИДУВов (12), головного НИИ (6) и только 2 человека рассматривают кафедры вузов. Примерно те же пропорции сохраняются в отношении повышения квалификации фтизиатров: 16 — на базе курирующего НИИ; 16 — ГИДУВов; 10 — головного НИИ; 4 — на кафедрах вузов. Обучение узких специалистов предпочтительно проводить (16 респондентов) на базе ГИДУВов (12 — курирующий НИИ; 10 — головной НИИ; 6 — кафедры вузов).

Необходимо отметить, что в настоящее время реальная ситуация по использованию учебных баз обратная. Можно предположить, что такое отношение к кафедрам вузов вызвано их плохой материально-технической базой и потребностью обучаться в современных производственных условиях.

В отношении уровня, на котором должно проводиться стратегическое планирование оказания специализированной помощи населению, отмечено, что необходимо задействовать вертикаль управления: субъект федерации (8), федеральный округ (14), центральные органы управления (головной НИИ туберкулеза, Росздрав) (8). Признается чрезвычайная важность критериев для оценки результатов противотуберкулезной деятельности. Тем не менее такие индикаторы существуют в 6 территориях; отсутствуют в 8; разрабатываются в 4. При этом подавляющее большинство руководителей (80 %) сомневаются в их адекватности.

Мнение руководителей противотуберкулезных служб регионов подтверждает чрезвычайную важность управления всеми процессами в сфере борьбы с туберкулезом. Качественное управление обеспечивает рациональное использование ресурсов противотуберкулезной службы и является значительным резервом в повышении результативности противоэпидемической работы.

Рассмотрим динамику основных эпидемиологических показателей в четырех субъектах федерации Западной Сибири.

В конце 80-х годов прошлого столетия в Западной Сибири сложилась относительно благоприятная ситуация с туберкулезом, хотя основные эпидемиологические показатели были хуже средних российских. При этом в сибирских территориях не было значимых различий. Заболеваемость в пределах 38—46 чел. на 100 тыс. населения; смертность — 7—11; эффективность лечения — 80 % и более — закрытие полостей распада и 80—92 % — закрытие полостей распада в течение основного курса лечения.

В результате ранжирования территорий Сибири по 22 показателям в 1999 г. Омская и Томская области оказались наиболее благополучными, Кемеровская и Новосибирская — были в худшем положении. Необходимо отметить, что полученные результаты нельзя считать высокодостоверными, поскольку в тот период статистический учет на территориях существенно различался (регистрация впервые выявленных случаев, умерших от туберкулеза и др.).

Томская область. Недостаточное медикаментозное обеспечение было кратковременным. С 1994 г. область начала сотрудничать с международной организацией: на территории, как альтернативный вариант отечественным подходам к борьбе с туберкулезом, внедрена стратегия DOTS. Предпочтение отдается пассивному методу выявления туберкулеза с использованием бактериоскопии. Постепенно сокращается объем флюорографического обследования населения: в 1999 г. осмотрено всего 28 % населения старше 15 лет. В области принят закон о туберкулезе.

Омская область. С 1994 по 1999 г. крайне низкое медикаментозное обеспечение. Охват населения профилактическими мероприятиями (ФЛГ) не ниже 60 %. Диспансерный метод используется в полной мере. Показатели эффективности лечения не опускались ниже 56 %. Принят закон, обеспечивающий социальную защищенность работников противотуберкулезной службы.

Кемеровская и Новосибирская области. Отсутствие финансирования противотуберкулезных мероприятий, крайне низкая обеспеченность противотуберкулезными препаратами до 1999 г. Значительная дезинтеграция управления противотуберкулезной деятельностью и ослабление организационно-методической работы.

Таким образом, основные различия территорий касались ресурсного обеспечения (методики, оборудование, медикаменты, персонал, финансы) и процессов преобразования входящих ресурсов (прежде всего — управления специализированной деятельностью).

Основные эпидемиологические показатели на рассматриваемых территориях в 1986—2005 гг. существенно различаются (рис. 3.3—3.6).

Заболеваемость. В эпидемически неблагополучный временной промежуток лучшие показатели по выявлению заболеваемости отмечены в Омской области. Охват населения флюорографическими осмотрами в этом регионе составил 63—68 %, в Томской области 28—30 %.

Смертность. Самый низкий показатель смертности от туберкулеза в динамике зафиксирован в Омской области. В этом регионе умерло сопоставимо меньше больных в течение первого года наблюдения.

Рис. 3.4. Закрытие полостей распада у больных туберкулезом на территории Западной Сибири в 1986—2005 гг. (%).

Рис. 3.3. Прекращение бактериовыделения у больных туберкулезом на территории Западной Сибири в 1986—2005 гг. (%).

Области: 1 — Томская; 2 — Омская; 3 — Кемеровская; 4 — Новосибирская.

Рис. 3.5. Заболеваемость туберкулезом на территории Западной Сибири в 1986—2005 гг. (на 100 тыс. населения).

Рис. 3.6. Смертность от туберкулеза на территории Западной Сибири в 1986—2005 гг. (на 100 тыс. населения).

Эффективность лечения. При неравном ресурсном обеспечении (в пользу Томской области) в Омской области лучшие показатели по прекращению бактериовыделения и закрытия полостей распада у больных туберкулезом, чем в Кемеровской и Новосибирской областях.

Необходимо подчеркнуть, что целью противотуберкулезной деятельности является не улучшение отдельно взятых показателей, а снижение эпидемической напряженности, которая характеризуется целым комплексом индикаторов.

В Омской области на фоне слабого ресурсного обеспечения, как в Кемеровской и Новосибирской областях, отмечаются лучшие показатели работы. Это можно объяснить значимым вкладом отечественного опыта и хорошо отлаженного управления противотуберкулезной деятельностью в процесс преобразования, что позволило контролировать ситуацию на уровне хорошо обеспеченной ресурсами Томской области.

Общей характеристикой ситуации с туберкулезом в 2000— 2005 гг. является относительная стабилизация эпидемиологических показателей на рассматриваемых территориях. Тем не менее необходимо отметить рост смертности от туберкулеза и снижение результативности лечения в Омской области. Причинами являются недостаточно эффективная профилактика (уменьшение охвата населения профосмотрами, недостаточный объем мероприятий в очагах туберкулезной инфекции) и диагностика туберкулеза. Данные обстоятельства привели к росту случаев заболевания контактных людей, несвоевременному выявлению туберкулеза, увеличению резервуара туберкулезной инфекции и частоты рецидивов заболевания. Эти факторы не могли не отразиться на эффективности проводимого лечения. В данном случае негативное изменение ресурсного обеспечения противотуберкулезной работы привело к ухудшению эпидемической ситуации.

Итак, вопрос как используются входящие ресурсы не менее важен, чем объем поступающих средств для решения поставленных задач.

Исходя из результатов анализа, при планировании и организации деятельности необходимо предусматривать использование сильных организационных сторон для нивелирования внешних угроз, а слабые стороны должны быть компенсированы реализацией возможностей извне.

Существование надежной и проверенной временем организационной структуры позволит сохранить дееспособность противотуберкулезной службы в быстро изменяющихся условиях. Собственная специализированная организационная база сможет обеспечить необходимый уровень и качество информирования реальных и потенциально заинтересованных сторон (органы власти, ведомства, различные организации, общество в целом), подготовить службу к решению новых задач (ТБ/ВИЧ, МЛУ ТБ).

Недостаточное ресурсное обеспечение службы может быть компенсировано за счет внешних источников, проблемы подготовки кадров решены посредством обновления системы обучения через создание новых учебных программ и усовершенствование имеющихся, развертывание новых учебных баз. Привлечение научного потенциала исследовательских учреждений восполнит пробелы в методическом и технологическом оснащении службы.

Ключевыми ресурсами здесь являются информация, кадры, технологии, финансы, материально-техническая база противотуберкулезной службы.

Качество оказания специализированной медицинской помощи населению — один из важнейших, но далеко не единственный фактор, определяющий эпидемиологическую напряженность. Проблема туберкулеза социально обусловлена, поэтому в ее разрешении участвует большое число заинтересованных сторон. Такая деятельность предполагает необходимость адекватного прогнозирования, планирования, организации, руководства, контроля и координации работы всех вовлеченных элементов, т.е. управления этим процессом. Следовательно, управление является узловым звеном, которое в значительной степени обеспечивает достижение желаемых результатов.

Неблагоприятная ситуация с туберкулезом, представленные данные о недостаточной эффективности и результативности противотуберкулезной деятельности даже на эмпирическом уровне рассмотрения свидетельствуют о необходимости проведения изменений в сфере борьбы с этим заболеванием. Под изменениями понимается подготовка и осуществление мероприятий, направленных на повышение эффективности и результативности противотуберкулезной деятельности для достижения поставленной цели.

3.4.