Глава IV. ОТКАЗЫ БОЛЬНЫХ OT ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОПЕРАЦИИ

Отказы больных от инструментального обследования и лечения должны стать актуальной проблемой здравоохранения, поскольку они приводят к таким же последствиям, как несвоевременная диагностика и запоздалое лечение.

Вопрос об отказе больного или его родственников от предложенного нейрохирургического вмешательства не нужно трактовать однозначно, а учитывать характер нейрохирургического заболевания (его прогредиентность или стабильность), фазы его развития, возраст больного, характер и тяжесть сопутствующих заболеваний. Нельзя игнорировать и такой вопрос, как техническое оснащёние нейрохи- рирургического отделения, квалификацию хирурга. Складывается и такая ситуация, когда мотивом для отказа является желание больного и его родственников оперироваться в медицинском учреждении, расположенном максимально близко к постоянному месту жительства. Необходимо все отказы принципиально разделить на две группы: первая группа — отказы, при которых больной обрекает себя на неминуемую гибель (рост опухоли, увеличение абсцесса или внутричерепной гематомы) или выпадение важных для жизнедеятельности организма функций (переход пареза в плегию при нарушениях мозгового кровообращения, компрессия спинного мозга или его корешков и пр.); вторая — отказы от вмешательств, устраняющих патологические состояния, ие угрожающие жизни больного (все операции в области функциональной нейрохирургии, реабилитационной направленности, многих пороков развития центральной нервной системы и др.).

B данном разделе работы мы рассмотрим только отказы первой группы.

Отказы от операций — это не только нейрохирургическая проблема. Они наблюдаются также при онкологических заболеваниях, особенно связанных с полостными операциями. Отказы от лечения нередко становятся причиной трагических исходов, и хирурги вполне обоснованно расценивают это как следствие низкого уровня деонтологического обеспечения лечебного процесса. Поэтому данный вопрос обсуждался на Всесоюзной конференции по медицинской деонтологии в 1969 г. (И. Я. Макшманов, 1969) и на Всесоюзной конференции по медицинской деонтологии в 1977 г. (Л. M. Бедрин, M. П. Вилянский, Д. П. Голубев, 1977, и др.).

Последствия отказов от своевременного обследования и операции не изучаются, и эти показатели работы лечебнопрофилактических учреждений не учитываются. H. H. Александрова (1962) указывает, что в Белоруссии из общего числа больных раком желудка подлежат радикальному хирургическому лечению (резекция желудка) только 45,7 %. Более половины всех больных отказались оперироваться в ранний период заболевания. По данным Б. Я. Петерсона (1983), 25 % больных, которым при раке легкого показана лобэктомия или пневмонэктомия, отказываются от операции, a 15 % из них на первом этапе диагностики отказались даже от обследования; из 267 больных, у которых диагностировали рак желудка, 63 % в начале лечения отказались от операции.

Несомненно, правильна гражданская позиция H. H. Александрова (1952), который считает, что отказ человека, страдающего злокачественной опухолью, от радикального лечения означает наше неумение превратить больного в союзника в борьбе за его жизнь, означает наше поражение, последствия которого не менее тяжелы, чем ошибка в диагнозе или лечении. Подобного мнения придерживается и С. Б. Корж (1975).

Ha тяжелых последствиях отсрочки нейрохирургической операции останавливался И. Я. Раздольский (1958). Он, в частности, привел наблюдение больного, у которого была удалена невринома конского хвоста на уровне IV поясничного — II крестцового позвонков, прораставшая за пределы позвоночного канала.

Под нашим наблюдением находились 8 больных с опухолями преддверно-улиткового нерва, диагностированными в областных нейрохирургических отделениях. Они отказались своевременно оперироваться и поступили для операции в Киевский НИИ нейрохирургии в разные сроки: через 6 мес — 2 года после установления диагноза. Tpoe больных потеряли зрение на один глаз, пять — прибыли на операцию с застойным соском зрительного нерва и начинавшимся снижением остроты зрения. У всех больных развился выраженный гипертеизиониый синдром. Опухоль начала влиять па мозжечково-стволовые отделы.

По данным M. К. Бротмана, С. А. Ромоданова (1984), •из 275 больных, оперированных в Киевском НИИ нейрохирургии по поводу опухолей головного мозга, 8,7 % при первичном поступлении в областные нейрохирургические отделения отказались от обследования и операции. B действительности отказы от своевременной нейрохирургической помощи происходят значительно чаще, поскольку мы не имели возможности учесть больных, отказавшихся от поступления в нейрохирургические стационары и оставшихся на попечении невропатологов. Следовательно, можно полагать, что не менее 10 % нейроонкологических больных лишаются преимуществ раннего хирургического лечения.

Частота отказов варьирует в зависимости от специализации, мощности и размещения нейрохирургических учреждений. Отказы от лечения наблюдаются чаще при первичном поступлении больных в областные нейрохирургические отделения общего профиля (17%), реже — в межобластные специализированные нейроонкологические (5—6%) и клинические центры (1—2 %). Снижение частоты отказов от обследования и операции обусловливается не только авторитетом специализированных отделений и клиник, но и прогредиентностью очаговых и общемозговых проявлений опухоли, склоняющих больных и особенно их близких K необходимому решению.

Мы изучили частоту отказов больных от проведения хирургических методов лечения в 5 областных нейрохирургических отделениях общего профиля мощностью 40—50 коек каждое за 1975 г. Из 279 больных с опухолями головного мозга 49 (17 %) человек от хирургического лечения отказались (табл. 1).[1]

Для выяснения причин отказов от обследования и хирургического лечения в областных нейрохирургических отделениях общего профиля мы опросили родственников 100 больных, оперированных в дальнейшем в Киевском НИИ нейрохирургии. Ведущие причины отказов были следующими: отрицание необходимости лечения — в 34% случаев; боязнь обследования, наркоза, операции — в 15%; неверие в выздоровление — в 24%; недоверие к врачам — в 14 %; несколько причин вместе — в 13 %.

Ретроспективный анализ случаев отказа больных от хирургического лечения всегда выявляет упущения в деон- тологическом режиме лечебного процесса и показывает его неисчерпаемые резервы и возможности.

Отрицание больными необходимости стационарного ле-

Таблица 1. Локализация опухоли и длительность госпитализации 49 больных, отказавшихся от лечения

П p и м e ч а н и e. B скобках — количество всех лечившихся больных с опухолью данной локализации.

чения в нейрохирургическом отделении вызывается многими причинами.

Наиболее часто больной недооценивает тяжесть и опасность заболевания, поскольку его никогда не информируют о предполагаемом диагнозе опухоли головного мозга.

Если опухоль мозга проявляется психопатологическими симптомами, в частности эйфорией, то такие больные легко убеждают своих родных, близких и сослуживцев B том, что они нуждаются только в амбулаторном или оздоровительном лечении.

Одной из важных причин, заставляющих игнорировать или безропотно переносить, даже дезаггравировать начальные проявления опухоли головного мозга, как и любые другие тяжелые заболевания, не вызывающие в ранний период клинического течения грубых выпадений функций, является трудность психологической адаптации к переходу на больничный режим и разрушение привьічіщх общественного, семейного и бытового стереотипов. Больных угнетает потеря общественного положения, крушение планов творческой деятельности, уход от семьи и прекращение забот о ее обеспечении. B этот период больные преуменьшают тяжесть своих жалоб, считают болезненные проявления преходящими, соотносят их с малозначимыми факторами, легко соглашаются с подобным мнением окружающих лиц, не компетентных в медицине, советующих только медикаментозное лечение, фито-, гомеопатическую терапию, физические методы, а нередко и услуги знахарей. Они успешно убеждают родственников в малой значимости проявлений болезни.

Иногда опасны и советы врачей,*не компетентных в вопросах неврологии и нейрохирургии.

Такое отношение к заболеванию характерно не только при нейрохирургической патологии. Так, например, по данным Э. И. Зборовского, Г В. Авраменко (1984), каждый из четырех амбулаторных больных с артериальной гипертензией отказывался от самоконтроля артериального давления, ссылаясь на хорошее самочувствие и занятость.

У больных развивается эмоциональная неустойчивость, повышенная раздражительность, неадекватные реакции на мнимые и, что бывает гораздо чаще, действительные недостатки в обслуживании и отношении к ним медицинских работников, повышенная готовность к конфликтам. B этих условиях достаточно незначительного повода, чтобы поступивший больной принял решение отсрочить обследование и выписаться из нейрохирургического отделения. В. M. Банщиков и соавторы (1967) приводят случай отказа больной от операции и выписки из отделения как реакцию на отложенную операцию.

B нашей практике у больной по такому же поводу развился истерический припадок с последующим тяжелым астеническим состоянием.

Причиной отказов больных от операции являются также ремиссии в течении заболевания, которые могут быть связаны и с медикаментозным лечением как дома, так и в стационаре. Иногда они наблюдаются даже в период непосредственной подготовки к операции. ПрНмером такой ситуации является случай из нашей практики. Больной с невриномой преддверно-улиткового нерва, которая проявлялась, помимо глухоты и шума в ухе, жесткой тригеминальной болью, на протяжении 6 мес 3 раза поступал в клинику Киевского НИИ нейрохирургии для оперативного вмешательства. Этот симптом воздействия опухоли на чувствительный корешок тройничного нерва устраняли в порядке подготовки к операции и дегидратационной терапии. Поскольку боль прекращалась, больной отказывался от операции и дважды выписывался из клиники. Только при треть-

кой беседе та, когда врач, пациент и его родственники обладают достаточно высоким уровнем общения.

Однако такая благоприятная ситуация встречается, к сожалению, не всегда. B беседах необходимо стремиться учитывать психологию больного и его родственников, TO ссть стремиться их индивидуализировать. Ho следует изложить и общие, обязательные положения и рекомендации.

Чувство уверенности больного в благоприятном исходе лечения должно расти и укрепляться после обязательных утренних обходов заведующего отделением с ординаторами, после повторных обходов ординаторов в конце рабочего дня с проверкой выполнения назначений и их коррекцией. Больному необходимо детально объяснить, какое контрастное исследование предполагается провести, причину его необходимости, что оно может выявить, указать на его безопасность, степень болезненности, сообщить, на каком этапе и кто будет выполнять исследование, степень участия лечащего врача. Из беседы о предварительном диагнозе больной должен узнать, что его болезнь для жизни не опасна, но обязательно требует хирургического вмешательства. При этом необходимо напомнить больному о том, что решение об операции — это результат работы врачебного коллектива, поэтому сделать это лучше в присутствий нескольких врачей.

Контактируя с родственниками, не надо жалеть времени на подобную доверительную беседу, освещающую правдиво, без самостраховки состояние больного, необходимость проведения дополнительных контрастных исследований, невозможность излечения больного без хирургического вмешательства. Осветить прогноз заболевания после операции и при отказе от нее. Целесообразно позволять посещение больного родственникам после предварительного сообщения им о форме и содержании беседы с больным. Такие беседы должны укреплять в больном уверенность в благоприятном исходе. Bce беседы с родственниками должны преследовать две цели: выдачу им объективной информации о состоянии больного и повышение их доверия к лечебному учреждению и лечащему врачу. B таких беседах целесообразно проявлять заботу и о бытовом устройстве приезжих больных.

Согласие больного на операцию желательно получить или подтвердить в присутствии подготовленных родственников. Такие беседы ни в коем случае не проводить «на ходу», как бы между прочим.

B заключение следует еще раз подчеркнуть, что беседы с- больным и его родственниками должны обязательно учитывать индивидуальные особенности участников разговора. Столкнувшись с необоснованным отказом больного или его родственников от нейрохирургического лечения, врач должен испытывать перед больным чувство вины и внутренней неудовлетворенности. Больше того, об этом нужно откровенно сказать больному. При этом необходимо объяснить больному, что необоснованные отсрочки обычно повышают риск нейрохирургического вмешательства и ухудшают прогноз.