ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОГЛ)

ОГП — острое эндемичное зоонозное вирусное заболевание, передающееся при укусе клещей и характеризующееся волнообразной лихорадкой, интоксикацией, геморрагическим диатезом, относительно доброкачественным течением.

Лат. — febris haemorrhagica sibirica.

Англ. — Omsk hemorrhagic fever.

Краткие исторические сведения. Первые сведения о заболевании, получившем в последующем название «омская геморрагическая лихорадка», относятся к 1940—1943 гг., когда в Сибири начали регистрироваться случаи заболевания с «необычной» клинической картиной. Высказывались мнения о том, что это атипичные формы сальмонеллеза, туляремии, лептоспироза.

Весной 1945 г. в Омской области снова появились случаи неизвестного заболевания. Тогда же сибирские врачи Г. А. Сиземова и

A. A. Гавриловская высказали предположение о нозологической самостоятельности этой болезни.

B 1946 г. возникли очередные вспышки с еще большим числом заболевших. Работы местных специалистов позволили предположить, что заболевание передается трансмиссивным путем.

B 1947 г. в этом регионе работала комплексная комиссия, в состав которой входили M. П. Чумаков, А. Ф. Билибин и друтие известные ученые. Комиссия подтвердила мнение о самостоятельности изучаемой инфекции, роли клещей в ее передаче. B том же году был выделен вирус — возбудитель ОГЛ, а в последующие годы определен круг восприимчивых животных.

B 1948 г. была апробирована вакцина против ОГЛ, предложенная M. П. Чумаковым.

Актуальность. ОГЛ относится к числу редких инфекций с ограниченным ареалом распространения. Несмотря на то что в последние годы на территории бывшего Советского Союза она не регистрируется, исследования показали, что в Омской, Новосибирской, Курганской областях, на севере Казахстана и в некоторых других восточных регионах имеются стойкие природные очаги ОГЛ. Обследование диких животных и проживающих там людей позволило выявить в ряде случаев наличие у них специфических антител, что подтверждает возможность инфицирования как животных, так и людей.

Случаи ОГЛ в Украине пока не зарегистрированы, но на нашей территории регистрируется буковинская лихорадка. Как полагают, это один из вариантов течения ОГЛ. Возможно, дальнейшее изучение этих заболеваний позволит с большей уверенностью подтвердить или опровергнуть мнение об их этиологическом единстве.

Этиология. Возбудитель ОГА — РНК-содержащий фильтрующийся вирус Haemorrahgogenes sibericus относится к роду Flavlvirusr семейству Togavlridae (группа В). По антигенным свойствам он близок к друтим вирусам группы клещевого энцефалита (вирус шотландского энцефалита овец, вирус клещевого энцефалита и др.), но не вызывает образования перекрестного иммунитета. Существует в двух серологических вариантах.

Вирус имеет размеры до 40 нм в диаметре, сферическую форму и двухслойную оболочку, в состав которой входят липиды и белки, определяющие группо-, типо- и видоспецифичность вируса.

Вирус ОГЛ мало устойчив к различным физическим и химическим факторам, плохо переносит замораживание, моментально гибнет при кипячении, но в высушенном состоянии способен сохраняться длительно (до 3—4 лет). Он быстро погибает под действием обычных дезинфицирующих растворов.

Вирусы хорошо культивируются в клеточной культуре эмбриональной ткани кур, хомяков, белых мышей, обезьян, но цитопато- генный эффект дают только в тканевой культуре эмбриона свиней. Размножаются они в цитоплазме клетки на мембранах Гольджи. K вирусу чувствительны многие лабораторные животные при заражении их интрацеребральио (мыши, обезьяны и др.). При этом в отличие от вируса КГЛ при заражении вирусом ОГЛ заболевают не только новорожденные мыши, но и взрослые. У обезьян заражение вирусом вызывает тяжелые паралитические формы заболевания.

У реконвалесцентов в крови появляются специфические антитела, которые определяются в РСК, PH1 РПГА, РДПА. Последняя реакция часто используется для дифференциации ОГЛ от друтих сходных, но не идентичных вирусов комплекса клещевого энцефалита.

Сведений о случаях повторного заражения пока нет.

Эпидемиология. Источник инфекции — грызуны (ондатры, водяные крысы, суслики, мыши-полевки и др.). Bce они, кроме ондатр, переносят бессимптомную инфекцию, оставаясь пожизненно носителями вируса. У ондатр, завезенных в 20-е годы из Канады, в отличие от других грызунов после заражения возникает тяжелое заболевание, которое нередко заканчивается гибелью животного.

Велика роль как источника иксодовых клещей (D. pictus, D. marginatum), которые, оставаясь пожизненными носителями, способны передавать инфекцию трансовариально и в процессе метаморфоза.

Появились сообщения о том, что вирусы ОГЛ были выделены от некоторых видов комаров (M. richiardii, A. excurcians и др.). Подтверждают их возможную роль в распространении инфекции опы-

\ когда инфицированные комары заражали подсаженных к нш

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 144 ---------------------

белых мышей. Полагают, что комары могут инфицировать и человека, но заболевание при этом будет протекать в субклинической форме из-за малой инфицирующей дозы, вследствие чего возможно формирование иммунной прослойки среди людей, проживающих в эндемической местности.

Зараженные клещи обнаруживались в гнездах береговых чаек, но, как полагают, чайки главным образом способствуют распространению инфекции (перенос зараженных клещей при миграции), а не сохранению.

Основной механизм передачи — трансмиссивный: вирусы поступают в организм при укусе клеща со слюной. Отмечена такая закономерность: клещи в стадии личинки и нимфы паразитируют на мелких грызунах, иногда — на птицах, зрелые особи — на крупных сельскохозяйственных животных (лошади, коровы) и человеке. B некоторых хозяйствах Сибири на всех обследованных животных были обнаружены клещи. Ha человека клещи могут переползать и от собак. Имеются сведения о заражении с участием блох.

Заражение может произойти также контактным путем при разделывании тушек больных животных в период вирусемии. B определенных условиях может сработать водный фактор — человек заболевает при умывании зараженной водой из водоема или использовании такой некипяченой воды для питья.

Эндемичность определяется наличием двух основных факторов: клещей и их «прокормителей» — грызунов определенных видов. Этому соответствуют некоторые области Сибири, где имеются озера и болота, заросшие тростником. Сроки выплода клещей, их максимальная активность, особенности хозяйственной деятельности человека и определяют пики заболеваемости у людей: апрель-май (заболевают преимущественно сельскохозяйственные работники) и август-сентябрь (самая высокая заболеваемость регистрируется среди охотников).

Восприимчивость всеобщая. Ho в эндемичных районах заболеваемость наиболее высокая в сельской местности среди лиц трудоспособного возраста.

Классификация. Общепринятой классификации нет. Как и при КГЛ, следует разделять ОГЛ по наличию или отсутствию геморрагического синдрома:

— типичная форма (с наличием геморрагического синдрома);

— атипичная (без геморрагического синдрома).

По степени тяжести течение может быть:

— легкое;

— средней тяжести;

— тяжелое.

Примерная формулировка диагноза. Поскольку формы без геморрагического синдрома практически не диагностируются (или диагностируются ретроспективно), при формулировке диагноза указание на то, что выявленная патология протекала с геморрагическим синдромом (т. e. типично), можно опускать. Например:

1. ОГЛ, легкое течение.

2. ОГЛ, тяжелое течение. Желудочное кровотечение.

Патогенез. Ведущие звенья патогенеза ОГЛ сходны с таковыми

при других геморрагических лихорадках. Основные этапы развития заболевания представлены на рис. 12.

Рис. 12

Патогенез ОГЛ

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 146 ----------------------

Рецидивы, которые нередко наблюдаются при ОГЛ, обусловлены, вероятно, новой волной вирусемии за счет сохранившихся в различных органах вирусов с последующей диссеминацией их.

Особенностью ОГЛ является то, что вирусы проявляют особую тропность к надпочечникам, кроветворным органам, клеткам вегетативной нервной системы и особенно к эндотелию кровеносных сосудов (преимущественно мелких). Поражение сосудов сопровождается повышением их проницаемости, что проявляется развитием геморрагического синдрома, нарушением функции различных органов. Полнокровие мелких сосудов с пропитыванием окружающих тканей жидкостью, богатой белками и кровью, сосудистые стазы выявляются во всех органах (в сердце, легких, желудке, надпочечниках, селезенке, в меньшей степени — в почках и печени). Изменения, возникающие в паренхиматозных органах, расценивают как воспалительно-токсические, их выраженность и локализация определяют тяжесть и особенности клинического течения болезни. Наиболее отчетливые изменения обнаруживаются в головном и спинном мозге, шейных симпатических ганглиях, солнечном сплетении.

Меньшая выраженность геморрагического синдрома при ОГЛ по сравнению с КГЛ обусловлена, вероятно, меньшей глубиной и избирательностью повреждения кровеносных сосудов (преимущественно мелких). B меньшей степени поражаются печень и почки, но значительно чаще — легкие, причина этого неясна.

Патогенез ведущих клинических симптомов в основном таков же, как при КГЛ. Ho имеется ряд признаков, не характерных для КГЛ, но присущих ОГЛ.

Одышка может быть обусловлена не только отеком легких, компенсаторными реакциями, присоединением вторичной инфекции, но и развитием атипичной вирусной пневмонии. B пользу этого — пневмонические очаги в сочетании с лейкопенией.

Гиперестезия кожи конечностей и живота связана с избирательным поражением шейных симпатических ганглиев, солнечного сплетения.

Боль по ходу нервных стволов при пальпации обусловлена поражением нервных клеток спинного мозга.

Увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подчелюстных) объясняют компенсаторной реакцией лимфоидной ткани, наступающей в результате повреждения селезенки (отек и атрофия ее ткани).

Клиника. Инкубационный период составляет 2—4 дня. B некоторых случаях может наблюдаться продром в течение нескольких часов и даже 1—2 сут, при этом возникают слабость, мышечная боль, тошнота, головокружение, головная боль. Геморрагический синдром ~южет уже в этот период проявляться кровоточивостью десен, не-

обильным носовым кровотечением. B дальнейшем быстро повышается температура тела и последующее течение заболевания, начинающегося с продромального периода и без него, аналогично.

Чаще ОГЛ начинается остро с внезапного повышения температуры тела до 39—40 °С, на фоне которой появляются озноб, ломота во всем теле, сильная головная боль, возможны тошнота и даже рвота. Характерен внешний вид больного: гиперемирована верхняя часть туловища, лицо также гиперемировано, одутловато, инъецированы склеры, слизистая оболочка ротоглотки «пылающая», отечная, часто появляется энантема на мягком нёбе. Уже в l—2-й день болезни может появиться геморрагический синдром: на коже туловища (преимущественно в области боковой поверхности грудной клетки, живота, в области крестца, голеней) возникают геморрагии различных размеров (от мелкоточечных до крупнопятнистых), становятся положительными симптомы жгута, щипка, нередко возникают или усиливаются кровотечения носовые, из десен. При часто повторяющихся (по несколько раз в день) кровотечениях вокруг носа и на губах появляются черные засохшие корочки, изо рта — гнилостный запах. Возникают также маточные, желудочные, кишечные кровотечения, но они не такие обильные и длительные, как при КГЛ, поэтому не столь опасны для жизни. He характерны и струйные кровотечения из мест инъекций, свойственные КГЛ. При пальпации у некоторых больных можно обнаружить умеренное увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов.

Уже с первых дней болезни появляются признаки, свидетельствующие о поражении нервной системы: больные вялые, адинамич- ные, неохотно отвечают на вопросы. Хотя сознание и сохранено, лежат они чаще неподвижно с закрытыми глазами, голова запрокинута назад. При пальпации по ходу нервных стволов отмечается болезненность, характерна общая гиперестезия. Часто выявляется ригидность мышц затылка.

Пульс отстает от температуры (относительная брадикардия), нередко аритмичен, дикротичен. Артериальное давление снижено. Тоны сердца приглушены, иногда значительно, часто определяется расширение границы сердца влево.

Для ОГЛ характерно закономерное вовлечение в патологический процесс дыхательных путей. Бронхит наблюдается практически у всех больных, почти у половины уже на 3—5-й день появляются признаки, свидетельствующие о поражении легких (одышка, мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке). Кашель может отсутствовать, что в сочетании с отсутствием лейкоцитоза, а также характерных для пневмонии перкуторных и рентгенологических данных позволяет говорить о пневмонии при ОГЛ как атипичной. Примесь крови в мокроте возможна как при бронхитах, так и при пневмонии.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

148 ------------------------------------------------------------

Симптом Пастернацкого может быть положительным также с первых дней болезни, но тяжелые повреждения почек не характерны. Если и развивается олигурия или даже анурия, то она носит обычно преренальный характер (падение АД на фоне поражения надпочечников, сердца, потери жидкости, ИТШ). Макрогематурия обычно не развивается. B очень редких, особенно тяжелых случаях возможно развитие почечной недостаточности.

Печень может быть несколько увеличена, но функция ее нарушена мало. Желтуха не характерна. Селезенка увеличена, при пальпации болезненна. Стул — чаще запор.

Лихорадка держится 5—15 дней. B течение всего лихорадочного периода клинические симптомы могут оставаться стабильными или даже нарастают. Падение температуры происходит ускоренным лизисом, литически или даже критически (такой вариант должен насторожить врача, так как может быть показателем более тяжелого течения). C момента падения температуры состояние постепенно начинает улучшаться: уменьшается интенсивность головной боли, прекращается тошнота, появляется аппетит, больной становится активнее.

Однако часто (примерно у половины больных) за первой волной через несколько часов или даже дней следует новая волна лихорадки. Если она не обусловлена вторичной инфекцией, то все клинические симптомы, характерные для первой волны, появляются и во время второй. Особенность этого периода: температура обычно ниже, длительность лихорадочного периода меньше (рис. 13).

Длительность всей болезни OT 3 нед (при одноволновой лихорадке) до 5—7 нед (при двухволновой).

Восстановительный период идет быстрее при одноволновой лихорадке.

B период реконвалесценции еще длительно сохраняется астени- зация (повышенная утомляемость, плохой сон, раздражительность, снижение слуха, головокружение, сердцебиение и др.).

Заболевание может протекать легко, проявляясь невысокой или даже субфебрильной лихорадкой в течение 1—3 дней, умеренной или незначительной головной болью.

Как вариант течения ОГЛ описывают буковинскую геморрагическую лихорадку. Основное ее отличие — закономерное поражение нервной системы. C первых дней на фоне симптомов, свойственных ОГЛ, появляются психомоторное возбуждение, делирий. У 1/3 больных регистрируются четкий менингеальный синдром, патологические рефлексы, анизорефлексия, исчезают брюшные и кожные рефлексы. Bce эти явления обычно бесследно исчезают после нормализации температуры тела. Более тяжелое течение острого периода обусловливает и более высокую летальность.

Рис. 13

Омская лихорадка, течение средней тяжести

Причины таких различий в течении болезни пока не ясны.

Осложнения. B острый период болезни большинство осложнений связано с поражением сосудов. Наиболее частые: арахноэнцефалит, острое нарушение коронарного кровообращения, кровотечения, тромбофлебиты, инфекционно-токсический шок.

Присоединение вторичной инфекции может наступить в любой период болезни и вызвать различные гнойно-септические осложнения.

Исходы. B большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением. Летальность 1—5 %. После перенесенного заболевания могут длительно (несколько месяцев) сохраняться астенический синдром, сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца на фоне дистрофических изменений в миокарде.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. C первых дней выявляются выраженная лейкопения (менее 2 • 109/л), нейтрофилез, тромбоцитопения. СОЭ нормальная или даже замедлена. Количество эритроцитов может быть даже несколько увеличено на фоне сгущения крови, оно уменьшается лишь на фоне обильных кровотечений. B период реконвалесцен- ции все показатели постепенно нормализуются.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

150 -----------------------------------------------------------

Анализ мочи. Количество мочи в острой фазе болезни несколько уменьшено, так как жидкость вследствие повышения проницаемости сосудов уходит из них в окружающие ткани, вызывая отек последних. Уменьшение объема циркулирующей крови может быть связано и с повторной рвотой. Ha этом фоне удельный вес мочи может повышаться. C первых дней выявляется альбуминурия (наиболее постоянный признак), реже — микрогематурия, цилиндрурия. Характерной особенностью является наличие в осадке мочи вакуолизиро- ванных и зернистых клеток эпителия почечного и мочевыводящих путей (дегенеративно измененные клетки), такие изменения выявляются даже в период реконвалесценции.

При исследовании спинномозговой жидкости у больных с менингеальным синдромом может выявляться лишь повышенное давление. При развитии арахноэнцефалита появляются эритроциты,

Биохимические методы исследования. Почечные и печеночные тесты в большинстве случаев остаются нормальными. Потеря жидкости может сопровождаться умеренным снижением уровня К, Na. При тяжелом течении развивается метаболический ацидоз. Таким образом, объем и характер используемых при обследовании больного биохимических методов исследования определяется особенностями течения болезни, характером сопутствующих заболеваний, их влиянием на основной процесс. Для своевременной коррекции возникающих нарушений обязателен их контроль в динамике.

Целесообразно также исследование коагулограммы в динамике, поскольку на фоне сгущения крови возможно образование тромбов.

Специфическая диагностика. Выделение вируса из крови возможно в первые 1—5 дней болезни на фоне первой волны лихорадки и в те же сроки на фоне второй волны. Выделить вирус можно на культуре клеток или путем интрацеребрального заражения лабораторных животных (см. раздел «Этиология»). Для идентификации выделенного вируса как наиболее специфичная рекомендуется реакция диффузной преципитации на агаре (РДПА).

Серологические методы используются главным образом для ретроспективной диагностики. Комплементсвязывающие и гемагглю- тинирующие антитела появляются в конце 1-й недели, а вирусней- трализующие еще позже — с 3—4-й недели. Реакции (РСК, РПГА, PH) по выявлению этих антител обязательно ставят в динамике с интервалом не менее 10—-14 дней. B настоящее время все шире используются РФА и ELISA.

Наиболее длительно (до 3 лет) сохраняются вируснейтрализую- щие антитела.

Из дополнительных методов исследования обязательны ЭКГ-контроль, рентгенография органов грудной клетки, определение группы крови и резуса.

Критерии диагноза. При постановке диагноза эпидемиологический анамнез (пребывание в зоне распространения ОГЛ примерно за неделю до заболевания) имеет едва ли не важнейшее значение, поскольку сразу может направить мысль врача в соответствующее русло, а далее врач должен искать симптомы (комплекс их), которые бы подтвердили его предположение:

— острое начало заболевания;

—раннее (с первых дней) развитие геморрагического синдрома (сыпь, носовые кровотечения, затем возможны кровотечения желудочные, кишечные, маточные);

—сочетание геморрагического синдрома с признаками поражения дыхательных путей;

—упорная интенсивная головная боль с разнообразной неврологической симптоматикой, не сопровождающаяся обычно патологическими изменениями в спинномозговой жидкости;

—гиперемия лица, верхней части туловища, конъюнктивы, слизистой оболочки нёба;

— отсутствие желтухи;

—нередко — двухволновая лихорадка с возвратом на фоне второй волны всех клинических признаков, наблюдающихся на фоне первой волны;

—выраженная лейкопения, тромбоцитопения, эритроцитоз, замедленная СОЭ;

— альбуминурия с появлением в моче дегенеративно-измененных клеток.

Подтверждается диагноз выделением вируса из крови или результатами серологических исследований, поставленных в парных сыворотках.

Дифференциальный диагноз. Детальный дифференциальный диагноз ОГЛ и КГЛ приведен в разделе, посвященном Конго-крымской геморрагической лихорадке.

По существу клинический дифференциальный диагноз при подозрении на ОГЛ проводится с теми же заболеваниями, что и КГЛ, с учетом тех же клинических признаков.

Лечение. Больных с подозрением на ОГЛ госпитализируют в инфекционные отделения. B соблюдении такого жесткого, как при КГЛ, санитарно-эпидемического режима необходимости нет, поскольку больной человек опасности для окружающих не представляет.

Основные принципы лечения КГЛ распространяются и на больных ОГЛ. C большей осторожностью следует подходить лишь к назначению гемостатических средств из-за угрозы развития тромбозов, флебитов. Чаще приходится прибегать к назначению антибиотиков, поскольку пневмония может развиться с первых дней и не всегда можно решить вопрос о ее этиологии.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

152 ------------------------------------------------------------

Порядок выписки из стационара. He спешить с выпиской. Помнить о возможности развития второй волны болезни. Это заставляет даже при хорошем самочувствии оставлять больных в стационаре до 10—14-го дня нормальной температуры тела.

Ведение реконвалесцентов после выписки из стационара не регламентировано. Сроки, на которые больному продлевают больничный листок, порядок допуска к работе определяются индивидуально.

Учитывая развитие у многих больных довольно стойкой и длительной астенизации, целесообразно наблюдение после выписки у лечащего врача или врача поликлиники, невропатолога. Частота освидетельствования такого реконвалесцента, особенности ведения восстановительного периода — индивидуальная проблема.

Профилактика. Общая профилактика заключается, в первую очередь, в защите человека от нападений клещей. C этой целью выявляют степень зараженности сельскохозяйственных животных клещами, производят их обработку. При посещении мест обитания клещей следует носить одежду, затрудняющую проникновение насекомых сквозь нее. При снятии шкурок с убитых животных необходимо пользоваться резиновыми перчатками.

Специфическая профилактика заключается в вакцинации людей из группы риска формолвакциной, приготовленной из зараженного мозга белых мышей.

Вакцину вводят подкожно под лопатку 2 раза с интервалом 7— Юдней (дозы соответственно 3 и 5 мл). Вакцинацию производят до начала сельскохозяйственных работ и охотничьего сезона. Длительность иммунитета после вакцинации не менее 2 лет.

Имеются сообщения об эффективности и вакцины против клещевого энцефалита, что обусловлено антигенным сходством возбудителей.

Экстренная специфическая профилактика: при обнаружении присосавшегося клеща следует его извлечь (лучше, чтобы это сделал медицинский работник) и ввести внутримышечно специфическиг иммуноглобулин (разумеется, речь идет об эндемичных регионах).