КОНГО-КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Конго-крымская геморрагическая лихорадка — острое природно-очаговое вирусное заболевание, передающееся преимущественно клещами, характеризующееся внезапным началом, двухволновой лихорадкой, значительной интоксикацией с выраженным геморрагическим синдромом, высокой летальностью.

Синонимы: геморрагическая лихорадка Конго-Крым, крымская геморрагическая лихорадка (КГП), крымско-конголезская лихорадка, среднеазиатская, узбекская, болгарская геморрагическая лихорадка, карахалак.

Лат. — febris haemorrhagica crimeana.

Англ. — Crimean-Congo hemorrhagic fever.

Краткие исторические сведения. Впервые случаи тяжелого заболевания, получившего сначала название «острый инфекционный токсикоз», были зарегистрированы в тридцатые годы XX в. в Крыму среди военных и гражданских лиц, принимавших участие в уборке сена. Заболели около 200 человек, некоторые из них погибли.

Для изучения этого заболевания в Крым была направлена научная экспедиция под руководством M. П. Чумакова, которая и установила нозологическую самостоятельность новой болезни и дала ей название «крымская геморрагическая лихорадка». Из крови больных в острой фазе болезни и из местных иксодовых клещей был выделен вирус, доказана его этиологическая роль при этой болезни (1945). B дальнейшем очаги КГЛ были выявлены в Астраханской и Ростовской областях, Краснодарском и Ставропольском краях, а также в Болгарии, Югославии и других странах.

Сходное заболевание зарегистрировано было спустя 11 лет в Конго, а выделенный при этом возбудитель оказался идентичным крымскому вирусу (Casals, 1969). Это и обусловило общепринятое название болезни — «Конго-крымская геморрагическая лихорадка».

B дальнейшем было установлено, что заболевания с подобной клинической картиной регистрировались уже много лет в бассейне Черного и Каспийского морей еще задолго до вспышки в Крыму, положившей начало изучению этой патологии.

Актуальность. Актуальность проблемы КГЛ обусловлена широким ее распространением, совпадающим с регионами обитания иксодовых клещей. Случаи заболевания регистрируются в Среднеазиатских странах СНГ, государствах Юго-Восточной Азии, во многих странах Африканского континента, Юго-Восточной и Центральной Европы.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

124 ------------------------------------------------------------

Значительность этой патологии для Украины определяется наличием на юге Украины и в западных ее областях стойких природных очагов, где резервуаром инфекции могут быть домашние и дикие млекопитающие (коровы, лошади, козы, овцы, зайцы, лесные мыши).

Внимание к КГЛ объясняется тяжестью ее течения с высокой летальностью, сложностью распознавания болезни на ранних стадиях, возможностью завоза инфекции в различные регионы из неблагополучных районов при миграции населения.

Этиология. Возбудитель KFA Haemorragogenes tchumakovi относится к группе арбовирусов семейства Bunyaviridae, роду Nairovirus. Он имеет в основном сферическую или овальную форму, размеры 90—100 нм. C помощью электронной микроскопии в крови больных КГЛ были обнаружены не только сферические, но и удлиненные и нитевидные формы вируса. Вирус КГЛ имеет однослойную липидную оболочку, на поверхности которой располагаются 2 гликопротеида (они детерминируют высокие патогенные свойства вируса). Обладает вирус и транскриптазной активностью.

Носителем генетической информации является однонитчатая спиралевидная РНК, располагающаяся в центре.

Вирус чувствителен к эфиру, хлороформу, к рабочим концентрациям дезинфицирующих веществ, высоким температурам (при кипячении погибает моментально), но в замороженном состоянии при температуре —20... —70 °С сохраняется не менее 3 мес. B лиофили- зированном состоянии он не теряет активности в течение 2 лет и более.

Для выделения вируса используют культуры перевиваемых почечных клеток поросят, зеленых мартышек, новорожденных мышей и крыс (их заражают, вводя инфицированный материал в мозг или внутрибрюшинно).

Созревание вирионов и их накопление происходит почкованием на внутриклеточных плазматических мембранах клетки, выход из клетки — путем экзоцитоза, лишь в редких случаях путем лизиса клетки. Вероятно, поэтому в культурах, где происходит размножение и накопление вирусов, не выявляется цитопатогенный эффект.

Вирус КГЛ способен образовывать бляшки (негативные колонии) под агаровым покрытием, особенно четко эта способность проявляется в культуре почечной ткани зеленых мартышек. Выявленная интерферирующая активность против вируса полиомиелита III типа в этой же культуре и против вируса везикулярного стоматита в культуре почек хомяка может быть использована для дифференциации на ранней стадии изоляции вируса.

Вирус КГЛ представляет большую опасность для работающих с ним людей, так как вероятность заражения весьма велика. Поэтому часто в экспериментальных работах по изучению этой группы вирусов используют не вирус КГЛ, а тождественный ему в антигенном отношении вирус Hazara, который не патогенен для человека.

He исключают, что различия в течении заболевания (например, на Африканском и Европейском континентах) могут быть обусловлены различной степенью патогенности вирусов, при этом летальность колеблется от 5 до 50 %.

Особенно тяжело протекают случаи заболевания при заражении контактным путем, хотя этот путь реализуется очень редко. Объясняют это усилением патогенности вируса при пассаже через организм животного, человека («пинг-понг эффект» по M. П. Чумакову).

Эпидемиология. B природе основным источником и «хранителем» инфекции являются иксодовые клещи, чем и обусловлено формирование эндемичных очагов. Эти клещи обитают в регионах с достаточно теплым климатом, в лесостепных и степных районах. Формирование стойкого эндемичного района обусловлено тем, что клещи передают инфекцию трасовариально своим «прокормителям» — домашним сельскохозяйственным и диким животным (коровам, лошадям, овцам, козам, зайцам, ежам, мышам и др.).

Существует более 20 разновидностей клещей, способных передавать возбудителей КГЛ человеку, причем каждый регион имеет свои особенности. Так, в Юго-Восточной Европе наиболее активны H.marginatum, но опасность для человека представляют лишь половозрелые особи, тогда как незрелые (личинки, нимфы) паразитируют главным образом на мелких животных и птицах. B Азии (южные и центральные области) все стадии клеща предпочитают крупных животных, инфекцию человеку переносят лишь половозрелые клещи.

Заражение человека происходит при укусе клеща, когда со слюной в кровь поступают вирусы. Можно заразиться также при контакте с кровью больного (первые дни болезни), не исключается возможность и воздушно-пылевого заражения (вдыхания пыли, содержащей частички высохшей крови с вирусами). Имеются данные о случаях лабораторного заражения при пассажах инфицированного материала.

Возможность инфицирования человека непосредственно от животного подвергается сомнению ввиду кратковременной и неинтен-

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

126 ------------------------------------------------------------------------------------------

сивной у них вирусемии. Ho не исключается, что при разделывании туши заболевшего животного человек все же может заразиться.

Сезонность определяется периодом наибольшей активности клещей. Так, в регионах, где встречается преимущественно H. marginatum, это апрель — июль, где H. anatolicum, — август — октябрь.

B Африканских странах четкой сезонности нет.

K заболеванию восприимчивы все, но чаще оно регистрируется среди взрослого трудоспособного населения; можно говорить даже об определенных «группах риска» (пастухи, сенокосы, лесорубы, охотники, доярки, ветеринары). Мужчины болеют чаще женщин, что связано с особенностями их профессиональной деятельности.

Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет.

Классификация. Общепринятой клинической классификации КГЛ в настоящее время нет. Существует рабочая классификация E.B. Лещинской (1967), наиболее признанная в бывшем СССР, в основу которой положены: степень выраженности интоксикации, характер органных изменений и тяжесть геморрагических проявлений. B соответствии с ней выделяют две клинические формы болезни:

I. КГЛ без геморрагического синдрома:

— легкая форма;

— форма средней тяжести;

II. КГЛ с геморрагическим синдромом:

— легкая форма;

— форма средней тяжести:

а) без полостных кровотечений;

б) с полостными кровотечениями;

— тяжелая форма:

а) без полостных кровотечений;

б) с полостными кровотечениями.

Ho, вероятно, и эта классификация далека от совершенства, поскольку вряд ли при наличии геморрагического синдрома можно говорить о легком течении, к тому же КГЛ может закончиться летально на фоне инфекционно-токсического шока еще до развития геморрагий. Полостные кровотечения — осложнения КГЛ.

Поэтому следует согласиться с мнением экспертов ВОЗ (1986), что КГЛ по наличию или отсутствию геморрагического синдрома можно разделить на:

— КГЛ без геморрагического синдрома;

— КГЛ с выраженным геморрагическим синдромом.

Течение КГЛ может быть оценено как:

— легкое;

— средней тяжести;

— тяжелое.

КОНГО-КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА --------------------------------------------------------------------------------------- . 127

Тяжесть состояния больного в отдельный период болезни и тяжесть течения болезни в целом оценивается по выраженности общеинтоксикационного и геморрагического синдромов, состоянию сердечно-сосудистой системы (в том числе и зависящего от преморбид- ного состояния), характеру поражения ЦНС, особенностям течения восстановительного периода. Поэтому оценить тяжесть течения врач может лишь при выписке больного, а в процессе лечения он оценивает тяжесть состояния на каждый конкретный момент.

Примерная формулировка диагноза. B зарубежных учебниках достаточно сдержанно относятся к попыткам четко уложить любые нозологические формы в прокрустово ложе классификационного диагноза. Тем не менее при формулировке диагноза (тем более окончательного) следует указать тяжесть течения, характер возникших осложнений, сопутствующие заболевания.

1. Конго-крымская геморрагическая лихорадка без геморрагического синдрома, легкое течение.

2. Конго-крымская геморрагическая лихорадка, тяжелое течение. ДВС-синдром. Массивное желудочно-кишечное кровотечение с геморрагическим шоком II ст. Отек-набухание головного мозга.

Патогенез. Внедрившись в организм человека, вирус быстро проникает в ретикулоэндотелиальную систему (регионарные лимфоузлы, селезенку, купферовские клетки печени, костный мозг), где происходит его репликация. He исключается возможность размножения вируса и в мононуклеарных лейкоцитах, ретикулоцитах и эндотелии сосудов.

B дальнейшем после накопления вирусов в пораженных клетках возникает вирусемия, которая и обусловливает интоксикационный синдром в начальный период болезни: лихорадку, головную боль, миалгии, артралгии, слабость и другие проявления-.

B фазе вирусемии вирус разносится по всему организму, попадает во все органы и ткани, где и находит условия для дальнейшего размножения и накопления, так как обладает политропностью. Характер и выраженность клинических проявлений будет зависеть от глубины органных поражений, которые при КГЛ носят характер не воспалительных, а сосудистых. Поражение кровеносных сосудов лежит в основе ведущих клинических проявлений.

Механизм сосудистых нарушений сложен: кроме непосредственного повреждающего действия вируса на эндотелий сосудов, их тонус, проницаемость существенное влияние оказывают гипоталамус, кора надпочечников, которые всегда вовлекаются в патологический процесс, а также система комплемента, активация которой происходит под действием биологически активных веществ.

B стенке практически всех сосудов возникают отек, нарушение эластичности, повышение проницаемости. B сочетании с развиваю-

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

128 ------------------------------------------------------------------------------------------

щимся в результате поражения костного мозга и печени дефицитом тромбоцитов и факторов свертываемости крови это способствует развитию ДВС-синдрома, геморрагических проявлений различной интенсивности и усугублению органных поражений. Именно геморрагические проявления обусловливают характерные изменения в различных органах и тканях: в коже — кровоизлияния различной интенсивности, в печени — повышенное кровенаполнение, эозинофильные некрозы (тельца Каунсилмена) на фоне сосудистых нарушений, отек; в сердце — дистрофические изменения, кровоизлияния в эпикард, перикард, эндокард; в надпочечниках — кровоизлияния; в желудке и кишечнике — отек слизистой оболочки и ее яркая гиперемия, множественные геморрагии; в легких — кровоизлияния, преимущественно в нижних отделах, отек; в почках — полнокровие, кровоизлияния во всех структурах, зернистая дистрофия в эпителии извитых канальцев; в головном мозге — гиперемия оболочек, иногда — массивные кровоизлияния с разрушением структур мозга, отек. Изменения эти не специфичны, они подобны тем, которые возникают при других геморрагических лихорадках, болезнях Верльгофа, Шенлейна — Геноха, гемофилии и др., они же формируют основные клинические проявления лихорадки Конго-Крым (табл. 6).

Таблица 6. Патогенез ведущих симптомов КГЛ

щимся в результате поражения костного мозга и печени дефицитом тромбоцитов и факторов свертываемости крови это способствует развитию ДВС-синдрома, геморрагических проявлений различной интенсивности и усугублению органных поражений. Именно геморрагические проявления обусловливают характерные изменения в различных органах и тканях: в коже — кровоизлияния различной интенсивности, в печени — повышенное кровенаполнение, эозинофильные некрозы (тельца Каунсилмена) на фоне сосудистых нарушений, отек; в сердце — дистрофические изменения, кровоизлияния в эпикард, перикард, эндокард; в надпочечниках — кровоизлияния; в желудке и кишечнике — отек слизистой оболочки и ее яркая гиперемия, множественные геморрагии; в легких — кровоизлияния, преимущественно в нижних отделах, отек; в почках — полнокровие, кровоизлияния во всех структурах, зернистая дистрофия в эпителии извитых канальцев; в головном мозге — гиперемия оболочек, иногда — массивные кровоизлияния с разрушением структур мозга, отек. Изменения эти не специфичны, они подобны тем, которые возникают при других геморрагических лихорадках, болезнях Верльгофа, Шенлейна — Геноха, гемофилии и др., они же формируют основные клинические проявления лихорадки Конго-Крым (табл. 6).

Таблица 6. Патогенез ведущих симптомов КГЛ

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

130 ------------------------------------------------------------

Важная роль в патогенезе КГЛ отводится повреждающему действию иммунных комплексов антиген — антитело, что и приводит к появлению двухволновой лихорадки, усугублению органных поражений.

Выздоровление наступает главным образом в результате действия специфических антител.

КГЛ принадлежит к числу относительно «молодых» инфекций, многие вопросы ее патогенеза еще изучаются и уточняются.

Клиника. Инкубационный nepuo& составляет 2—14 дней, наиболее часто — 3—7 дней.

Заболевание начинается остро, внезапно, без каких-либо предвестников (продрома), больные нередко с точностью до минут могут назвать время начала болезни. Ha фоне полного благополучия возникают озноб, жар, быстро нарастают общетоксические явления (головная боль, боль в мышцах и суставах, слабость). Температура тела уже к концу первых суток может достигнуть 40 0C, в дальнейшем она сохраняется на высоких цифрах в течение 1—5 дней, т. e. в течение всего предгеморрагического периода.

Ведущие проявления в этот период — общетоксические, степень выраженности которых коррелирует с тяжестью течения. У больных сохраняется упорная разлитая головная боль, на фоне которой могут возникнуть бред и даже потеря сознания, рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения; у некоторых больных бывают послабление стула в течение 2—3 дней, вздутие живота. Болезненны все мышцы, у отдельных больных особенно выражена боль в икроножных мышцах, появляется боль в животе, усиливающаяся при пальпации. Могут возникать умеренные катаральные явления. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия кожи, брадикардия, приглушенность сердечных тонов.

Развитие геморрагического синдрома (геморрагическая стадия) обычно совпадает со снижением температуры тела до субфебрильных цифр или до нормы (на несколько часов или даже на 2—3 дня). Вторая волна лихорадки, часто более короткая и менее выраженная,, возникает уже на фоне прогрессирующего геморрагического синдрома (рис. 11).

Сроки появления геморрагического синдрома, его выраженность, характер органных поражений определяют тяжесть течения заболевания и прогноз.

B этот период (чаще 3—5-й день болезни) на гиперемированной коже и слизистых оболочках (мягкое и твердое нёбо, десны, конъюнктивы) появляются кровоизлияния, количество и размеры геморрагий быстро увеличиваются. Особенно массивными они становятся в местах инъекций, наложения жгута, проникая глубоко в мышцы. Геморрагии располагаются на неизмененной коже, четко очерчены границы отдельных элементов высыпаний, они имеют сначала ярко-

Рис. 11

Конго-крымская лихорадка, течение средней тяжести

красную или вишневую окраску, но быстро темнеют, приобретая темный, почти черный цвет. Локализация сыпи — преимущественно туловище (спина, грудь, живот), плечевой пояс, бедра. Примерно в это же время возникают кровотечения различной интенсивности и локализации. Возможны обильные носовые, маточные кровотечения, кровотечения из сосудов, травмированных во время проведения лечебных манипуляций, желудочные (темные массы и алая кровь при рвоте) и кишечные (черный стул и/или алая кровь, даже со сгустками), гематурия. Ha фоне кровотечений, которые бывает трудно остановить и поэтому они могут угрожать жизни больного, изменяется и его внешний вид: гиперемия сменяется бледностью и даже цианозом, особенно выраженным на губах, кончике носа, пальцах, лицо становится одутловатым, вокруг рта и носа образуются черные корочки из запекшейся крови. Может появиться и желтушность кожи.

Брадикардия сменяется тахикардией, иногда с аритмией. Тоны сердца глухие, АД падает, иногда до критических цифр. B легких могут выслушиваться влажные хрипы, при прогрессировании отека или присоединении пневмонии возникают одышка, кашель с кровянистой мокротой. Развивающаяся на этом фоне гипоксия еще больше нарушает функцию жизненно важных органов.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 132 ---------------------

Болезненна пальпация живота, особенно в эпигастрии, мышц, особенно икроножных, а также в области поясницы. Печень увеличивается, чувствительна при пальпации.

Нередко изменяется поведение больного: он становится сонлив или наоборот — беспокоен, агрессивен. Несмотря на большую пестроту нарушений, которые могут возникнуть на этом фоне, их предлагают расценивать как энцефалопатию, а не энцефалит, подчеркивая роль не воспалительных, а сосудистых факторов.

Кровь появляется в моче (макрогематурия), уменьшается количество мочи (олигурия), но чаще это бывает связано с внепочечными факторами. Развитие ОПН не характерно, хотя и может в отдельных особо тяжелых случаях возникать на фоне ДВС-синдрома.

Геморрагический период сохраняется от 2 дней до 7. B это время геморрагические проявления особенно бурно нарастают, что и сопровождается наибольшим числом летальных исходов.

Прекращение кровотечений, отсутствие новых высыпаний знаменует переломный момент в течении болезни. Для КГЛ не характерны рецидивы болезни с обострением геморрагического синдрома.

Реконволесценция идет медленно, затягиваясь на недели.

Наряду с описанным выше наиболее типичным течением КГА встречаются и легкие формы, которые начинаются так же остро, но уже на 2—3-й день температура падает, вторая волна лихорадки и геморрагический синдром отсутствуют (КГЛ без геморрагического синдрома).

Возможны другие варианты течения болезни, когда в разгар заболевания появляются лишь необильные кровоизлияния на коже, органные кровотечения отсутствуют.

Осложнения. Массивные кровотечения и гиповолемия, угрожающие жизни больного, инфекционно-токсический шок, печеночная недостаточность, острая сердечная слабость, отек мозга, отек легких — наиболее тяжелые осложнения, возникающие в разгар болезни.

Осложнения, обусловленные вторичной инфекцией (флегмоны, паротит, флебит, сепсис, пневмония), возникают относительно редко, обычно в период начинающейся реконвалесценции и позже.

Исходы. Заболевание обычно протекает достаточно тяжело, что и обусловливает высокую летальность (до 10 %). B 5—40 % случаев причиной смерти могут быть массивные кровотечения, острая сердечная слабость, инфекционно-токсический шок.

Смерть может наступить и от бактериальных осложнений (прежде всего от сепсиса).

B ближайшие и отдаленные сроки после выписки у многих больных сохраняются различные нарушения, обусловленные сохраняющимися сосудистыми расстройствами, астеновегетативным синдро-

КОНГО-КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

----------------------------------------------------------------------------------- 133

мом (повышенная утомляемость, бессонница, раздражительность, нарушение зрения, слуха, различные трофические, аллергические нарушения и т. д.).

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

Общий анализ крови. C первых дней выявляется резкая лейкопения (количество лейкоцитов может падать до 2 • 109/л и даже ниже) со сдвигом влево до юных форм, анэозинофилия. Резко снижено количество тромбоцитов (иногда до 20 • 109/л и ниже). Количество эритроцитов остается нормальным в начальный период, но резко уменьшается на фоне возникающих кровотечений. При наличии рвоты повышается гематокрит. СОЭ в первые дни остается нормальной или несколько увеличенной.

B дальнейшем при благоприятном течении болезни постепенно увеличивается количество лейкоцитов до нормы (лейкоцитоз — показатель бактериальных осложнений). СОЭ может увеличиваться до 20—25 мм/ч. Очень медленно идет нормализация числа тромбоцитов.

Анализ мочи. Эритроциты в моче появляются уже в первые дни (микрогематурия), в разгар болезни в зависимости от выраженности общего геморрагического синдрома определяется микро- или макрогематурия; эритроциты преимущественно свежие. C первых дней выявляется протеинурия. Лейкоцитурия отсутствует, что подтверждает отсутствие воспалительных изменений в почках.

Спинномозговая жидкость. Пункцию делают при наличии выраженных общемозговых, менингеальных симптомов. При отсутствии кровоизлияний обнаруживают обычно лишь небольшое повышение давления. Примесь крови (свежие и измененные эритроциты) свидетельствует о наличии кровоизлияний. Соотношение числа эритроцитов и лейкоцитов повторяет формулу крови.

Биохимические методы исследования. Уровень билирубина в крови повышается не всегда и не очень резко (не более чем в 3—4 раза), преимущественно за счет непрямого. Нарастание прямого билирубина — угрожающий признак.

Активность АлАТ и AcAT повышена умеренно, иногда в равной степени. Снижены общее количество белка, уровень протромбина. Остальные показатели, характеризующие свертывающую систему крови, очень динамичны.

Тесты, характеризующие функциональное состояние почек, изменены мало или даже остаются нормальными. Лишь при тяжелом течении умеренно повышаются остаточный азот, креатинин, не достигая при этом величин, свидетельствующих об угрозе развития почечной недостаточности.

C первых дней болезни у больных развивается метаболический ацидоз.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

134 ------------------------------------------------------------

Из дополнительных методов следует использовать ЭКГ, рентгенографию легких, УЗИ органов брюшной полости.

При поступлении больного в стационар необходимо сразу определить группу крови и резус.

Специфическая диатостика. Вирус можно выделить из крови в первые 2—3 дня болезни, при посмертном исследовании — из печени, мозга путем заражения подопытных животных или в культуре тканей. При необходимости взятый для исследования материал можно хранить до 10 дней при температуре +4 °С, но транспортировать его нужно при температуре —50 °С.

Помнить о необходимости соблюдения осторожности при работе с инфицированным материалом.

Серолотческая диатостика. Специфические антитела появляются относительно поздно: комплементсвязывающие и преципитирующие на 6—10-й день, нейтрализующие — на 14—16-й день (они впоследствии сохраняются наиболее долго — годы). C учетом того что реакции по определению этих антител должны ставиться и оцениваться в динамике, они имеют значение лишь как методы ретроспективной диагностики. Наиболее прост в постановке непрямой метод флюоресцирующих антител: реакция ставится на заранее приготовленных стеклах, содержащих обезвреженный (убитый) антиген вируса.

Критерии диагноза. Лепте формы, особенно протекающие без геморрагического синдрома, сложны для диагностики. O них следует помнить при работе в эндемичных очагах. Тем не менее, кроме эпидемиологического анамнеза следует учитывать сочетание (!) таких признаков:

— острое, внезапное начало;

— кратковременность лихорадки;

— отсутствие катарального синдрома;

— лейкопения с нейтрофилезом, тромбоцитопения.

Подтвердить диагноз ретроспективно помогут поставленные в

динамике серологические реакции.

B типичных случаях (КГЛ с геморратческим синдромом) нужно учитывать следующие особенности болезни:

■— острое внезапное начало;

— двухволновая (преимущественно) лихорадка;

— боль в пояснице и икроножных мышцах;

— брадикардия в начальный период, которая затем сменяется тахикардией;

— появление геморрагической сыпи на фоне снижения температуры перед второй волной лихорадки (наиболее частый вариант);

— характер сыпи (необильная, геморрагии и экхимозы багрового, а затем и темного цвета) и ее локализация (туловище, плечи, конечности);

КОНГО-КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

----------------------------------------------------------------------------------- 135

— частое сочетание геморрагий на коже с кровотечениями (маточные, носовые, желудочные, кишечные, из мест инъекций);

— даже при выраженной гематурии признаки почечной недостаточности обычно отсутствуют;

— если возникает желтуха, она чаще обусловлена повышением непрямого билирубина в большей степени, чем прямого;

— анемия, лейкопения с палочкоядерным сдвигом, резко снижено число тромбоцитов;

— протеинурия, эритроцитурия.

Диагноз подтверждается серологическими методами (нарастание титра антител не менее чем в 4 раза).

Дифференциальный диагноз. I. КГЛ с легким течением, особенно протекающая без геморрагических явлений, часто проходит под диагнозами «грипп», «ОРЗ», а также «острая кишечная инфекция» при наличии диспептических расстройств — рвоты, послабления стула. При оценке клинических симптомов во всех случаях не следует забывать об эпидемиологическом анамнезе, учитывать дополнительные дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить эти заболевания от КГЛ.

Отличительные признаки гриппа:

— заболевание возникает в холодное время года;

— характерны ринит, трахеобронхит;

— нет признаков поражения почек и тем более печени;

— нет резкой лейкопении, СОЭ нормальная или замедленная.

При острыхкишечных инфекциях (сальмонеллез, пищевые токси-

коинфекции):

— гастроинтестинальный симптом — ведущий, в большинстве случаев (особенно при ПТИ) все явления быстро стихают после промывания желудка и кишечника;

— характерна бледность кожных покровов;

— не характерна брадикардия;

— нет признаков раздражения почек;

— нет катаральных явлений;

— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз.

II. При развитии развернутой картины КГЛ дифференциальный диагноз приходится проводить со всеми геморрагическими лихорадками, так как для большинства из них характерны острое, внезапное начало, интоксикация, выраженный геморрагический синдром, поражение внутренних органов различной степени (в том числе при многих — печени).

B первую очередь КГЛ следует дифференцировать с омской геморрагической лихорадкой, которую отличают:

— раннее развитие геморрагического синдрома (нередко уже в продроме), но кровотечения при этом необильные;

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 136 ---------------------

— нередкое увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов;

— болезненность при пальпации по ходу нервных стволов;

— брадикардия во все периоды болезни;

— отсутствие поражения печени, желтухи;

— отсутствие гематурии, в осадке мочи — вакуолизированные и зернистые клетки почечного эпителия;

— замедленная СОЭ.

При ГЛПС в отличие от КГЛ:

— бывает продром;

— боль в суставах интенсивнее, чем в мышцах;

— лихорадка одноволновая;

— закономерно расстройство зрения (снижение остроты, изменение цветовосприятия, «мелькание мушек», «туман», резь в глазах);

— возможны кровоизлияния в склеры (одно- или двусторонние);

— на фоне гиперемии лица выделяется бледный носогубный треугольник;

— геморрагии определяются преимущественно в виде полос, возникают с первых дней болезни;

— закономерно поражаются почки (вплоть до развития ОПН), возможен разрыв капсулы почки;

— печень не поражена, желтухи нет.

Дифференциальный диагноз с желтой лихорадкой и клещевым энцефалитом представлен в соответствующих разделах.

Выраженный геморрагический синдром, желтуха, поражение почек наблюдаются и при летаоспирозе. Основные отличия лептоспи- роза:

— возможность повсеместного распространения;

— одноволновая лихорадка;

— тяжелое поражение почек, вплоть до развития ОПН;

— желтуха бывает весьма значительной, но выраженного цитолиза гепатоцитов нет;

— геморрагическая сыпь обильная;

— боль в икроножных мышцах с первых дней болезни — обязательный и выраженный симптом;

— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз, значительно увеличенная СОЭ.

Менишгококцемия, как и КГЛ, сопровождается появлением геморрагий, тяжелых сосудистых нарушений; ее отличия:

— случаи заболевания возникают преимущественно в холодное время года;

— частое сочетание с фарингитом и гнойным менингитом;

■— массивные кровотечения не характерны;

КОНГО-КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ----------------------------------- ----------- -------------------------------------- 137

— сыпь обильная, различных размеров (от мелкоточечной до пятен), неправильной формы, расположена на туловище и конечностях (на пальцах и стопах может быть сливной);

— нет поражения печени, желтухи;

— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличена СОЭ;

— в мазках крови — внутриклеточно расположенные грамотри- цательные диплококки.

Острое начало, геморрагическая сыпь, высокая лихорадка, увеличение печени наблюдаются и при сьишом тифе. Основные его отличия:

— наличие педикулеза у больного и/или окружающих его лиц;

— лихорадка одноволновая, длительная (до 2 нед);

— сыпь мелкоточечная, обильная, возникает на 4—5-й день;

— кровотечения отсутствуют, часто возникает предрасположенность к тромбообразованию;

— характерно развитие с конца 1-й недели тифозного статуса;

— почки не поражаются, нарушение мочеотделения (задержка мочи) — центрального генеза;

— желтухи не бывает;

— характерна тахикардия с первых дней, часто возникают нарушения сердечного ритма;

— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз.

Геморрагическими высыпаниями с тяжелыми нарушениями функции различных органов и систем (в том числе печени и почек) может сопровождаться сепсис. Отличия сепсиса:

— наличие первичного воспалительного очага (в большинстве случаев его удается выявить при внимательном осмотре и опросе больного);

— часто — предшествующий длительный субфебрилитет;

— характер температурной кривой (нередко — гектическая, длительная);

— потливость (при снижении температуры тела);

— отсутствие какой-либо закономерности в сроках появления сыпи, подсыпания возможны в течение всего периода бактериемии;

— нередко — наличие зон некроза, гнойных пузырьков в центре высыпаний, из которых может быть выделен возбудитель;

— бледность кожи более характерна, чем гиперемия;

— интенсивная желтуха развивается обычно на фоне какого-либо препятствия оттоку желчи (абсцессы в области ворот печени, панкреатит);

— тахикардия с первых дней болезни;

— при исследовании почек выявляют изменения, характерные \я их токсического повреждения (если нет гнойно-септических по-

кений);

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 138 ---------------------

— в крови нейтрофильный лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз), значительно увеличенная СОЭ.

Для септической формы чумы характерны:

— быстрое развитие инфекционно-токсического шока, практически в первые часы болезни;

— раннее развитие тромбогеморрагического синдрома (1—2-е сутки);

— бурное нарастание интоксикации: возбуждение, бред появляются уже в 1-е сутки и даже часы болезни;

— частое развитие геморрагического менингоэнцефалита (если успевает).

Смерть при септической форме чумы может наступить уже через несколько часов от момента заболевания.

Обязательно учитывается эпиданамнез.

При геморрагических васкулитах-.

— заболевание чаще всего начинается постепенно при хорошем самочувствии больного с появления только геморрагической сыпи;

— характерно появление воспалительного пятна, имеющего тенденцию к увеличению и слиянию (особенность высыпаний);

— высыпания на коже располагаются симметрично;

— отмечается зуд кожи;

— закономерно выявляется поражение суставов;

— характерно поражение почек с развитием гломерулонефрита.

Всегда следует помнить также о возможности развития геморрагического синдрома, различных органных поражений на фоне отравления химическими веществами, медикаментами, у гематологических больных.

He следует забывать о необходимости использования соответствующих специфических методов при проведении дифференциального диагноза.

Лечение. Bce больные КГЛ или даже с подозрением на КГЛ должны быть госпитализированы в инфекционные отделения с соблюдением условий, исключающих внутрибольничное заражение: отдельная палата, уничтожение насекомых с помощью репеллентов, защита персонала от заражения (резиновые, желательно разовые, перчатки, разовые шприцы, наличие достаточного количества дезинфицирующих средств, уничтожение использованного в процессе ухода за больным материала и т. д.).

Больных с кровотечениями перевозить обычным транспортом не рекомендуется, так как во время транспортировки может усилиться геморрагический синдром. При возможности следует оказать первую помощь (остановка кровотечения) на месте, а затем специальным транспортом в сопровождении врача больного доставляют в отделение пеанимации. При возможности в реанимационное отде-

КОНГО-КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ---------------------------- 139

ление направляют всех больных КГЛ с геморрагическим синдромом даже при отсутствии у них массивных кровотечений.

Больному необходим полный физический покой до окончания геморрагического периода. Расширение режима осуществляют очень осторожно, помня о полиорганности поражений. Обязателен тщательный уход за больным (обработка кожи, полости рта), т. к. во рту развивается гнилостная флора на фоне кровотечений, на коже — пролежни. Больного необходимо несколько раз в день поворачивать в постели — это препятствует возникновению застойных явлений и пролежней. Так как любая инъекция и особенно внутривенные манипуляции могут сопровождаться появлением обширных гематом и кровотечений, лучше сразу при поступлении произвести катетеризацию подключичной вены и по возможности препараты вводить внутривенно.

Диету назначают с учетом периода болезни, ее тяжести. При наличии рвоты 1—2 дня от энтерального питания можно отказаться, необходимо обеспечить лишь достаточное количество жидкости (ее состав и объем определяют с учетом гематокрита, КОС, состава электролитов крови, функционального состояния сердца, печени и почек). Если больной в состоянии принимать пищу, ее назначают небольшими порциями, протертую, теплую (не горячую), не содержащую раздражающих, экстрактивных веществ.

Этиотропная терапия разработана еще недостаточно. Получены данные об эффективности рибавирина на ранних стадиях болезни (первые дни). Препарат назначают внутривенно в течение 3—5 дней в дозе 2 г в сутки.

Эффективность введения иммунной плазмы (до 150—200 мл внутривенно), сыворотки, приготовленной из крови реконвалесцентов, или гипериммунного лошадиного гамма-глобулина признается не всеми. K тому же препарат, содержащий гетерогенные белки (лошадиные) способен вызвать тяжелые аллергические реакции, а местное (внутримышечное) введение его приводит к образованию обширных гематом.

Патогенетическая терапия занимает особое место в лечении больных.

Прежде всего — это восполнение потерь крови (переливание крови, лучше свежецитратной, а также эритроцитарной и тромбо- цитарной массы). Одновременно (или даже еще до переливания крови) применяют различные гемостатические средства — аминокапроновую кислоту (5 % раствор) и фибриноген, дозы и целесообразность назначения этих препаратов, как и кальция хлорида, определяют индивидуально, помня о необходимости постоянного контроля за состоянием свертывающей системы крови, возможных противопоказаниях. Викасол можно назначать лишь при нарушении синте-

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 140 ----------------------

за протромбина. Для остановки местных кровотечений (из сосудов на коже, в носу) можно применить гемостатическую губку или карандаш, механическое сдавливание сосудов.

C целью дезинтоксикации нельзя, к сожалению, применять гемосорбцию, плазмаферез из-за утрозы массивных кровотечений. Внутривенно можно вводить 5 % раствор глюкозы, а также растворы, нормализующие электролитный и кислотно-основный состав крови (решается вопрос индивидуально, под контролем соответствующих показателей). Очень важно следить за состоянием водного баланса (учет введенной жидкости и выделенной мочи, потерь с рвотой, стулом). При необходимости назначают мочегонные (маннитол, лазикс, фуросемид), эти средства будут способствовать и уменьшению отека мозга (можно сочетать с 40 % раствором глюкозы).

Больным с аллергическими реакциями, тяжелыми сосудистыми нарушениями на фоне поражения надпочечников, отеком мозга можно назначать кортикостероиды коротким курсом в сочетании с антибиотиками.

Сердечные, сосудистые средства назначают строго по показаниям, их выбор определяется характером возникших нарушений. Как уже было сказано, в геморрагической стадии от назначения препаратов per os или внутримышечно желательно воздержаться. Именно поэтому соответствующие антианемические препараты можно назначать лишь в восстановительный период.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесценты могут быть выписаны при нормализации основных жизненных показателей, нормальных анализах крови и мочи, что обычно соответствует 4— 6-й неделе от начала болезни. После выписки пациент находится под наблюдением врача, при необходимости его освобождают от работы на срок до месяца и более и/или переводят на более легкую работу. Желательно обеспечить диспансерное наблюдение в течение всего восстановительного периода, который может продолжаться не только месяцы, но иногда 1—2 года.

Профилактика. Общая профилактика заключается в борьбе с клещами, особенно в помещениях, где обитают сельскохозяйственные животные, и в местах их выпаса. Необходима периодическая обработка животных для уничтожения паразитирующих на них клещей. B эндемичных районах при уходе за заболевшими животными, при проведении им прививок, лечении ран и травм следует надевать резиновые перчатки, избегать попадания крови животных на кожу в связи с возможностью у них вирусемии. Люди, посещая леса и пастбища, должны носить одежду, защищающую их от клещей, при укусе клеща следует наблюдаться у врача в течение 2 нед. После госпитализации выявленных больных в очагах проводится заключительная дезинфекция.

Іг^цифическую профилактику целесообразно осуществлять в эн- -:ых районах контингенту, относящемуся к группам риска .чры, лесорубы, пастухи, доярки, зоотехники и т. д.). Эксперты :читают, что следует прививать такЖе исследователей, работа- ii jznx с культурами возбудителей КГЛ, персонал стационаров, куда тхпитализируются больные КГЛ. Ho пока еще стандартная вакцина ж создана. Опыт использования вакцины, приготовленной из мозга лираженных мышей, имеется в Болгарии.