Мочеполовой трихомоноз

Возбудитель - T. vaginalis - обычно имеет эллипсовидную, овоидную или сфероподобную форму, размерами в длину 7,1 (4-13) мкм, в ширину 4,7 (2-9) мкм, имеет 3-5 (обычно 4) жгутиков, по краю тела располагается ундулирующая мембрана, доходящая примерно до половины тела.

Жизненный цикл. Заражение происходит при половом контакте с больным трихомонозом человеком или носителем трихомонад. Пропа- гативной стадией является трофозоит, поскольку трихомонады не образуют цист. Дети иногда заражаются от матери во время родов или через руки, белье и во время туалета половых органов (см. рис.1-1).

Патогенез. Долгое время считалось, что T vaginalis является комменсалом мочеполовых органов человека. Основанием для подобной точки зрения было то, что у мужчин заболевание довольно часто протекает торпидно, бессимптомно. Однако, в настоящее время установлено, что у мужчин трихомоноз встречается не реже, чем у женщин, и обусловливает развитие воспалительного процесса в уретре, предстательной железе и других органах. При снижении общей резистентности организма инфекция становится манифестной.

Трихомонады, попадая в уретру и цервикальный канал, постепенно распространяются по поверхности слизистых оболочек, затем проникают в субэпителиальную соединительную ткань, что приводит к развитию воспалительного процесса. Фермент гиалуронидаза, вырабатываемый T. vaginalis, способствует разрыхлению тканей и попаданию в них метаболитов бактерий сопутствующей флоры.

Было также установлено, что Tvaginalis способны фагоцитировать гонококки, хламидии и другие микроорганизмы, которые могут в них сохранять жизнеспособность, становясь недоступными ддя антибиотиков.

Недавно было обнаружено, что T. vaginalis продуцирует образование клеточно-разъединяющего фактора, способствующего проникновению паразита в субэпителиальную выстилку мочеполовых органов. Количество вырабатываемого жгутиками мочеполовой трихомонады клеточно-разъединяющего фактора напрямую коррелирует с выраженностью клинических проявлений болезни, являясь таким образом маркером вирулентности T. vaginalis. При этом имеет значение концентрация эстрогенов: чем эта концентрация выше, тем менее выражена клиническая симптоматика болезни. Последнее обстоятельство обусловлено снижением активности выработки клеточно-разъединяющего фактора в присутствии, например, Р-эстрадиола.

Клиника. Длительность инкубационного периода трихомоноза составляет от 3-х дней до 3-4 недель (у большинства больных не больше недели). Первыми признаками заболевания при остром трихомонадном поражении влагалища являются обильные, жидкие, часто пенистые, желтоватые выделения, которые нередко имеют неприятный запах и разъедающий характер, с примесью крови. Больные предъявляют жалобы на боли в области наружных половых органов и влагалища, чувство зуда и жжения. При гинекологическом осмотре может быть найдена гиперемия влагалища и шейки матки, опрелость или петехии на промежности. Скопления в заднем своде жидких, серовато-желтых выделений на фоне кровоточащей слизистой часто называют «клубничной маткой», рис.19-1.

Иногда появляются боли внизу живота, в области поясницы, при мочеиспускании и половом контакте. B отдельных случаях на слизистой оболочке половых губ возникают множественные болезненные поверхностные язвы.

B воспалительный процесс вовлекается преддверие влагалища и само влагалище, уретра, парауретральные протоки, шейка матки, матка и ее придатки, большие вестибулярные железы, мочевой пузырь, почечная лоханка.

Случай 1. Больная H., 30 лет, поступила с жалобами на обильные бели, иногда разъедающего характера, зуд наружных половых органов в течение 5 нед. Отмечает, что в самом начале половой жизни (16 лет) впервые заметила сильный зуд и бели, которые потом исчезли. Периодически эти симптомы повторялись после сделанного аборта, лечилась спринцеваниями и тампонами. Лабораторного обследования не проходила. Затем появились сильные гнойные выделения разъедающего характера, обратилась к своему гинекологу. Доктор отметил появление гнойных выделений из уретры, предположил гонорейный уретрит и направил пациентку к урологу. Последний взял материал из уретры — гонококки не обнаружены, но диагноз гонореи не снял и проводил лечение гонореи в течение 2 недель. Через 2 недели из-за болезни врача пациентка обратилась в поликлинику медицинского института.

При поступлении состояние удовлетворительное. Муж здоров. Co слов больной во время сильных выделений половую жизнь прекращали, так как отметили, что через 1-2 дня после этого у мужа возникал зуд в мочеиспускательном канале и появлялись какие- то красные шелушащиеся пятна на penis. Случайные половые контакты пациентка отрицает. Месячные с 13 лет, через 28 дней, по 3-4 дня, безболезненные, необильные,

1 аборт. Слизистая вульвы резко гиперемирована. Уретральный валик отечен, выбухает, отверстие уретры закрыто отечными губками. При пальпации задней стенки уретры ощущается некоторая плотность, при надавливании из уретры отходит зеленоватый обильный гной. Вагина диффузно гиперемирована, содержит жидкое, желтоватого цвета, пенистое отделяемое, в котором обнаружено большое количество трихомонад. Отделяемое уретры: лейкоциты покрывают все поле зрения, немного грамположительных палочек. Мазок из шейки матки: лейкоциты 25-30 в поле зрения, грамотрицательные кокки. Отделяемое уретры: обнаружены трихомонады в значительном количестве. Проводилось лечение больной: промывание уретры и влагалища оксицианистой ртутью, вкладывание тампонов с осарсолом, сидячие горячие ванночки, диатермия задней стенки уретры.

Таким образом, у больной имел место трихомонадный уретрит с обнаружением трихомонад в уретре и влагалище. Судя по анамнезу, инфекция была давнего происхождения, имела упорное рецидивирующее течение и вызвала развитие тяжелого уретрита с образованием псевдоабсцесса. При этом восходящей инфекции почек не было и особых субъективных расстройств мочеполового тракта не было. Приведенный случай убедительно свидетельствует о необходимости обследования женщин с трихомонадным вагинитом на наличие или отсутствие уретрита.

При осложненном течении трихомоноза у женщин также может развиться эндометрит, характеризующийся болями внизу живота, усилением выделений, нередко с примесью крови, нарушением менструального цикла. Воспалительный процесс может распространиться на придатки матки, что приводит к нарушению функции труб и яичников, серьезным осложнением этого процесса является бесплодие.

У 3-5% больных трихомонозом женщин на половых органах обнаруживаются остроконечные кондиломы, особенно при обильных разъедающих выделениях. Кондиломы располагаются обычно у входа во влагалище, на коже промежности, больших и малых половых губ, в области наружного отверстия мочеиспускательного канала и в нем самом, иногда во влагалище и на шейке матки.

Есть сообщения о выявлении T.vaginalis в области прямой кишки, что следует учитывать при взятии клинического материала.

Клинические проявления мочеполового трихомоноза у мужчин также разнообразны: вначале обычно появляется уретрит, характеризующийся зудом, жжением, иногда болями при мочеиспускании. Выделения из уретры прозрачные или серовато-белые, очень редко пенистые. При скрытой форме трихомонадного уретрита выделения из уретры непостоянные, скудные, чаще по утрам в виде капли. Бывают неприятные ощущения при мочеиспускании, усиливающиеся при употреблении спиртных напитков, острых блюд, распространяющиеся на головку полового члена, мошонку, промежность, прямую кишку, поясничную об

ласть. Нередко такие больные длительно и безуспешно лечатся у невропатологов с диагнозом пояснично-крестцового радикулита. При осложненном течении трихомоноза развиваются баланит или баланопос- тит, образуются поверхностные эрозии, иногда язвы, в том числе на коже головки полового члена. Приводим случай развития у больного трихомонадной язвы полового члена.

Случай 2. Больной B., 25 лет, через 3 недели после случайной половой связи заметил небольшую безболезненную язву на головке полового члена.

При поступлении в больницу на головке penis справа от отверстия уретры обнаруживается малоболезненная, овальной формы эрозия, величиной с чечевицу, желтоватого цвета, с ровными краями. Кожа вокруг эрозии гиперемирована и отечна. Бледная трепо- нема в соскобе с эрозии не обнаружена. Реакция Вассермана отрицательна. При троекратном исследовании отделяемого из язвы найдены трихомонады. Отмечены явления уретрита. Проводилось лечение: местно промывание раствором оксицианистой ртути, внутрь уротропин, норсульфазол. После проведенного лечения уретрит разрешился, эрозия эпителизировалась на 10 день болезни.

У мужчин Tvaginalis может также вызывать эпидидимит (к чему предрасполагают половой акт, массаж предстательной железы и др.), цистит (осложнение трихомонадного уретрита), везикулит, стриктуры уретры, простатит, проявляющийся в острый период самостоятельными болями или при акте дефекации, дизурией, бактериурей, а в хронический период - чувством тяжести, боли и тупого давления в области заднего прохода, промежности.

Наконец, иногда T. vaginalis может быть причиной развития аллергических заболеваний, в частности синдрома Рейтера, наблюдаемого обычно после перенесенных кишечных инфекций. Приводим любопытный случай развития синдрома Рейтера у больного с трихомонадным уретритом.

Случай 3. Больной Б., поступил в кожно-венерологическое отделение 07.08.79 г. с жалобами на гнойные выделения из уретры, частое мочеиспускание, резь в глазах, светобоязнь, припухлость в левой стопе. Заболел 31.07, когда отметил рези при мочеиспускании, гнойные выделения из уретры. Ha следующие сутки появилась гиперемия конъюнктивы, слезотечение, слипание век, еще через 2 дня боль и припухлость в левой стопе.

При поступлении состояние удовлетворительное, температура тела 37,4°С. Мелкие суставы левой стопы припухшие, движения в них болезненны, кожа над ними гиперемирована. Имеется гиперемия конъюнктивы обоих глаз, слезотечение. Губки наружных отверстий уретры воспалены, склеены, из уретры обильные гнойные выделения. Первые 2 порции мочи мутные, с уретральными нитями, слизью. B анализе крови лейкоцитоз до 14,0 X Ю’/л, СОЭ - 13 мм/час. Анализ мочи: удельный вес 1026, следы белка, много лейкоцитов. При многократной микроскопии и посевах содержимого уретры гонококки не наидены. B мазках из уретры и мочи обнаружены в большом количестве трихомонады. Диагноз: синдром Рейтера, трихомонадный уретрит. Проводилось лечение антибиотиками, антигистаминными средствами, трихополом — через 10 дней наступило улучшение, выделения из уретры отсутствуют, нет конъюнктивита, исчезли боли в левой стопе. Ho через некоторое время вновь возникли боли в левом коленном суставе, блефароспазм, конъюнктивит. B течение нескольких дней последовательно опухали мелкие суставы левой стопы, левого и правого коленных суставов. Пункция правого коленного сустава - эритроциты — 2-3 в препарате, лейкоциты - 3-8, гонококков нет. Проводилось лечение хлористым кальцием, тиосульфатом натрия, димедролом, пипольфеном, гистоглобулином. Наступило улучшение. Выписан на 37 день болезни в хорошем состоянии. Через 6 месяцев рецидивов не возникало.