Лихорадка Aacca

Лихорадка Ласса — острое вирусное природно-очаговое заболевание, для которого характерны полиорганность поражений, геморрагический синдром, тяжелое течение.

Лат. — febris Lassa.

Англ. — Lassa fever.

Краткие исторические сведения. Годом «рождения» новой болезни считается 1969, когда в одной из нигерийских больниц 3 медицинские сестры последовательно заболели «какой-то» новой болезнью. Две из них умерли, третью, доставленную в одну из клиник США, удалось спасти. Ho в дальнейшем заболели еще несколько человек, занимавшихся лечением этой больной и производивших лабораторные исследования материала, полученного от нее; некоторые из них погибли. B том же году J.Casals с сотрудниками выделил от больных вирус —возбудитель этой болезни, получившей название «лихорадка Ласса» (из поселка Ласса была первая медицинская сестра, заболевшая этой лихорадкой и погибшая от нее).

B последующие годы лихорадка Ласса регистрировалась неоднократно в странах Западной Африки. Как показали дальнейшие исследования, а также изучение архивного материала и литературы, случаи заболевания, напоминающие по клинике лихорадку Ласса, описывались еще в 50-е годы XX в., но тогда особого внимания они не привлекли.

Актуальность. Несмотря на то что лихорадка Ласса относится к числу заболеваний с природной очаговостью, изучением этой патологии в настоящее время активно занимается ВОЗ. Основные причины, обусловившие высокий интерес медицинской общественности к этому заболеванию, — возможность его тяжелого течения с высокой летальностью и сложность распознавания вследствие полиморфизма клинических симптомов. По инициативе ВОЗ последовал ряд организационных мероприятий, направленных на изучение новой болезни, в том числе на разработку комплекса мер по профилактике ее в эндемичных очагах и недопущению распространения в другие регионы. Тем не менее, неоднократно сообщалось о случаях завоза инфекции на другие континенты —■ в страны Америки, Западной Европы.

Этиология. Возбудитель болезни Ласса относится к семейству -b-Arenaviridae роду Arenavims, он содержит одноцепочечную сегментированную РНК. Размеры вируса — 70—130 (до 300) нм в диаметре, форма чаще округлая, но бывает и полиморфная. Оболочка липидная, плотная, на ней беспорядочно расположены отростки (шипы) длиной до 6—10 нм. Внутри клетки находятся гранулы диаметром до 20 нм, являющиеся рибосомами инфицированной клетки. Из-за этих включений, похожих на песчинки, семейство и получило свое название (отлат. arenosos — песок).

B клетку-мишень вирус проникает благодаря наличию специфических рецепторов. Репродукция его происходит в инфицированной клетке, а созревание — на клеточной мембране. От пораженной клетки созревший вирус отделяется почкованием, поэтому выход его из клетки не сопровождается выраженным цитопатическим эффектом.

B состав вируса входят специфические гликопротеины, которые стимулируют в зараженном организме образование комплементсвя- зывающих и вируснейтрализующих антител. Для этих белков характерна генетическая и антигенная вариабельность. Белок N вируса обеспечивает в ИФА (непрямая модификация) перекрестную реакцию с другими аренавирусами (возбудителями лимфоцитарного xo- риоменингита, некоторых американских геморрагических лихорадок). Гемагглютинирующими свойствами вирус не обладает.

Вирус достаточно устойчив во внешней среде, особенно при невысокой влажности, но быстро погибает при нагревании (при 60°С— в течение часа, при кипячении— почти мгновенно), при действии 0,5 % раствора фенола. Легко инактивируется в кислой и щелочной средах, при действии различных жирорастворителей. Чувствителен кдействию прямыхультрафиолетовыхлучей. Замораживание переносит хорошо.

Вирус хорошо размножается в культуре клеток (VERO, перевиваемая культура клеток почек зеленых мартышек), на куриных эмбрионах.

Восприимчивы к инфекции обезьяны Macacus rhesus — у них подкожное введение инфицированного материала, а также вдыхание аэрозоля, содержащего вирус, вызывает тяжелое заболевание, нередко со смертельным исходом.

Эпидемиология. Лихорадка Ласса встречается преимущественно в странах Западной и (в меньшей степени) Центральной Африки— Нигерии, Либерии, Сьерра-Леоне, Сенегале идр. Природным резервуаром инфекции являются многососковые крысы Mastomys natelensis, в организме которых вирус может сохраняться в тече

ние всей их жизни, формируя стойкое носительство. Крысы селятся вблизи жилищ людей и в домах, загрязняют окружающие предметы, пищу и воду мочой, содержащей большое количество вирусов; немало их обнаруживается также в выделениях из носа и в слюне больных животных.

Наибольшее значение в распространении инфекции имеет прямой и непрямой контакт с крысами — носителями вируса. Заражение людей может при этом происходить несколькими путями:

— алиментарным (при употреблении загрязненной пищи, воды);

— при контакте с инфицированными предметами обихода, разделке тушек зараженных крыс (при наличии царапин и даже микротравм на коже);

— воздушно-пылевым (при вдыхании пыли, содержащей вирусы); это возможно при уборке загрязненных выделениями крыс домашних помещений и при работе на рудниках, огородах — везде, где обитают крысы — носители вируса.

Меньшее значение имеет распространение инфекции от человека человеку. Ho и в этом случае передача ее возможна различными способами:

— воздушно-капельным;

— при прямом контакте с кровью больного (в острой фазе болезни), мочой (до 3—9 нед от начала болезни) и даже с мокротой. Особенно опасно попадание биологических жидкостей на кожу и слизистые оболочки. Группой риска является медицинский персонал, оказывающий помощь больному, а также лаборанты, работающие с инфицированным материалом; при их заражении возможно возникновение внутрибольничных вспышек инфекции;

— реальная опасность возникает при повторном использовании отработанного медицинского инструментария (игл, шприцев, катетеров и т.д.), что может быть причиной внутрибольничных заражений с парентеральным механизмом передачи;

— так как до 3 мес вирус сохраняется в семенной жидкости, поэтому передача инфекции половым путем в эти сроки становится абсолютно реальной.

Таким образом, при лихорадке Aacca реализуются практически все возможные пути распространения болезни, не доказана только вероятность инфицирования с помощью кровососущих насекомых.

K инфекции восприимчивы представители всех возрастных групп, независимо от пола. Ho отмечено, что у белых миссионеров заболевание протекает значительно тяжелее, чем у местных жителей, что, возможно, обусловлено генетическими особенностями. Ho эти данные еще нуждаются в уточнении и изучении.

Вирусы хорошо переносят высушивание, этим объясняется повышение заболеваемости в сухой сезон года (с января по апрель).

Заболевание может протекать в субклинической форме, что подтверждается наличием специфических антител у жителей эндемичных регионов: так, в Сьерра-Аеоне специфические антитела к вирусу обнаружены почти у 60 % обследованных. Полагают, что у заразившихся болезнь Aacca лишь в 5—14 % случаев протекает с клинически выраженной симптоматикой, но зато для большинства манифестных форм характерно именно тяжелое течение.

Длительность инкубационного периода (до 3 нед) обусловливает вероятность завоза инфекции в любой регион и возникновение случаев болезни там, где о ней имеют слабое представление и, естественно, не готовы оказать необходимую квалифицированную помощь.

Классификация. He разработана. Можно говорить лишь о болезни Aacca с манифестным и субклиническим течением (такие больные выявляются по наличию специфических антител в крови). Отсутствуют и четкие критерии тяжести течения болезни. Учитывая полиорганность поражений, характерную для лихорадки Ласса, существенное влияние на ее течение и исход может оказать любая фоновая патология, если таковая имеется у пациента. Угрожающим признаком, свидетельствующим о тяжести течения и возможности неблагоприятного исхода, является геморрагический синдром.

Патогенез изучен еще недостаточно, поэтому о процессах, происходящих в зараженном организме и ведущих к развитию болезни, можно говорить лишь в самых общих чертах.

Изучение течения заболевания на экспериментальных моделях (мартышки) и анализ летальных случаев у людей позволили говорить о том, что при лихорадке Ласса первичное размножение вирусов происходит в регионарныхлимфатических узлах (каких — определяется путями проникновения вирусов в организм).

Ведущее в патогенезе лихорадки Ласса — тотальное поражение капиллярной сети с повышением проницаемости капилляров. Поэтому если даже возникают очаговые некрозы в органах, то они бывают обусловлены преимущественно сосудистыми нарушениями и не сопровождаются выраженными местными воспалительными реакциями, чаще такие реакции бывают незначительными. Структурные же изменения в эндотелии сосудов вызываются, по-видимому, не самим вирусом, а какими-то пока неизученными факторами. Зато доказано, что существенную роль в патогенезе развития геморрагического синдрома играет не только и не столько повышение проницаемости сосудов, сколько нарушение функции тромбоцитов — в сыворотке крови больных лихорадкой Aacca был обнаружен ингибитор функции тромбоцитов. Тромбоциты помимо того, что участвуют в процессе свертываемости крови, обладают ангиотрофической функцией, которая заключается в поддержании нормальной структуры и функции микрососудов, их устойчивости к различным повреждающим влияниям, уменьшении проницаемости для эритроцитов. Вероятно, нарушение этих механизмов лежит в основе развития геморрагического синдрома и повышении проницаемости сосудов, тем более, что способность вируса Ласса размножаться в эндотелии сосудов не доказана. Ho вероятно также и то, что дело не только в тромбоцитах, так как степень нарушения их функции не всегда коррелирует с их количеством, а массивные кровотечения могут возникать и на фоне нормального количества тромбоцитов и фибриногена. У погибших от лихорадки Ласса геморрагии обнаруживаются во многих органах; при выраженном геморрагическом синдроме пете- хии появляются на коже, а в просвете кишечника — темная кровь.

Повреждение сосудов, повышение их проницаемости, кровопоте- ря сопровождаются выраженными нарушениями гомеостаза, вплоть до развития гиповолемического шока, что может быть одной из причин смерти. Больной теряет жидкость не столько при рвоте и диарее, сколько в результате ее перераспределения и скопления в плевральной, брюшной полостях и даже в перикарде, а также вследствие наступающего отека легких, тканей лица и шеи.

He исключено, что в патогенезе заболевания существенная роль принадлежит иммунным механизмам. У больных рано, уже с 4—5-го дня болезни, в крови обнаруживаются специфические антитела, в это же время выявляется и высокая концентрация вируса в крови.

Клиника. Инкубационный период составляет 7—21 день. Начало заболевания преимущественно постепенное, хотя возможно и острое, внезапное.

Первыми признаками болезни являются небольшое повышение температуры тела, слабость, недомогание, головная боль преимущественно в лобной области, неприятные ощущения в горле и даже боль при глотании. Эти явления усиливаются в вечернее время. Температура тела постепенно нарастает и через несколько дней достигает 39—40 °С, оставаясь в последующие дни постоянной (что прогностически неблагоприятно) или принимает ремиттирующий характер. K этому времени у больных в дополнение к общетоксическим симптомам появляются боль в суставах, позвоночнике, за грудиной, непродуктивный кашель, конъюнктивит, а нередко и диспептические

явления (тошнота, рвота, диарея). Симптоматика, таким образом, бывает весьма полиморфной.

C. J. Peters (2000) приводит следующие данные о частоте отдельных клинических симптомов у больных лихорадкой Ласса:

— боль за грудиной — 74 %;

— боль в спине — 62 %;

— кашель — 62 %;

— боль в горле — 60 %;

— боль в животе — 50 %;

— рвота — 49 %;

— диарея — 26 %;

— конъюнктивит — 25 %;

— кровоточивость слизистых оболочек, возникающая в различные периоды болезни, — 17 %;

— отек лица — 10 %;

— протеинурия — 43 %.

Наиболее частое сочетание клинических симптомов — лихорадка, боль за грудиной, боль в горле и протеинурия (J.B. McCormick и соавт., 1987).

Степень и характер повреждения различных органов и систем варьируют в весьма широких пределах.

Так, боль за грудиной и кашель характерны для поражений легких различного характера: пневмоний (чаще пользуются термином «пневмонит» для характеристики напоминающих пневмонию поражений легких), отека легких, часто сочетающихся с плевральным выпотом. При поражении легких возникает одышка, нередко весьма значительная. При аускультации выявляют рассеянные сухие и влажные хрипы, иногда — шум трения плевры на фоне ослабленного дыхания.

При наличии боли в горле часто выявляют отек слизистой оболочки задней стенки глотки, гипертрофию фолликулов, отек и гипертрофию миндалин, а нередко — петехиальные кровоизлияния и даже мелкие язвочки на слизистой оболочке мягкого нёба, дужек и задней стенки глотки. Они могут сливаться, образуя поверхностные дефекты, покрытые пленкой и напоминающие налеты при дифтерии (но пленка нежная, тонкая, нет столь резкого, как при дифтерии, отекатканей).

Поражения сердца различного характера и тяжести, вплоть до сердечной недостаточности, выявляют почти у 70 % больных. B первые дни обычно появляется относительная брадикардия, иногда — дик- ротия пульса. Ho на фоне нарастающих дегидратации, интоксикации, кровотечений брадикардия сменяется тахикардией. АД имеет тенденцию к снижению. Глухие тоны сердца могут быть проявлением миокардита или перикардита. Больные с перикардиальным выпо-

"'T-2-3077

том могут жаловаться на боль за грудиной или в надчревной области, что уводит врача от истиной причины этих болей. Патологические изменения в сердце нередко сочетаются с поражением легких; сочетание плеврального и перикардиального выпота — плохой прогностический признак. Поражение миокарда усугубляет циркуляторные нарушения и отягощает течение болезни.

При лихорадке Aacca возможно вовлечение в процесс ЦНС. B разгар болезни это может проявляться нарушением сознания вплоть до прострации. Бывают, хотя и редко, менингеальные явления, но спинномозговая жидкость даже при наличии менингеального синдрома чаще остается нормальной, лишь в отдельных случаях возможен умеренный лимфоцитарный цитоз. Поражение ЦНС — плохой прогностический признак.

Поражение почек проявляется олигурией, протеинурией, повышением уровня мочевины и остаточного азота. Возможно прогрессирование возникших нарушений, однако развитие ОПН не характерно.

Печень обычно увеличена, но активность клеточных ферментов повышена нерезко. Желтуха не характерна, хотя и возможна. He описаны и случаи острой печеночной недостаточности. У погибших от лихорадки Ласса в печени обнаруживали множественные геморрагии и даже очаговые некрозы, но связать смерть с нарушением ее функции было нельзя.

Боль в животе без четкой локализации, а иногда и разлитая — не показатель острой хирургической патологии. Она может быть обусловлена кровоизлияниями в слизистую оболочку брюшины и кишок. Возможно даже напряжение мышц передней брюшной стенки, что дает клинику острого живота.

Диарея— достаточно частый, хотя и не обязательный синдром. Она бывает выраженной, быстро приводящей больного к обезвоживанию. Чаще всего причиной диареи бывает отек слизистой оболочки и нарушение всасывания в кишечнике. Стул при этом жидкий, без патологических примесей. Ho на фоне геморрагического синдрома, развивающегося при повреждении слизистой оболочки, стул становится темным, а реакция Грегерсена положительной.

Поражение сосудов (повышение их проницаемости) сопровождается развитием геморрагического синдрома не у всех больных, к тому же выраженность его различна — от единичных геморрагий на слизистых оболочках, наиболее заметных на слизистой оболочке ротовой полости, до обильных петехиальных высыпаний на коже, а также носовых, желудочных, кишечных, маточных кровотечений. B те же сроки, что и геморрагическая сыпь (конец 1-й недели), может появиться кореподобная сыпь, чаще сочетающаяся с геморрагической.

Еще более угрожающим клиническим симптомом является отек лица и шеи, хотя возможны и периферические отеки. Чаще — это проявление все той же повышенной проницаемости сосудов; обычно такие отеки сочетаются с плевральным и перикардиальным выпотом.

Длительность лихорадочного периода — до 2—3 нед. Чаще смерть наступает на 2-й неделе болезни, когда наиболее ярко проявляется клиническая симптоматика. Основные причины смерти — острая сердечная недостаточность, отек легких, кровотечения.

Осложнения. B острый период болезни наиболее грозными осложнениями, которые могут быть причиной смерти, являются:

— гиповолемический шок, ИТШ;

— кровотечения;

— отек мозга;

— отек легких;

— острая сердечная недостаточность.

Кроме того, у больных нередко обнаруживаются миокардит, перикардит, асцит, энцефалопатия, увеит, у мужчин — орхит.

Ha 2—3-й неделе болезни примерно у 1A больных выявляют одно- или двустороннее поражение слуховых нервов (VIII пара черепных нервов). Эти нарушения носят преимущественно обратимый характер, обычно слух через 1—3 мес восстанавливается, но возможна и полная его потеря.

Очень опасна лихорадка Aacca для беременных (особенно в последнем триместре), так как выявлена возможность репликации вируса в плаценте. Заболевание не только приводит к гибели плода, но и заканчивается смертью беременной более чем в 80 % случаев.

B период реконвалесценции возможна алопеция, но она имеет преходящий характер.

Исходы. Если учесть, что в большинстве случаев заболевание протекает субклинически, то общая летальность при лихорадке Ласса невысока. Ho среди госпитализированных больных, т.е. имеющих отчетливые клинические проявления с полиорганными поражениями, она достигает 20—25 %. Особенно тяжело болеют дети младшего возраста и беременные. Существенно влияют на исходы сроки поступления больных в стационар и начала лечения.

У больных, у которых в острый период выявились нарушения деятельности ЦНС, может длительно сохраняться нарушение координации движений.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

Общий анализ крови. Количество лейкоцитов чаще остается в пределах нормы (6х109/л), но возможна и значительная лейкопения. Это объясняют тем, что при лихорадке Ласса в крови появляются факторы, угнетающие продукцию нейтрофильных гранулоцитов, что 2* влияет на формулу крови — у больных выявляют относительную или абсолютную нейтропению. B более поздние стадии, особенно на фоне осложнений, возможен даже лейкоцитоз. Количество тромбоцитов может быть несколько снижено или даже остается нормальным. Количество эритроцитов уменьшается лишь на фоне кровотечений. СОЭ в первые дни болезни бывает нормальной, со 2-й недели постепенно увеличивается и может достигать 40 мм/ч и более. Анализ крови следует делать с определением гематокрита, что позволит своевременно распознать гиповолемию и предпринять соответствующие меры.

Анализ мочи. B моче с первых дней болезни выявляют повышенное содержание белка, возможно появление эритроцитов (преимущественно в виде микрогематурии).

B спинномозговой жидкости патологические изменения обычно отсутствуют даже при наличии менингеального синдрома и общемозговых явлений. B отдельных случаях возможен невысокий лимфоцитарный цитоз.

Биохимические методы исследования. Поражение почек может сопровождаться умеренным повышением уровня мочевины, креатинина и остаточного азота. Активность аминотрансфераз возрастает, но нерезко, повышение их в несколько раз (4—6) — плохой прогностический признак (следует помнить, что AcAT — внепече- ночный фермент, поэтому ее повышение свидетельствует о глубине повреждений различных органов). Уровень фибриногена снижается нерезко, но может оставаться и в пределах нормы даже при наличии кровотечений.

Специфическаядиагностика. Вирус может быть выделен из крови больного (в первые 7—10 дней, а иногда и дольше — до 3 нед) на специальных средах или путем заражения животных, чувствительных к этой инфекции (см. этиологию). При наличии менингеального синдрома может быть использована для этой цели и спинномозговая жидкость. Ho следует отметить, что производить вирусологические исследования при лихорадке Ласса разрешается только специальным лабораториям, в которых имеются условия, обеспечивающие защиту работников этих лабораторий от заражения, и лаборанты которых подготовлены к работе с таким материалом. Доставка материала для исследования должна производиться также с полнейшим соблюдением всех условий безопасности. Взятый материал до транспортировки лучше хранить при температуре — 70 °С (при этом мочу следует предварительно развести в равном количестве бычьей сыворотки). Специальные лаборатории могут использовать и высокочувствительную ПЦР, позволяющую не только обнаружить вирусную РНК, но и уточнить вирусную нагрузку, которая в значительной степени может определять прогноз.

Серологические исследования также проводят в специализированных лабораториях. Для того чтобы избежать возможности инфицирования, сыворотку больного перед исследованием рекомендуют подвергнуть тепловой инактивации (при температуре 60°С в течение 1 ч). При этом сохраняются антитела, а вирус, имеющий липидную оболочку, погибает.

Достаточно надежен метод выявления специфических антител, которые у больных появляются рано (у 50—60 % — уже к 4—5-му дню болезни, у остальных— на 2-й неделе). Характерно, что при лихорадке Aacca специфические антитела класса IgM выявляются тогда, когда вирус еще циркулирует в крови в достаточно высоких концентрациях. C целью выявления антител класса IgM используют чаще РНИФ, ИФА или ELISA. Антитела класса IgM в наибольшем количестве выявляются в первые 2 нед болезни, затем их титры постепенно снижаются, ачерез 12 мес они перестают обнаруживаться. IgG появляются несколько позже (на 2—3-й неделе), но сохраняются длительнее. PCK информативна с конца 3-й недели. K сожалению, пока еще отсутствуют данные длительности сохранения антител в сыворотке крови реконвалесцентов, об их роли в профилактике повторных заражений.

Дополнительные методы диагностики. Помогут уточнить степень повреждения различных органов ЭКГ, ФКГ, кардиоскопия, УЗИ органов брюшной полости, ЭЭГ. Учитывая вероятность кровотечений, при поступлении больного следует немедленно определять группу крови и резус-фактор.

Критерии диагноза. Как уже отмечалось, клиническое обоснование диагноза при лихорадке Ласса, особенно в случаях спорадической заболеваемости, чрезвычайно сложно, учитывая полиморфизм клинических симптомов и нашу неподготовленность к встрече C этой инфекцией. Тем не менее, заставят врача подумать о возможности у пациента лихорадки Ласса такие ее особенности:

— четкая эндемичность, поэтому особое внимание следует уделять больным, возвратившимся из Западной или Центральной Африки не более чем за 3 неддо начала заболевания;

— постепенное начало (преимущественно);

— полиорганность поражений, в результате чего возникают необычные, не характерные для других заболеваний сочетания отдельных клинических проявлений (фарингит с характерными изменениями + диарея + протеинурия; конъюнктивит + диарея + отек лица и шеи; боль за грудиной + боль в горле + протеинурия; отек лица и шеи + кровоизлияния в слизистые оболочки + диарея ит.д.);

— геморрагический синдром, проявляющийся либо только геморрагиями на слизистой оболочке ротовой полости и на коже, либо кровотечениями (носовыми, кишечными, маточными);

— раннее появление жидкости в плевральной и/или брюшной полостях, перикарде на фоне полиорганных поражений;

— отек лица и шеи;

— лейкопения или нормоцитоз с абсолютной или относительной нейтропенией в сочетании с быстро увеличивающейся СОЭ;

— ранняя (с первых дней) альбуминурия;

— отсутствие эффекта от лечения антибиотиками и противомалярийными препаратами.

Подтверждает диагноз выделение вируса или выявление специфических антител.

Дифференциальный диагноз. Полиорганность поражений, сопровождающихся многообразием клинических симптомов, очень затрудняет проведение клинической дифференциальной диагностики. Безусловно, в первую очередь необходимо исключать лихорадки Эбола, Марбург и другие, преимущественно экзотические, геморрагические лихорадки (различия между ними будут представлены после изложения материала о лихорадках Эбола и Марбург). B данном же разделе рассмотрим те заболевания, которые встречаются в нашем регионе чаще других и имеют немало сходных признаков.

У больных, приехавших из африканских стран, необходимо исключать тропическую малярию (сходные признаки — регион распространения, нередко — интермиттирующая лихорадка и признаки поражения ЦНС, выраженная интоксикация). Основные отличия:

— отсутствие контагиозности (инфекция передается при укусе комара);

— острое начало;

— отсутствие полиорганных поражений, в том числе фарингита с характерными изменениями на слизистых оболочках, поражений легких и т.д.;

— не характерны отек лица и шеи, геморрагический синдром;

— тяжесть течения тропической малярии определяют быстрое прогрессирование гемолиза с возможностью развития гемо- глобинурийной лихорадки (см.) и церебральных нарушений вплоть до мозговой комы;

— прогрессирующая анемия (за счет гемолиза эритроцитов, а не кровотечений);

— при исследовании крови выявляются малярийные плазмодии.

При малярии-vivax к тому же выявляется четкая цикличность малярийных приступов (озноб ^ жар ~> пот), четко выраженный гепа- толиенальный синдром (при тропической эти признаки малярии менее отчетливы, особенно в первые дни болезни).

B странах Экваториальной Африки встречается также желтая лихорадка, для которой, как и для лихорадки Ласса, характерны выраженная интоксикация, возможно и развитие геморрагического синдрома, ИТШ, выраженной отечности лица; выявляются также гиперемия слизистой оболочки полости рта, лейкопения, протеинурия. Ho отличают желтую лихорадку:

— эпидемиологический анамнез;

— острое, внезапное начало;

— отсутствие изъязвлений на гиперемированной слизистой оболочке ротовой полости;

— тяжелое поражение печени, сопровождающееся развитием желтухи со значительным повышением активности амино- трансфераз;

— отсутствие жидкости в плевральной полости и полости перикарда;

— повышение содержания белка в моче, выраженная цилиндру- рия;

— тяжелое поражение почек нередко бывает основной причиной смерти.

Дифференциальный диагноз бывает особенно сложен при легком, безжелтушном течении желтой лихорадки.

Весьма важно умение провести как можно быстрее дифференциальный диагноз с теми заболеваниями, которые особенно часто регистрируются в нашем регионе. B первую очередь это некоторые острые респираторные бактериальные и вирусные инфекции.

Ангина (лакунарная, фолликулярная) также часто начинается постепенно, с боли в горле; при ангине увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы, а высокая лихорадка может сопровождаться выраженной общей интоксикацией. Ho при ангине:

— отсутствует соответствующий эпидемиологический анамнез;

— заболевание возникает преимущественно в холодное время года, прослеживается четкая связь с переохлаждением;

— пульс соответствует температуре;

— характерные изменения (гной в лакунах, нагноившиеся фолликулы) появляются на миндалинах, но геморрагии и тем более язвы на слизистой оболочке ротоглотки отсутствуют;

— отсутствуют явления полисерозита, геморрагический синдром;

— процесс быстро купируется приемом антибиотиков;

— в крови с первых дней выявляется лейкоцитоз.

Грипп, как и лихорадка Ласса, сопровождается явлениями общей интоксикации, мышечной болью, головной болью, локализующейся влобнойобласти, болью (жжением) загрудиной; возможнытошнота и даже рвота. Ho грипп отличают:

— острое, внезапное начало;

— четкая сезонность;

— выраженный катаральный синдром с первых дней болезни с весьмахарактерными проявлениями (см. «Грипп»);

— кратковременность течения;

— отсутствие полиорганных поражений и тем более полисерозитов, диареи;

— возможностьлишь носовых кровотечений, но и они возникают только на фоне выраженного ринита, к тому же бывают кратковременными и весьма умеренными или даже незначительными.

Развиваясь постепенно, с явлениями конъюнктивита, фарингита, с лимфаденопатией (при этом особенно отчетливо увеличены шейные и подчелюстные лимфатические узлы), лихорадкой протекает аденовируснаяинфекция. Особенности аденовирусной инфекции;

— сезонность (заболевание возникает преимущественно в осенне-зимний период);

— относительно благоприятное течение, тяжелые формы возникают редко;

— характерны явления гранулезного фарингита без заметных изменений на мягком и твердом нёбе;

— конъюнктивит (гранулезный) чаще бывает односторонним;

— возможна генерализованная лимфаденопатия; часто выявляется гепатолиенальный синдром;

— не характерны поражения легких, сердца, серозных оболочек, геморрагический синдром.

Дифтерия, как и лихорадка Ласса, может начинаться постепенно, с боли в горле; в дальнейшем нарастает общеинтоксикационный синдром, а при тяжелом течении возможны отек шеи и лица, нарушение дыхания. Основные отличия дифтерии:

— появление характерных пленчатых налетов на миндалинах, а при распространении процесса — и на слизистых оболочках ротоглотки;

— кровоточащие язвы обнаруживаются лишь под пленками при попытке их удаления, они не имеют четкой округлой формы;

— нарушение дыхания обусловлено не поражением легких, а обтурацией дыхательных путей дифтерийными пленками;

— не характерна полиорганность поражений;

— основная «мишень» для токсина — сердце, поэтому миокардит (ранний или поздний) — наиболее частое осложнение дифтерии;

— не характерны полисерозиты, диарейный и геморрагический синдромы;

— в крови с первых дней выявляют лейкоцитоз, в мазках из ротоглотки — возбудителей дифтерии;

— быстрый положительный эффект наступает при своевременно начатом лечении антибиотиками и противодифтерийной сывороткой.

Геморрагическими высыпаниями, выраженной интоксикацией, вплотьдо шока, быстрым прогрессированием процесса сопровождается менингококцемия; нередко она начинается с общего недомогания, боли в горле, характерныхдля менингококкового назофаринги- та. Особенности менингококцемии:

— в ротоглотке можно обнаружить явления гранулезного фарингита, иногда даже с «гнойной дорожкой», при этом язвы на слизистой оболочке полости рта отсутствуют;

— течение чрезвычайно бурное, возможность спасения больного определяется не сутками, а иногда даже и не часами с момента появления первых высыпаний, а минутами;

— геморрагические высыпания на коже могут сливаться в крупные пятна, а кровотечения обычно не успевают развиться до момента гибели больного — столь быстротечно заболевание;

— не характерны диарейный синдром, полисерозиты, полиорган- ность поражений;

— наиболее часто менингококцемия сочетается лишь с менингитом, спинномозговая жидкость при этом имеет гнойный характер;

— в крови с первых дней и даже часов выявляют лейкоцитоз и даже гиперлейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево;

— своевременно начатое лечение с правильным выбором антибиотиков оказывает быстрый положительный эффект;

— в крови, спинномозговой жидкости, мазках из ротоглотки обнаруживают грамотрицательные диплококки, расположенные внутриклеточно.

Значительное число клинических проявлений, характерных для лихорадки Ласса, обнаруживается и у больных скарлатиной (боль в горле, интоксикация, сыпь, иногда принимающая геморрагический характер, лихорадка, увеличение шейных лимфатических узлов). При типичном течении скарлатину отличают:

— острое начало;

— «пылающий» зев, но без изъязвлений;

— раннее (уже в 1-е сутки болезни) появление обильной сыпи на ярко гиперемированной коже. Высыпания могут сопровождаться кожным зудом;

— обильная мелкоточечная сыпь появляется даже на лице, оставляя свободным «скарлатинозный треугольник» (треугольник Филатова). Лишь при тяжелом течении сыпь приобретает геморрагический характер, но при этом кровотечения не возникают;

— нейтрофильный лейкоцитоз;

— быстрый положительный эффект при применении антибиотиков;

— в период реконвалесценции наиболее частые осложнения — миокардит и нефрит;

— поражения легких, пищеварительного тракта, серозных оболочек не характерны.

Человек, возвращающийся «из дальних странствий», может «приобрести» там педикулез и как следствие — заболеть сыпным тифом. B таких случаях и эпидемиологический анамнез не всегда может оказать надежную помощь, тем более, что сыпной тиф имеет ряд проявлений, которые характерны и для лихорадки Ласса: одинаковый инкубационный период, выраженная интоксикация, лихорадка, сильная головная боль, наличие энантемы на слизистой оболочке мягкого нёба и язычка, сходны и сроки появления сыпи, которая носит геморрагический характер. Отличия сыпного тифа:

— четкая связь с педикулезом;

— энантема не сопровождается изъязвлениями (энантема Розенберга);

— сыпь носит преимущественно розеолезно-петехиальный характер;

— наличие характерной конъюнктивальной сыпи (симптом Киари—Авцына);

— поражение ЦНС часто проявляется ранним нарушением сознания, гиперестезией, появлением симптома Говорова—Годелье, в период реконвалесценции — полиневритами;

— тахикардия, нередко — аритмия выявляются часто уже с первых дней болезни;

— отсутствие диарейного синдрома, кровотечений;

— не характерны полисерозиты, поражение легких, отек шеи и лица;

— в крови с первых дней выявляют умеренный нейтрофильный лейкоцитоз;

— антибиотикотерапия эффективна.

Повсеместное распространение брюшного тифа, постепенное его начало, выраженный интоксикационный синдром, наличие сыпи, возможность кровотечений, лейкопения также требуют в определенных случаях дифференциальной диагностики с лихорадкой Ласса; его особенности;

— сыпь появляется не ранее 2-й недели болезни, она необильная, розеолезная, лишь при неблагоприятном течении возможно геморрагическое пропитывание розеол;

— слизистая оболочка ротоглотки интактна;

— обычно бывает запор, а не диарея; не характерны также тош

нота и рвота (хотя в отдельных случаях возможны в начальный период); признаки обезвоживания отсутствуют;

— кишечные кровотечения возможны, HO они появляются не ранее 3-й недели болезни;

— закономерно увеличение печени и селезенки;

— не характерны полисерозиты;

— отчетливый положительный эффект наблюдается на фоне лечения антибиотиками (левомицетином).

B заключение следует отметить, что в дифференциальной диагностике приведены инфекционные заболевания (и то далеко не все), имеющие наибольшее распространение у нас. Ho существует ряд заболеваний, рассматриваемых в курсах токсикологии, гематологии, терапии, в клинике которых выявляются признаки, сходные с некоторыми проявлениями лихорадки Aacca (в первую очередь это касается различных отравлений). При проведении дифференциального диагноза, как видно из вышеизложенного, мы обращали внимание на сходства клинических проявлений различных заболеваний и лихорадки Ласса, так как хотели еще раз подчеркнуть полиморфизм клиники этой коварной инфекции, сложность дифференциальной диагностики. Поэтому очень тщательное изучение эпидемиологического анамнеза приобретает особо важное значение.

Лечение. Больного обязательно госпитализируют. B лечебном учреждении он должен быть помещен в отдельную палату. Медицинский персонал, работающий с больным, должен соблюдать строжайший санитарный режим.

Необходимо обеспечить достаточную энергетическую ценность питания, при выборе диеты учитывают характер и выраженность ведущих клинических симптомов.

Этиотропная терапия. K сожалению, иммунная плазма, полученная от реконвалесцентов, оказалась неэффективной; объясняют это, прежде всего, низким содержанием в ней специфических антител.

Основным препаратом, используемым для лечения больных, остается рибавирин. Его больной получает в течение 10 дней по такой схеме: первая доза (нагрузочная) — 30 мг на 1 кг массы тела внутривенно, затем и в последующие 4 дня — по 15 мг/кг каждые 6 ч, а затем — 7,5 мг/кг 3 раза в сутки еще в течение 6 дней (C.J. Peters, 2000). Чем раньше начато лечение, тем больше надежда на благоприятный результат. Фактор времени имеет настолько важное значение, что лечение рибавирином начинают немедленно, если у человека, контактировавшего с больным лихорадкой Ласса, поднимается температура тела, а лишь на этом фоне уточняют диагноз.

Патогенетическая терапия определяется комплексом ведущих клинических симптомов.

Выраженная дегидратация требует назначения солевых растворов («Ацесоль», «Трисоль» идр.). Еслидегидратации и потери солей нет, для дезинтоксикации можно применять и изотонический раствор натрия хлорида в сочетании с 5 % раствором глюкозы. При назначении жидкости необходимо обеспечить постоянный контроль за водным балансом, солевым и кислотно-основным составом плазмы крови. Следует помнить о предрасположенности больных лихорадкой Ласса к полисерозитам, о возможности развития отека легких.

При развитии ИТШ назначают комплекс противошоковых мероприятий (см. т. 3, соответствующий раздел).

Регидратацию при отсутствии рвоты осуществляют преимущественно перорально. Стараются воздерживаться от различных оперативных вмешательств, даже венесекции, поскольку на этом фоне могут возникать массивные кровотечения.

Сроки и порядок выписки из стационара реконвалесцентов пока еще четко не разработаны. По предварительным данным, рекомендована госпитализация на срок не менее 30 дней.

Профилактика. Общая профилактика заключается в борьбе с грызунами, прежде всего крысами — носителями вируса, обитающими в жилищах человека или вблизи их, защита от этих грызунов пищи, воды, предметов обихода.

За лицами, контактировавшими с больным лихорадкой Ласса, устанавливается медицинский контроль с ежедневной термометрией в течение 21 дня (максимальный инкубационный период) с момента госпитализации (изоляции) больного. При повышении температуры тела у контактного даже до субфебрильных цифр немедленно начинают терапию рибавирином по схеме, рекомендованной для лечения больных (см. выше).

Так как лихорадка Ласса относится к особо опасным инфекциям, в отделениях, куда госпитализируются больные, должны строго выполняться все правила, препятствующие не только внебольничному, но и внутрибольничному распространению инфекции.

C больным, госпитализированным в отдельную палату, персонал работает в защитных костюмах и масках (угроза аэрогенного заражения). Для этих пациентов должен иметься индивидуальный медицинский инструментарий; все выделения от них тщательно обрабатываются дезинфицирующими растворами.

Семейные пары должны быть предупреждены о необходимости пользоваться презервативами на период не менее месяца с момента выписки реконвалесцента.

B палате и отделении, где находится больной, регулярно осуществляется текущая дезинфекция, а при выписке — основательная заключительная.

Специфическаяпрофилактика не разработана.