4. Восстановление и поддержание функции почек.

При своевременном и адекватном восполнении кровопотери, нор­мализации гемодинамики восстанавливаются почечный кро­воток, клубочковая фильтрация, что (проявляется диурезом 50—60 мл мочи в час.

Показанием для стимуляции функции почек является раз­витие преренальной почечной недостаточности, несмотря на восстановление системной гемодинамики. Стимуляция начи­нается внутривенным введением салуретиков (лазикс 60 мг однократно, 200—300 мг в сутки), поскольку они увеличива­ют диурез только благодаря блокаде реабсорбции натрия в почечных канальцах; следует помнить, что салуретики умень- шают объем циркулирующей крови и могут применяться толь­ко при восполнении ОЦК. При получении адекватного ответа на применение салуретиков поддержание адекватного диу­реза осуществляется стимуляцией гемодинамики и почечного кровотока путем включения в состав инфузионно-трансфуэи-онной терапии реологически активных кровезаменителей, дез-агрегантов, осмотических (1 г/кг маннитола в сутки) и онко-тических (1 г/кг альбумина в сутки) диуретиков; осмодиуре-тики увеличивают ОЦК за счет повышения осмолярности плазмы, а за счет слабой реабсорбции в почечных каналь­цах — обеспечивают увеличение диуреза.

Вторая задача — предупреждение развития тяжелых уг­рожающих жизни осложнений боевых травм.

Для реализации этой задачи выполняются срочные хирур­гические вмешательства (срочные операции) и проводится полный комплекс интенсивной терапии. Поскольку срочные операции выполняются во вторую очередь (после неотлож­ных), то интенсивная терапия предшествует оперативным вмешательствам и является предоперационной подготовкой.

Срочные хирургические вмешательства выполняются при:

ранениях и травмах груди, сопровождающихся поврежде­нием бронхов, то есть неустраняемым напряженным пневмотораксом даже при активном дренировании плевральной поло­сти (торакотомия — хирургическая обработка раны легкого по типу атипичной резекции, ушивание поврежденного брон­ха, дренирование плевральной полости);

ранениях и травмах живота, при которых отсутствуют признаки продолжающегося кровотечения и кровопотери, вы­раженного перитонита, но имеются косвенные признаки про­никающего ранения либо признаки повреждения полых орга­нов (лапаротомия — операции на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения);

ранениях и травмах таза, сопровождающихся внебрюшин-ным повреждением прямой кишки (наложение в левой под­вздошной области противоестественного заднего прохода, широкое дренирование параректального пространства до об­ласти повреждения прямой кишки, ушивание раны прямой кишки, отмывание дистального отдела кишки через противо­естественный задний проход) ,внебрюшинным повреждением мочевого пузыря (внебрюшинная цистостомия, удаление кро­вяных сгустков, ушивание раны пузыря со стороны слизистой оболочки, формирование цистостомы, дренирование параве-зикального пространства по И. В. Буяльскому — Мак-Уортеру либо по П. А. Куприянову на стороне ранения или с двух сто­рон); повреждением уретры (внебрюшинная цистостомия, туннелизация уретры силиконовой трубкой, формирование цистостомы, дренирование" паравезикального пространства по И. В. Буяльскому — Мак-Уортеру либо по П. А. Куприянову с двух сторон);

ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся пов­реждением магистральных артерий без наружного кровоте­чения, но с напряженной внутритканевой гематомой (при компенсированной и некомпенсированной ишемии — выделе­ние проксимального отдела артерии типичным доступом, вре­менное прекращение кровотока, рассечение раны, выявление источника кровотечения — или перевязка, или восстановле­ние магистральных сосудов, или временное восстановление магистрального кровотока с помощью сосудистых протезов комплекта КСТ-1; возобновление магистрального кровотока, хирургическая обработка раны, дренирование, иммобилиза­ция при переломе кости — стержневым аппаратом комплекта КСТ-1, без перелома — транспортной шиной; при необрати­мой ишемии — ампутация сегмента конечности в пределах зоны полноценного кровоснабжения);ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождаю­щихся заражением ран ОВ либо РВ, обильным загрязнением ран землей либо обширным повреждением мягких тканей (де­газация раны путем обильного промывания 5% раствором хлорамина или перекиси водорода, первичная хирургическая обработка; при переломах костей первичная хирургическая обработка раны завершается открытой репозицией и фикса­цией перелома стержневым аппаратом комплекта КСТ-1);

ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождаю­щихся развитием раневой инфекции (вторичная хирургиче­ская обработка раны, которая при (переломах костей завер­шается внеочаговой фиксацией перелома стержлевым аппа­ратом комплекта КСТ-1);

разрушениях и отрывах сегментов конечностей без при­знаков продолжающегося кровотечения, с одной стороны, и при необходимости предоперационной подготовки — с другой (ампутация);

сочетанных ранениях и травмах, сопровождающихся пере­ломами длинных костей и сложными переломами костей таза со смещением либо подвижностью тазового кольца (при ра­нениях и открытых неогнестрельных переломах — первичная хирургическая обработка ран с открытой репозицией и фик­сацией костных отломков стержневыми аппаратами комплек­та КСТ-1; при закрытых переломах —фиксация стержневыми аппаратами с ориентировочной закрытой ручной репозицией костных отломков).

Для предупреждения развития тяжелых осложнений бое­вых травм большое значение имеют и консервативные меро­приятия интенсивной терапии.

Основным методом предупреждения осложнений огнест рельных ранений (прежде всего, гнойно-инфекционных) яв ляется хирургическая обработка ран.

B 30—40% случаев огнестрельные раны не подлежат хи­рургической обработке, поскольку они нанесены ранящими снарядами с низкой кинетической энергией (мелкие осколки, пули, утратившими кинетическую энергию в процессе полета),

не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некро­за у них незначительна. Такие раны самостоятельно освобож­даются от некротизированных тканей путем первичного очи­щения, то есть через отек и экссудацию. В клиническом от­ношении — это множественные мелкие слепые осколочные раны, поверхностные касательные раны, сквозные осколочные и пулевые раны с точечными входным и выходным отверстия­ми без признаков гематомы и отека.

Бели такие раны локализуются только в мягких тканях, лечение их сводится к паравульнарному введению антибио­тиков, промыванию раневого канала раствором антисептиков, дренированию раневого канала полихлорвиниловой трубкой либо резиновой полоской, обработке кожи вокруг раны анти­септиками и наложению асептической повязки; ,в последую­щем выполняются перевязки, дренаж удаляется на 3—4-е сутки, а лечение осуществляется на этапе квалифицирован­ной хирургической помощи в течение 8—10 суток.

Если же ранящий снаряд с низкой кинетической энергией повредил органы полостей, кровеносные сосуды либо кость, выполняется оперативное вмешательство по поводу конкрет­ного повреждения, входное и выходное отверстия хирургиче­ской обработке не подвергаются, а лечатся как вышеописан­ные ранения мягких тканей.

Хирургической обработке подлежат 60—70% огнестрель­ных ран, имеющих значительные по протяженности зоны пер­вичного и вторичного некроза, освобождение от которого воз­можно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирургической обработки раны либо ее чрезмерная оторочка неизбежно ведут к скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологиче­ских барьеров и развитию раневой инфекции.

Хирургической обработкой рамы называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

В соответствии с задачами, хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной.