3. Восстановление функции системы кровообращения.

Прежде всего мероприятия должны быть направлены на уст­ранение основной причины расстройств системы кровообра­щения: кровотечения, тампонады либо повреждения сердца.

Последующие мероприятия интенсивной терапии направ­лены на устранение последствий кровотечения или повреж­дения сердца в результате непосредственного ранения сердца и его ушибов.

Основным последствием кровотечения является кровопо-теря, приводящая в конечном итоге к сосудистой недостаточ­ности различной степени, нарушению реологических свойств крови, свертывающей системы и метаболизма.

При кровопотере осуществляются следующие мероприя­тия.

Возмещение объема циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотере до 1 л— осуществляется за счет кристаллоид-ных (растворы Рингера, 5% глюкозы, лактосол) и коллоид­ных (полиглюкин, реополиглюкин) кровезамещающих раст-воров общим объемом (до 2—2,5л в сутки; при кровопотере (до_2 л за счет крови и кровезаменителей в соотношении 1:1 общим объемом до 3,5 -4 л в сутки; при кровопотере, (превышающей 2л)— в основном за счет крови при соотноше­нии крови и кровезаменителей 2:1, а общий объем вводимой жидкости превышает 4 л; при кровопотере, превышающей 3 л, — преимущественно за счет больших доз крови (Зли более); при этом гемотрансфузия осуществляется быстрым темпом в две крупные вены либо в аорту через бедренную артерию. Следует помнить, что при внутриполостных крово­течениях кровь из полостей необходимо реинфузировать (при отсутствии противопоказаний). Должно быть правилом воз­мещение утраченной крови в первые двое суток после травмы. Критериями эффективно восполненной кровопотери являют­ся: стабилизация систолического артериального давления (АД) на уровне более 100 мм рт. ст., стабильное снижение частоты сердечных сокращений реже 100 в минуту, восста­новление показателей красной крови (эритроциты — до 3,0х1012/л, гемоглобин — до 100 г/л, гематокрит—до 0,32— 0,34 л/л, центральное венозное давление — 6—12 см вод.

Стимуляция тонуса периферических сосудов для повыше-ния и стабилизации систолического АД, как необходимое ус­ловие функционирования сердца, легких, печени, почек. Она эффективна при адекватно восполненной кровопотере и осу­ществляется капельным введением допамина в дозе 10— 15 мкг/кг в минуту либо норадреналина в дозе 1,0—2,0 мл 0,2% раствора в 400,0 мл 5% глюкозы со скоростью 40—50 капель в минуту.

Стабилизация гемодинамики с помощью глюкокортикои-дов (преднизолон 10—30 мг/кг в сутки в течение первых двух суток), которые улучшают сократительную функцию миокар­да, снимают спазм периферических сосудов, стабилизируют клеточные мембраны, снижают проницаемость сосудистой стенки.

Улучшение реологических свойств крови применением реологически активных кровезаменителей (реополиглюкин, реоглюман), кристаллоидных растворов (5% раствор глюко­зы, раствор Рингера, лактасол), дезагрегантов (трентал, аспизол).

Коррекция свертывающей системы крови, определяемая степенью выраженности синдрома диссеминированного внут-рисосудистого свертывания (ДВС): при ДВС I степени (ги­перкоагуляция, изокоагуляция) используются гепарин 50 ЕД/кг 4—6 раз в сутки, преднизолон 1,0 мг/кг 2 раза в сутки, трентал, реополиглюкин; при ДВС II степени (гипо-коагуляция без активации фибринолиза) применяются гепа­рин до 30 ЕД/кг (в сутки не более 5000 ЕД), преднизолон 1,5 мг/кг 2 раза в сутки, альбумин, плазма, реополиглюкин, цельная кровь не более 3 суток консервации; при ДВС III степени (гипокоагуляция с начинающейся активацией фибринолиза) используются преднизолон 1,5 мг/кг 2 раза в сутки, контрикал 60 000 ЕД в сутки, альбумин, плазма, кровь малых сроков консервации, фибриноген, желатина, дицинон; при ДВС IV степени (генерализованный фибринолиз) при­меняются преднизолон до 1,0 г в сутки, контрикал 100 000 ЕД в сутки, плазма, фибриноген, альбумин, желатина, дицинон, щелочные растворы. Кроме того, местно через дренажи в се­розные полости вводится на 30 мин смесь: 5% раствор эпси-лон-аминокапроновой кислоты 100 мл, 5,0 мл адроксона, 400—600 ЕД сухого тромбина.

Коррекция метаболизма в ходе восполнения кровопотери. Она сводится к коррекции ацидоза, обусловленного, с одной стороны, многофакторной гипоксией тканей, с другой — пере-

ливанием большого объема консервированной крови. Для коррекции ацидоза используются буфферные растворы бикар­боната натрия (70—100 ммоль в сутки) либо трисамин. С целью предотвращения неблагоприятного действия консер­ванта крови (цитрата натрия) при больших объемах транс­фузии на каждые 500 мл крови необходимо вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Нейтрализация ферментативной агрессии, являющейся не­избежным следствием травмы, кроволотери, гипоксии и гемо-трансфузий. Осуществляется введением в состав инфузион-ной терапии ингибиторов ферментов (контрикал 100000— 160000 ЕД, трасилол 300000—500000 ЕД).

Последствием повреждения сердца является сердечная не­достаточность. Следует помнить, что неэффективность инфу-зионно-трансфузионной терапии для восстановления гемоди­намики при остановленном кровотечении является важным признаком сердечной недостаточности, показанием к ее целе­направленной диагностике и изменению лечебной тактики. Наиболее часто подобные ситуации возникают при минно-взрывных ранениях, взрывных и неогнестрельных сочетанных механических травмах. Для восстановления сердечной дея­тельности проводятся следующие мероприятия:

ограничение объема инфузионно-трансфузионной терапии до 2—2,5 л; при значительной кровопотере полноценные по объему инфузии и трансфузии осуществляются в аорту через бедренную артерию;

отсрочка оперативных вмешательств (амлутаций, остео-синтеза, первичной хирургической обработки ран конечно­стей) при ушибах сердца;

применение в составе инфузионно-транофузионной тера­пии поляризующих смесей (10% раствор глюкозы 400 мл, инсулина 16 ЕД, хлорида калия 50,0 мл 10% раствора, суль­фата магния 10,0 мл 25% раствора);

введение сердечных гликозидов (коргликон 0,06% раствор 1,0 мл, строфантин 0,05% раствор 0,5 мл 2—3 раза внутри­венно медленно);

применение гепарина по 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно;

применение аскорбиновой кислоты, солкосерила, контри-кала, преднизолона;

при прогрессировании сердечной недостаточности — ино-тропная поддержка допамином (10—15 мкг/кг в минуту) или добутрексом (2,5—5,0 мкг/кг в минуту).введение нитроглицерина (1,0 мл 1% раствора 2 раза в сутки в разведении капельно медленно);