КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Показания к оказанию раненым квалифицированной ме­дицинской помощи определяются в процессе медицинской сортировки в сортировочно-эвакуационных отделениях. Мак­симальная объективность медицинской сортировки при мас­совом поступлении раненых достигается с помощью диагно­стического алгоритма, реализованного в сортировочной шкале «ВПХ-Сорт» (табл.

После балльной оценки указанных 5 симптомов баллы суммируются и на основе суммарного балла выносится сор­тировочное заключение.

При значении суммарного балла — 5 — раненый подлежит эвакуации после подготовки в сортировочно-эвакуационном отделении.

При значении суммарного балла от 9 до 21 раненому по­казано оказание квалифицированной хирургической или реа­ниматологической помощи.

При значении суммарного балла от 22 до 26 раненому по­казана интенсивная терапия по восстановлению жизненно важных функций с расчетом суммарного балла через каждые 0,5 ч: при положительной динамике выполняются все меро­приятия квалифицированной хирургической и реаниматоло­гической помощи, при отрицательной — раненому осуществ­ляется симптоматическая терапия.

При значении суммарного балла 27 и более — раненый нуждается в симптоматической терапии в силу крайней сте­пени тяжести состояния.

Квалифицированная медицинская помощь раненым и по­раженным с боевой хирургической травмой решает три ос­новные задачи.

Первая задача — восстановление жизненно важных функ­ций, то есть спасение жизни раненых.

Для реализации этой задачи выполняются неотложные хирургические вмешательства (операции по жизненным по­казаниям) и проводится полный комплекс мероприятий ин­тенсивной терапии.

Неотложные хирургические вмешательства выполняются

при::

ранениях и травмах головы и шеи, сопровождающихся асфиксией (трахеостомия) либо наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения); первичная хирургиче­ская обработка раны головного мозга не проводится;

ранениях и травмах груди, сопровождающихся тампона­дой сердца (торакотомия — перикардиотомия, ушивание ра­ны сердца); продолжающимся внутриплевральным кровоте­чением (торакотомия — остановка кровотечения из сосудов грудной стенки или средостения; при кровотечении из раны легкого — хирургическая обработка, остановка кровотечения и ушивание раны легкого); большим и средним гемоторак­сом (дренирование плевральной полости плотной силиконо­вой либо полихлорвиниловой трубкой диаметром 10 мм в в VII межреберье по средней подмышечной линии и реинфу-зия крови); напряженным пневмотораксом (дренирование плевральной полости плотной силиконовой или полихлорвини­ловой трубкой диаметром 5—6 мм во II межреберье по сре-динно-ключичной линии); открытым пневмотораксом (хирур­гическая обработка раны грудной стенки, дренирование плев­ральной полости во II и VII межреберьях, промывание плев­ральной полости растворами антисептиков через дренажи, первичное ушивание раны грудной стенки без натяжения краев путем выкраивания хорошо васкуляризированных кожно-мышечных лоскутов и их перемещения в раневой де­фект, перекусывания и перемещения выше- и нижележащих ребер; при невозможности ушивания без натяжения краев — рана герметизируется мазевой салфеткой, полиэтиленом и липким пластырем);

механических и взрывных травмах груди, сопровождаю­щихся множественными двойными переломами ребер с фор­мированием переднего либо передне-бокового реберного кла­пана (при переднем — введение двух стержней из комплекта КСТ-1 в грудину на глубину 10 мм и любой способ вытяже­ния; при передне-боковом — надреберное проведение спиц диаметром 2—2,5 мм длиной 300 мм в вертикальном направ­лении с упором их концов на ключице и реберных дугах);ранениях и травмах живота, сопровождающихся продол­жающимся внутрибрюшным кровотечением (лапаротомия -окончательная остановка кровотечения путем восстановления кровотока в магистральных сосудах, перевязки мелких сосу­дов; спленэктомия; хирургическая обработка, остановка кро­вотечения, ушивание и дренирование ран печени, почки, под­желудочной железы; при тяжелых повреждениях почки — нефрэктомия); эвентрацией органов брюшной полости либо выраженными признаками перитонита (лапаротомия—опе­рации на органах брюшной полости в зависимости от харак­тера их повреждения);

ранениях таза, сопровождающихся артериальным наруж­ным кровотечением (выделение внутренней подвздошной ар­терии по Н. И.

неогнестрельных механических и взрывных травмах таза, сопровождающихся множественными переломами костей пе­реднего и заднего полуколец и интенсивным внутритазовым кровотечением (введение стержней в лонные (2) и подвздош­ные кости (4) с обеих сторон, устранение краниального сме­щения поврежденной половины таза путем ручного или ске­летного вытяжения на операционном столе, максимальное сведение крыльев подвздошных костей и фиксация стержней рамочным аппаратом комплекта КСТ-1);

ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся на­ружным кровотечением из магистральных сосудов (выделе­ние проксимального отдела бедренной, плечевой или подклю­чичной артерии типичным доступом, временное прекращение кровотока, рассечение раны, выявление источника кровоте­чения — перевязка или восстановление магистральных сосу­дов либо временное восстановление магистрального крово­тока с помощью сосудистых протезов комплекта КСТ-1, во­зобновление магистрального кровотока; хирургическая обра­ботка раны, дренирование; иммобилизация при переломе ко­сти— стержневым аппаратом комплекта КСТ-1, без перело­ма — транспортной шиной);

разрушениях и отрывах сегментов конечностей, сопровож­дающихся продолжающимся наружным кровотечением из разрушенных костей, несмотря на наложенный жгут (ампу­тация);

ранениях и открытых травмах, сопровождающихся разви­тием анаэробной инфекции (вторичная хирургическая обра­ботка ран либо ампутация сегментов конечностей).

При восстановлении жизненно важных функций раненого неотложное хирургическое вмешательство является основным реанимационным мероприятием. Оно проводится немедленно без предоперационной подготовки. Операции предшествуют лишь интубация трахеи, искусственная вентиляция легких и катетеризация подключичной либо бедренной вены.

Консервативные мероприятия интенсивной терапии также начинаются немедленно и выполняются одномоментно с опе­ративным вмешательством. В особо тяжелых случаях после выполнения основного этапа операции (например, после оста­новки внутриполостного кровотечения), оперативное вмеша­тельство может быть временно остановлено до относительной стабилизации жизненно важных функций методами консер­вативной интенсивной терапии, после чего продолжено и за­вершено в полном объеме.

Во всех случаях неотложное оперативное вмешательство завершается полноценной хирургической обработкой и дрени­рованием раны (обязательным является хирургическая обра­ботка как входного, так и выходного отверстий раневого ка­нала).

Консервативные мероприятия интенсивной терапии осуще­ствляются и после неотложного оперативного вмешательства до полной либо относительной стабилизации жизненно важ­ных функций.

В остром периоде травмы программа интенсивной терапии строится на основе объективной оценки тяжести состояния. Для этого используются специальные шкалы «ВПХ-СП» — оценка тяжести состояния раненого при поступлении в лечеб­ное учреждение и «ВПХ-СГ»—оценка тяжести состояния ра­неного в процессе интенсивной терапии (табл. 3, 4 приложе­ния). В соответствии с летальностью и частотой возникнове­ния осложнений травмы, объективные баллы тяжести состоя­ния и традиционные градации соотносятся следующим обра­зом (табл. 4).

Методика объективной оценки тяжести состояния раненых по шкале «ВПХ-СП» построена по типу диагностического ал­горитма, является базовой частью обследования раненых, позволяет определить состояние основных систем жизнеобес­печения организма (центральной нервной системы, системы дыхания, кровообращения и крови) и своевременно выявить нарушения, происшедшие в них в результате ранения. В со­ответствии с выявленными нарушениями в системах жизне­обеспечения осуществляется программа интенсивной терапии.

В целом мероприятия интенсивной терапии схематично могут быть представлены следующим образом.