ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Лечение огнестрельных ранений кисти как часть общего учения об огнест­рельных ранах необходимо рассматривать в определенном историческом пла­не. Вехи, отмечающие его построение, должны отражать эволюцию методов, способов и средств ведения вооруженной борьбы, эволюцию огнестрельного оружия, уровень организации медицинского обеспечения боевых действий войск, а также этапы развития теории и военной практики в целом и хирур­гии кисти в частности.

В трудах отечественных и зарубежных исследователей история хирургии кисти получила достаточно широкое освещение. Вместе с тем и классики хирургии кисти, и авторы многочисленных монографий, диссер­таций и обзоров по этой теме уделяли меньше внимания проблеме оказания помощи раненным в кисть на войне. Это можно объяс­нить тем, что ряд материалов, имеющих военную специфику, был недоступен широкой медицинской общественности, оставаясь предметом специальных закрытых исследований. Одна из первых работ по лечению огнестрельных по­вреждений кисти принадлежит Амбруазу Паре.

Большой вклад в эту область медицины внес Н.И.Пирогов. Он пи­сал: "Нет ни одной части тела, в которой бы огнестрельные повреж­дения были так бесконечно различны по виду, степени и осложнени­ям, как рука и нижняя часть предплечья". По свидетельству Н.И.Пирогова, летальность от огнестрельных повреждений верхней конечности и кисти в межнациональных войнах составляла в рус­ской армии от 25 до 36 %. Уместно заметить, что среди пациентов самого Н.И.Пирогова при "сберегательном лечении повреждений пальцев и руки" летальность не превышала 3—4 %.

Зарубежные авторы в этот период и несколько позже выдвинули тезис о выжидательном лечении, которое заключалось в полном отказе от оперативных вмешательств при огнестрельных ранениях кисти. Так, описывая состояние лечебной помощи во время гражданской войны в Америке в 1861 — 865 гг., Отайс привел данные об исходах лечения 1495 раненых.

В 1880 г. отечественный врач Ф.Б.Генденрейх обобщил свои наблюдения и опыт других военных хирургов по лечению раненных в кисть во время сербо-турецкой и русско-турецкой кампаний. В монографии "Огнестрельные поражения руки и пальцев" автор указал на важное значение антисептичес­кой повязки, подробно изложив свои взгляды на время и объем оперативных 1 реабилитационных мероприятий.

Значительное влияние на развитие военно-полевой хирургии ока­зал выдающийся русский военный хирург К.К.Рейер. Во время рус­ско-турецкой войны (1877,1881) он успешно применял принципы ан­тисептики в лечении ран. Книга К.К.Рейера "О первичной хирургиче­ской обработке военных ран" (1881) сыграла огромную роль в станов­лении мировоззрения многих поколений военно-полевых хирургов.

Уместно напомнить, что основные виды стрелкового оружия того времени, г.е. периода межнациональных войн, составляли гладкоствольные и реже на­резные ружья и винтовки, поэтому свыше 90 % ранений кисти были пулевы­ми и одиночными. Век асептики и антисептики еще только начинался, а поня­тие "хирургическое лечение" сводилось к удалению инородных тел, отсече­нию разрушенных тканей, ампутациям пальцев и всей кисти, а также вскрытию флегмон.

Во время первой мировой войны, как и в предыдущих войнах, раненые с огнестрельными повреждениями кисти вначале оставались вне поля зрения хирургов. "Сиротское" положение пострадавших ярко обрисовал Н.С.Мокин: "С самого начала войны наблюдалось особое отношение к этим раненым — им не только не оказывали должного внимания, но, наобо­рот, как из рога изобилия, сыпался приказ за приказом, один карательнее дру­гого, с запрещением ?эвакуировать раненных в пальцы, задерживать их и лечить в околотках...". Естественно, это отрицательно отразилось на исходах лечения. Так, Н.В.Маркова сообщала, что 2/3 из них подлежали "или вовсе увольнению с военной службы, или зачислению в нестроевые команды". В 1916 г. С.М.Рубашов, основываясь на 2476 наблюдениях, представил более благоприятные данные о возвращении в строй военнослужащих после ране­ния кисти, но указал на частые неудовлетворительные функциональные ре­зультаты лечения. В 1914г. были случаи, когда в лазаретах раненных в пальцы выстраивали в шеренгу, и хирург, обходя эту шеренгу со своим помощником, ножницами состригал болтающиеся поврежденные пальцы. Такое вар­варское отношение к раненым приводило к частым нагноениям, и раны после огнестрельных ранений пальцев заживали очень долго. Лечение кисти остава­лось уделом врачей с наиболее низкой квалификацией, а также фельдшеров и сестер милосердия.

Прообразом создания специализированных учреждений послужил приют для легкораненых, организованный в 1914 г. Н.Н.Бурденко, через который прошло более 15 тыс. пострадавших, причем 90 % из них составили раненные в кисть [23]. К сожалению, этот прогрессивный шаг, намного опередивший предложения зарубежных хирургов, был правильно оценен только специали­стами, а командование и военно-санитарные руководители царской армии не приняли никаких мер к его широкому внедрению.

Итоги первой мировой войны, особенно огромное число калек после ампу­таций, а также инвалидов с контрактурами и хроническими остеомиелитами, послужили поводом к отдельному научному рассмотрению проблемы по­вреждений кисти в качестве объекта хирургического лечения.

В период между первой и второй мировой войной, как это следует из сооб­щений многих авторов, отечественные и зарубежные хирурги стали уделять больше внимания огнестрельным ранениям кисти, накопили опыт лечения повреждений кисти в мирное время и продолжали искать оптимальные пути восстановления ее функций. Военные конфликты 1938—1940 гг. обусловили возникновение и становление новой военно-полевой доктрины. Получила развитие и проверку идея о выделении ранений кисти в особую форму боевой патологии. Возникло новое направление медицинской помощи на войне — помощь легкораненым.

Большой вклад в эту область внесли советские хирурги — участники бое-ых действий В. В. Гориневская, Ю. Ю. Джанелидзе, М. А. Ахутин, Н. Н. Бурденко П. А. Куприянов, Е. В. Усольцева, которые разработали основные принципы лечения легкораненых. Уже во время советско-финской войны (1940) специализированная помощь легкораненым стала более диффе­ренцированной и организованной. Высокая частота ранений кисти обуслови­ла острую необходимость возвращения в строй весьма значительного контин­гента раненых.

В национальных войнах прошлых лет вследствие ограниченной численно­сти воюющих армий такая задача не стояла, поэтому не было особой нужды в интенсивном развитии одного из важнейших путей массового возвращения раненых в строй — хирургии кисти. Только в период первой мировой войны, когда в борьбу были вовлечены крупнейшие государства мира, хирургия огне­стрельных ранений кисти стала военно-медицинской проблемой первосте­пенной важности. Несомненно, именно этим объясняется тот факт, что до ми­ровых войн ни в организационном, ни в научно-практическом плане такой от­расли хирургии не существовало.

Как показали первые же месяцы боевых действий Великой Отечественной войны, организация медицинской помощи раненным в кисть не удовлетворя­ла потребностям армии. Лечение огнестрельных повреждений кисти, как и в прежних войнах, оставалось монополией наименее квалифицированных вра­чей. Еще отсутствовали специализированные учреждения, и поскольку хирургия кисти не была окончательно выделена в самостоятельную специаль­ность, то не было и соответствующих специалистов.

В связи с активизацией и расширением военных действий появилась необ­ходимость в срочной разработке рациональных методов этапного лечения ра­ненных в кисть. В самое тяжелое время войны, в августе 1942 г., был созван VI Пленум УМС при начальнике ГВСУ, впервые посвященный лечению легкора­неных. Пленум, сыгравший решающую роль в организации комплексного ле­чения раненных в кисть квалифицированными специалистами, указал на не­обходимость создания специализированных отделений и госпиталей. Были введены в действие армейские и фронтовые госпитали для лечения легкора­неных (АГЛР и ФГЛР) со сроками лечения соответственно 30 и 60 сут. Реше­ния Пленума явились поворотным пунктом в деле улучшения лечения ранен­ных в кисть. По мнению многих хирургов и организаторов медицинской службы, АГЛР и ФГЛР позволили значительно улучшить и ускорить процесс лечения таких раненых. Накопленный опыт и его обобщение дали воз­можность разработать методику лечения раненных в кисть, вошедшую в оте­чественную медицинскую литературу под названием "Комплексная терапия огнестрельных ранений кисти".

Важнейшим компонентом комплексной терапии, как подчерки­вали многие авторы, явилась проверенная в боевой практи­ке концепция решающей роли первичной хирургической обработки (ПХО) ранений кисти, ее содержания и последовательности выпол­нения различных технических приемов.

Таким образом, благодаря усилиям руководителей военно-медицинской службы и непосредственных участников лечения раненых в боевой обстановке в 1943—1944 гг. в Красной Армии была создана стройная система оказания помощи раненным в кисть с теоретическими разработками, четким разграни­чением контингента, указанием методов лечения на различных этапах меди­цинской эвакуации и соответствующей военно-врачебной экспертной оцен­кой результатов лечения.

Многолетний коллективный труд военных хирургов по лечению ог­нестрельных ранений кисти нашел отражение в 18-м томе "Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.", вышедшем в 1952 г.

В союзных армиях в период второй мировой войны организатором лече­ния огнестрельных ранений кисти был американский хирург S.Bunnell. При его непосредственном участии на территории США в 1944 г. было созда­но 9 военных госпиталей — "центров хирургии кисти", в которых получили лечение 22 тыс. раненных в кисть. Результаты их лечения обсуждались на съездах, например I съезде американского общества хирургии кисти (1947), и были обобщены в книге "Surgery of the hand in the world war II" (1955) под ре­дакцией S.Bunnell.

Итак, уже в годы второй мировой войны в отечественной и зарубежной ли­тературе было признано, что ранения кисти являются одним из наиболее ак­туальных видов боевой патологии.

От упрощенного и даже пренебрежительного отношения к раненным в кисть, присущего медицинским чиновникам прошлого, до обоснования спе­циального раздела хирургии, организации и внедрения системы специализи­рованной помощи — такова общая краткая формула рассмотренного истори­ческого периода.

Дальнейшее развитие таких научно-прикладных направлений, как совер­шенствование видов огнестрельного оружия и методов изучения раневой баллистики, а также уточнение стратегии и тактики медицинского обеспе­чения боевых действий войск, послужили обоснованием для испытания и внедрения новых предложений по организации, содержанию и технике хи­рургического лечения огнестрельных ранений кисти в военно-полевых ус­ловиях. Это получило многостороннее освещение в литературе послевоен­ных лет, особенно в период локальных боевых конфликтов. Изучение опуб­ликованных работ показывает, что основными задачами медицинской служ­бы являлись совершенствование ПХО при огнестрельных ранениях кисти и изыскание возможности применения первичного шва. Поиски в этом на­правлении привели к широкому внедрению двухэтапной ПХО в практичес­кую деятельность военных хирургов во Вьетнаме и Израиле в 1969, 1971 и 1973гг..

В малых войнах, как и в больших, вновь встал вопрос об остром дефиците кадров — специалистов, работающих в области хирургии кисти, об исключи­тельной трудности обучения хирургов и поддержания высокого технического уровня их деятельности. Идея создания специализированных центров хирур­гии кисти, где, помимо лечения, должны функционировать курсы специаль­ной подготовки хирургов, оказалась плодотворной и была внедрена в здравоохранение многих стран. В нашей стране она была воплощена в виде создания специализированных армейских и фронтовых госпиталей, которые работали еще в годы войны. Педагогичес­кую и научную работу в них вели Е.В.Усольцева, Г.Ф.Николаев и другие видные военные и гражданские специалисты. На протяжении многих лет роль та­кого центра играла кафедра военной травматологии и ортопедии Военно-ме­дицинской академии, где проводится подготовка военных травматологов по хирургии кисти. В учебном процессе широко используются материалы науч­ных исследований — на кафедре защищен ряд диссертаций по хирургии кис­ти С 1963 г. успешно функционирует Всесоюзный центр хирургии кисти в ПИТО им. Н.Н.Приорова (первый руководитель — проф. В.Н.Блохин).

В настоящее время активно работают национальные и международные об­щества хирургии кисти. В 1979 г. основано Международное общество лечения огнестрельных ранений кисти, которое возглавил профессор W.E.Burkhalter. В 1973 г. на базе Всесоюзного научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии было создано первое в нашей стране отделение микрохирургии. Это послужило основанием для разверты­вания в последующем во многих городах Российской Федерации микрохирургических центров, где успешно выполняются недоступные ранее операции — реплантация и реваскуляризация пальцев и кисти, пересад­ка кровоснабжаемых трансплантатов. Совершенствуются техни­ка шва нервов и сосудов, реконструкции при дефектах, транспозиции пальцев и операций на кистевом суставе.

Краткое рассмотрение истории хирургии огнестрельных ранений кисти свидетельствует о том, что эта остроактуальная военно-медицинская пробле­ма постоянно развивается, способствуя внедрению в практику новейших до­стижений медицинской науки и техники. По ряду причин остаются еще не раскрытыми те исторические страницы, где описан опыт военных хирургов по оказанию медицинской помощи раненным в кисть во время локальных бо­евых действий. Несомненно, что эти материалы должны быть подробно рас­смотрены и оценены.