ОСТРАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (СТЕНОКАРДИЯ И ИНФАРКТ МИОКАРДА)

Сердце снабжается кровью через левую и правую венечные (коронарные) артерии, которые отходят от аорты выше заслонок аортальных клапанов.

Через левую венечную артерию кровь поступает в левое предсердие, большую часть левого желудочка (переднюю поверхность, верхушку и половину задней поверхности), межжелудочковую перегородку сердца и небольшую часть передней стенки правого желудочка.

Правая венечная артерия снабжает кровью правое предсердие, правый желудочек, часть левого желудочка и часть межжелудочковой перегородки.

Деятельность сердца и его сосудов находится в тесной взаимосвязи с деятельностью нервной системы. Так, раздражение блуждающего нерва ведет к сужению венечных артерий, а раздражение симпатического нерва — к расширению их. Раздражение каротидного синуса вызывает рефлекторное сужение венечных артерий.

Известно, что через венечные сосуды человеческого сердца в одну минуту протекает до 300—400 мл крови. При большой физической работе это количество может увеличиться в 10 раз, т. е. до 3—4 л в минуту.

Среди заболеваний внутренних органов, требующих неотложной и скорой помощи, стенокардия и инфаркт миокарда, развивающиеся вследствие острой недостаточности коронарного кровообращения, занимают особое место. Частота стенокардии и инфаркта миокарда общеизвестна.

Клинические проявления инфаркта миокарда настолько отчетливы, что в большинстве случаев диагноз устанавливается без особого труда. Ошибки возможны, когда отсутствуют характерные признаки заболевания. Инфаркт миокарда, наступив внезапно, может протекать различно. В одних случаях состояние больного долгое время остается тяжелым, в других — после первых часов катастрофы субъективное состояние настолько улучшается, что стоит больших трудов уговорить больного лежать в постели и соблюдать строгий режим. Известны факты, когда больной, не придавая значения заболеванию, не обращается за медицинской помощью и продолжает свою порой очень напряженную работу.

Все это обязывает тщательно дифференцировать боли в области сердца и в случае подозрения на острую коронарную недостаточность провести необходимые мероприятия неотложной помощи.

Стенокардия

Патогенез. Стенокардией (или грудной жабой) называется своеобразная боль в загрудинной области, возникающая приступообразно и обусловленная временным нарушением проходимости коронарной артерии вследствие функционального спазма ее. При этом развивается так называемая острая коронарная недостаточность, т. е. острая недостаточность кровоснабжения миокарда, что приводит к ишемии мышцы сердца. В основе стенокардии лежат нарушения нервно-вегетативной регуляции коронарного кровообращения. Важным фактором в возникновении стенокардии являются атеросклеротические изменения коронарных сосудов, которые приводят к сужению просвета сосудов, т. е. к хронической коронарной недостаточности. Результатом последней является несоответствие между притоком крови к миокарду и потребностью последнего. Оно особенно усиливается во время физической нагрузки, т. е. в период возросшей потребности миокарда в кислороде. Кроме того, склерозированные сосуды часто патологически реагируют спазмом в ответ на раздражение, в обычных условиях вызывающее их расширение.

В развитии коронарной недостаточности имеет значение избыточное питание, способствующее ожирению

(нарушение липоидного обмена), злоупотребление табаком, профессиональные вредности (работа, сопряженная с психическими эмоциями, переутомлением, ведущими к спазму венечных артерий).

Возникновение болей можно представить следующим образом. Во время спазма при нарушении кровоснабжения и ишемии в

Рис. 5. Зона кожной гиперальгезии во время приступов стенокардии (по Г. Ф. Лангу).

сердечной мышце происходит раздражение окончаний центростремительных нервов.

Часто при стенокардии отмечается урежение пульса, что можно объяснить возбуждением блуждающего нерва. Раздражением определенных отделе® головного мозга — субталамических центров — бывают обусловлены такие признаки, как обильное выделение светлой мочи, позыв на дефекацию, повышение артериального

Рис. 6. Зона наиболее часто распространенной болевой чувствительности при стенокардии.

давления, тошнота, рвота.

Хотя выше мы привели термин «грудная жаба» (angina pectoris), его следует избегать, так как он чрезвычайно травмирует психику больного и окружающих его.

Клиника. Приступы болей являются главным признаком этого заболевания. Интенсивность боли бывает различной. В одних случаях отмечается лишь небольшое стеснение в груди, в других — боли бывают очень сильными. Иногда они локализуются не за грудиной, а влево от нее. Характерно распространение болей в область левой лопатки, на щею к нижней челюсти (в этих случаях она может'напоминать зубную боль), на всю левую половину грудной клетки и наконец чаще всего — в левую руку в область иннервации локтевого нерва по внутренней поверхности руки (рис.

Во время тяжелого приступа многие больные испытывают непреодолимое чувство страха.

Длительность болей различна. В одних случаях они проходят очень быстро. Так, возникнув при ходьбе, они прекращаются тотчас, как только больной остановится. В других случаях они могут длиться часами.

Во время приступа возможно затруднение дыхания вследствие ощущения скованности грудной клетки (висцеромоторный рефлекс). Эти признаки связаны с перевозбуждением блуждающего нерва.

Во время приступа появляется ряд симптомов, указывающих на перевозбуждение вегетативной нервной системы. Так, можно установить, что пульс учащается (в других случаях, наоборот, замедляется), что артериальное давление повышается (особенно у больных гипертонической болезнью). У некоторых больных приступ болей при стенокардии сочетается с ощущением

Рис. 7 и 8. Зона повышенной болевой чувствительности при стенокардии- и инфаркте миокарда с распространением болей на всю грудную клетку и обе руки.

тяжести, распирания в подложечной области и отрыжкой, обусловленной непроизвольным заглатыванием воздуха (аэрофагия). В более тяжелых случаях иногда наблюдаются тошнота, рвота и позывы на дефекацию.

Нередко отмечаются нарушения со стороны мочеотделения: во время приступа задержка, а по окончании его — обильное выделение светлой мочи низкого удельного веса (urina spastica). В редких случаях во время самого приступа бывают частые позывы на моче: отделение. Иногда приступы заканчиваются длительной зевотой или ознобом.

Различают стенокардию напряжения и стенокардию покоя. При стенокардии напряжения приступы болей возникают только после какого-либо физического напряжения. В легких случаях больной только в начале ходьбы испытывает затрудивше стеснение (боли), из- за которого вынужден остановиться, но после кратковременного отдыха может совершить продолжительную прогулку, правда, медленно.

При стенокардии покоя боли появляются при полном покое; они могут возникать во сне. Стенокардия покоя наблюдается чаще у лиц пожилого возраста со значительно выраженным склерозом коронарных артерий.

Приступы стенокардии, возникающие под влиянием душевных волнений, могут быть отнесены к стенокардиям психогенного характера. Чаще всего они наблюдаются у относительно молодых людей с выраженными явлениями невроза. Приступы стенокардии у этих лиц обычно не бывают тяжелыми и быстро проходят под влиянием валидола и нитроглицерина. Подобные больные без затруднений переносят физическую нагрузку и быструю ходьбу. В основе психогенной стенокардии иногда лежат также атеросклеротические изменения венечных сосудов.

Рефлекторная с т е н о к а р д и я возникает при самых различных функциональных и органических заболеваниях органов брюшной полости — желудка, желчного пузыря и др. Известны случаи приступов стенокардии при язве и раке желудка, холециститах и т. д. Механизм рефлекторных стенокардий связан с раздражением блуждающего нерва (рефлекс на венечное кровообращение сердца).

«Табачная» стенокардия. Приступы стенокардии могут быть вызваны только курением. Это связано с тем, что никотин, попадающий в организм при курении, вызывает резкий спазм венечных сосудов сердца и нарушение кровоснабжения миокарда. Прекращение курения может повести к полному исчезновению приступов.

Диагноз в выраженных случаях не представляет затруднений. Для стенокардии характерно возникновение болей в виде приступа, с определенной локализацией и распространением их. В диагностике стенокардии имеет значение также и быстрое исчезновение болей от приема нитроглицерина. Действие его сказывается, как правило, через 2—5 минут после приема нитроглицерина. Если же боли проходят через 10—15 минут и позже после приема, то прекращение их не должно приписываться действию нитроглицерина.

Лечение и профилактика. Во время приступа стенокардии больному необходимо обеспечить полный физический и психический покой (нужно внушить ему, что его заболевание безопасно). Из лекарственных средств в порядке неотложной помощи применяется 1% спиртовой раствор нитроглицерина (Nitroglycerinum solutum). На небольшой кусочек сахара капают 1—2 капли этого раствора и дают больному сосать или кладут ему под язык таблетку, содержащую 0,0005 г нитроглицерина.

Имея при себе раствор нитроглицерина, больные применяют его, слизывая с пробки. Если опрокинуть закрытую пробкой бутылочку, к пробке пристает примерно полкапли раствора нитроглицерина. Повторяя это 4—5 раз, больной получает однократную терапевтическую дозу нитроглицерина.

Больные, знающие о возможности развития у них стенокардии при ходьбе или на холоду, в целях предупреждения приступа принимают 1—2 капли нитроглицерина перед уходом из дому.

На многих больных хорошо действует валидол — смесь ментола с ментоловым эфиром изовалериановой кислоты. Его назначают, как и нитроглицерин, на сахаре по 3—5 капель. Валидол выпускается также в виде таблеток, содержащих 3 капли валидола и сахар.

Rp. Validoli 5,0

DS. По 3—5 капель на сахаре при болях в сердце

Б. Е. Вотчал предложил вместо валидола применять ментоловый спирт по 3—5 капель.

Rp. Mentholi 0,3—0,5

Spirittis ѵіпі 75° 10,0

MDS. По 3—5 капель на сахаре во время болей в области сердца

Если приступ не удается прекратить повторным приемом нитроглицерина, то через 5—10 минут больному необходимо ввести под кожу морфин (1% раствор в количестве 0,5—1 мл) вместе с атропином (0,5 мл 0,1% раствора) или пантопон (1—2 мл 1% раствора).

Во время приступа рекомендуются отвлекающие процедуры: горчичники к рукам (на предплечья), ногам, на грудную клетку (спереди и сзади), горячие ножные ванны, лучше горячие горчичные ванны (на 10—15 л горячей воды 1 столовая ложка сухой горчицы). При тяжелых приступах больных необходимо укладывать в постель на несколько дней.

В межприступном периоде назначают сосудорасширяющие средства, сочетая препараты теобромина (диуретин, теофиллин, эуфиллин) с папаверином, люминалом.

Rp Рараѵегіпі 0,04 Luminali 0,03 Diuretini 0,5 M. f. рціѵ. D. t. d N. 12 S. По 1 порошку 3 раза в день

Rp. Рараѵегіпі 0,03 Luminali 0,03 Euphyllini 0,15 M f. pulv. D. t. d N. 12 S. По 1 порошку 3 раза в день

В тех же целях и для предупреждения новых приступов стенокардии целесообразно назначать азотисто- кислый натрий.(нитрит натрия).

Rp. Sol. Natrii mtrosi 1% 200,0

S. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день

При низком артериальном давлении нитрит натрия лучше не применять, так же как эуфиллин.

За последнее время при приступах стенокардии, особенно при часто повторяющихся, стали применять эуфиллин внутривенно или внутримышечно по 0,24—0,48 г (выпускается в ампулах). При внутримышечном введении эуфиллин действует медленно. Кроме того, на месте инъекции отмечается болезненность. Для уменьшения ее эуфиллин смешивают с 1 мл 0,5% раствора новокаина. Хороший результат получается при введении эуфиллина в клизме (0,4—0,5 эуфиллина на 50 мл подогретой до температуры тела воды).

Важной мерой профилактики является установление нормального режима труда и отдыха и режима питания. Есть нужно понемногу. Лицам с нарушением жирового обмена необходимо ограничить прием пищи и снизить общий калораж ее. Рекомендуется молочно-растительная диета. Курение категорически запрещается.