А. Первичный комплекс

Туберкулез дегких в детском возрасте не занимает преимущественного места среди других локализаций, в особенности по сравнению со взрослыми, у которых именно эта локализация преобладает.

У детей мы наблюдаен легочные процессы как проявления первичной ннфекции - первичного комплекса. У них легочные формы имеют своеобразное течение в связи с особенностями, свойственными первичному периоду туберкулезного заболевания, а также детскому возрасту. У детей чаще всего наблюдаются инфильтративные формы туберкулеза, клиника которых сравнительно недавно получила правильное освещение. Наиболее характерную и яркую картину этих процессов мы имеем при выраженном первичном комплексе. Клиника и течение первичных инфильтративных процессов в настоящее время хорошо изучена, в особенности советскими авторами, внесшими много ценного в разработку этого вопроса. Еще в дорентгеновский период имелись клинические описания некоторых легочных процессов, этиологически подозрительных на туберкулез. Так, Транше подробно описал клиническую картину легочного заболевания, которое он назвал «сплено-пневмонией» и которую он связывал с туберкулезом. К этим же проявлениям первичного комплекса надо относить описанный в 1920 г. Элиасберг и Нейланд так называемый «эпитуберкулез». Характерным для всех этих форм является доброкачественность течения, что дало основание некоторым авторам, привыкшим к тяжелому течению легочного туберкулеза, сомневаться в туберкулезной этиологии заболевания. С развитием рентгеновского метода исследования и благодаря туберкулинодиагностике, выяснилась несомненная связь этих форм с туберкулезом. В дальнейшем эти инфильтративные формы детского туберкулеза соответственно с теорией Ранке делились на первичные и вторичные «инфильтрирования». В настоящее время мы почти все подобные процессы относим к периоду первичной инфекции. Они обычно занимают обширные участки в легком, представляя в основном перифокальное воспаление вокруг сравнительно небольшого туберкулезного очага.

Патогенез этих инфильтративных реакций в легком был хорошо освещен в монографии И. В. Цимблера и можно в основном согласиться с концепцией автора, что они являются проявлением высокой гиперэргии, свойственной первичной инфекции. Патологоанатомический субстрат может быть различным в зависимости от многих причин. Морфология этих инфильтративных реакций была раньше недостаточно изучена потому, что благодаря доброкачественному течению они редко являлись предметом исследования после секции. Теперь эта сторона вопроса уже достаточно хорошо освещена как нашими отечественными, так и зарубежными авторами и с несомненностью подтверждена туберкулезная природа перифокальных воспалений. За последнее время появились уже работы, которые дают описание патологоанатомической картины этих форм (Г. Р. Рубинштейн, И. В. Цимблер и др.). Интересно наблюдение Г. Р. Рубинштейна, которому удалось при жизни ребенка получить для биопсии кусочек легкого. Гистологическое исследование, произведенное В. Г. Штефко, показало, что это была десквамативная пневмония с резко выраженными пролиферативно-репаративными явлениями. В некоторых частях среза имелись круглоклеточные элементы и гигантские клетки. Цейланд, изучавший патологоанатомические данные у умерших детей раннего возраста, отмечает, что при инфильтративных процессах, патологоанатомическая картина может быть очень разнообразна: от серозного пропитывания тканей легкого до желатинозной пневмонии и продуктивных бугорков. Несомненно, что в большинстве случаев мы имеем и значительный казеоз, вокруг которого зонально располагается большее или меньшее количество туберкулезных элементов. В зависимости от этого, вероятно, наблюдается и различная тяжесть течения этих форм. Самое главное это то, что инфильтративные процессы возникают вокруг туберкулезного очага, имеют туберкулезные элементы и поэтому должны считаться туберкулезными процессами. Эти значительные перифокальные реакции главным образом наблюдаются в детском возрасте и являются проявлением повышенной реактивности всех тканей на туберкулезную инфекцию.

Повышенная чувствительность ярко выражена у детей младшего возраста, стихает в подростковом возрасте и очень слабо выражена у взрослых. В настоящее время можно считать, что наичаще исходной точкой их является первичный очаг, который вместе с регионарным лимфатическим узлом образует первичный комплекс с выраженной перифокальной зоной вокруг него. Преобладание таких процессов в раннем и дошкольном возрасте указывает на близость их к первичной инфекции. Длительное наблюдение и серийные рентгенограммы дают картину всех фаз развития первичного комплекса. Тщательное наблюдение за их клинической картиной также позволяет говорить об определенной симптоматологии. Поэтому в новой схеме классификации, о которой речь будет ниже, имеется рубрика «первичный комплекс», которая подразумевает все фазы развития его и самая важная из них — инфильтративная. Там, где мы не имеем значительной перифокальной реакции, первичный комплекс протекает незаметно и только многие годы спустя мы часто случайно обнаруживаем уже вполне законченный очаг Гона с регионарными петрифицированными лимфатическими узлами. В тех случаях, когда первичный комплекс осложняется перифокальной реакцией, мы имеем уже богатую симптоматологию, клиническую и рентгенологическую, уловить которую представляется практически возможным и желательным для выявления контакта и своевременного принятия соответствующих мер. Для первичного комплекса в инфильтративной фазе характерно острое и довольно тяжелое начало. Температура держится 2—3 недели, иногда больше, но и после стихания острых явлений долго остается субфебрильной. Такое острое начало часто симулирует тиф, малярию и неспецифическую пневмонию. На мысль о туберкулезе наводит не слишком тяжелое общее состояние ребенка. При перкуссии имеется довольно интенсивное притупление и в начальном периоде слегка ослабленное дыхание с продолжительным выдохом. Эти первичные инфильтративные процессы чаще бывают массивными, занимают долю или целое легкое. В других случаях они имеют форму треугольника Слука, своим основанием лежащего у гилюса, а вершиной на периферии, или широкой полосой располагаются от корня до периферии. На рентгенограмме тень довольно гомогенна, но рисунок легкого просвечивает, особенно в более позднем периоде.

Всегда имеется связь с корнем. К. В. Помельцов различает несколько стадий в рентгенологической картине первичного комплекса: 1) стадия пневмоническая, которая мало отличается от неспецифической пневмонии; 2) стадия организации, когда инфильтративная зона начинает несколько рассасываться и появляются два фокуса — легочный и железистый и связывающая их отводящая дорожка (биполярность); 3) стадия уплотнения и инкрустации. При этом резко выявлена биполярность с резко очерченными лимфатическими узлами; здесь отмечается уже и отложение извести; 4) стадия петрификации и образования очага Гона. С течением времени первичный комплекс в инфильтративной фазе или, как ее называют, первичная пневмония, претерпевает определенные морфологические изменения. В период своей организации или обратного развития выявляется характерная картина «биполярности», которая представляется в виде большей или меньшей тени в легком и тени в корне легкого, связанных между собой дорожкой. В дальнейшем происходит уплотнение и постепенное замещение этих двух компонентов известью, и мы получаем обызвествленный первичный комплекс большей или меньшей величины. Полное превращение в очаг Гона происходит не раньше, чем через 2—2 1/2 года от начала образования первичного очага, но начало обызвествления можно наблюдать уже через 6-8 месяцев. Иногда отдельные крупинки извести отлагаются и по ходу отводящей дорожки. В некоторых случаях казеозное ядро первичного комплекса расплавляется с образованием каверны; чаще всего это наблюдается в раннем и грудном возрасте, и тогда наступает дальнейшее неблагоприятное течение с переходом в первичную фтизу. В дошкольном и школьном возрасте эти каверны часто имеют наклонность к самостоятельному заживлению. ... В большинстве случаев первичный комплекс протекает доброкачественно, подвергаясь обратному развитию и давая исход в петрификацию, реже в индурационные поля. ... При осложненном течении первичного комплекса или с самого начала или позже возникают вспышки и осложнения, которые отражаются на общем состоянии ребенка, затягивают и замедляют обратное развитие.

Нередко после начинающегося рассасывания инфильтративных явлений они снова увеличиваются, причем снова ухудшается общее состояние, повышается температура и процесс как бы начинается сначала. Иногда с самого начала первичный комплекс осложняется ателектадом, что также приводит к затяжному течению. К осложненному течению относится также и возникновение фазы диссеминации и внелегочные метастазы. Наконец, первичный комплекс иногда дает распад лёгочного компонента с образованием первичной каверны или еще более грозное осложнение в виде перехода в казеозную пневмонию. Отдаленные наблюдения за детьми, перенесшими осложненный первичный комплекс, показали, что у них гораздо чаще развивается выраженная форма хронической туберкулезной интоксикации, а в препубертатном периоде чаще, чем при неосложненном первичном комплексе наблюдается переход в прогрессирующие формы вторичного туберкулеза. Таким образом, группа детей, перенесших осложненный первичный комплекс, должна более длительно лечиться в стационарной обстановке, так как течение болезни имеет затяжной характер, а полное затихание происходит через 4—5 лет. Кроме того, дети должны длительно находиться под наблюдением диспансера, чтобы во-время обнаружить возможную в препубертатиом периоде вспышку вторичного периода туберкулеза. ... Исходы первичного комплекса в основном благоприятны. Наклонность к заживлению очень велика. Даже в раннем возрасте прогноз вовсе не такой плохой, как это считалось раньше, хотя в этом возрасте летальность несколько выше, чем у дошкольников и школьников. При диференциальной диагностике между легочными первичными инфильтративными формами и другими легочными заболеваниями нужно учитывать следующие моменты. Массивные инфильтративные процессы дают повод к смешению с крупозной пневмонией, и с плевритом. Вначале заболевание, характеризующееся массивным притуплением, слегка ослабленным дыханием и высокой температурой, очень напоминает крупозную пневмонию, но дальнейшее течение зыясняет природу заболевания.

Появление значительных аускультативных данных ... и критическое падение температуры характерны для крупозной пневмонии; затянувшаяся, температура при скудных данных аускультации говорит скорее о туберкулезе. Кроме того, при туберкулезе нет характерного для крупозной пневмонии высокого лейкоцитоза. Нижнедолевые инфильтративные процессы могут симулировать экссудативный плеврит. Отсутствие треугольника Раухфуса и характерная изогнутая граница экссудата на рентгенограмме указывает на туберкулезную инфильтрацию. Нередко в начале заболевания диагносцируется грипп, а наличие некоторых изменений в легких трактуется, как гнездная пневмония. Здесь помогает длительность наблюдения: быстрое исчезновение затемнений (2-3 недели) при значительных аускультативных данных говорит о неспецифической пневмонии. Вопрос о малярии и тифе, конечно, сразу отпадает после рентгеновского исследования легких и отрицательных исследований крови. ... Повседневные наблюдения врачей диспансеров части указывают на совпадение узловатой эритемы с началом туберкулеза у ребенка. Возможно, что она является, действительно, проявлением особого рода аллергического состояния кожи, как ответ на внедрение туберкулезного вируса. Во всяком случае появление узловатой эритемы у ребенка должно обращать на себя внимание наблюдающего врача и тогда необходимо проверить состояние здоровья ребенка в отношении туберкулеза. Первичный комплекс и инфильтрирование в детсксм возрасте занимают большое место; знакомство с их клиникой, ранними проявлениями позволяют своевременм выявить их и своевременно лечить. В остром и активном периоде дети нуждаются в пребывании в санатории. Диагносцирование первичных форм имеет еще и большой практическое значение, так как указывает несомненно на имеющий место контакт и диктует необходимость выявить его и обезвредить при помощи соответствующих мероприятий диспансера.

<< | >>

↑

Источник: Детские инфекционные болезни. Лекция. 2016

Еще по теме А. Первичный комплекс:

- ВИЧ / СПИД - Детские инфекционные заболевания - Инфекционные болезни - Коронавирусная инфекция (COVID-19) -

- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -