Комплекс неотложных мероприятий

Результаты проведенных нами исследований позволяют сформулировать основные звенья системы оказания неотложной помощи при травмах глаза в современных реалиях:

• комплекс неотложных хирургических вмешательств;

• комплекс медикаментозного лечения;

• комплекс хирургии ранних осложнений травм глаза.

Комплекс неотложных хирургических вмешательств включает выполнение ПХО, OXO и BXO при механической и ожоговой травме, исходя из состояния глаза и сроков с момента травмы.

ПХО базируется на следующих принципах:

• удаление нежизнеспособных некротизированных тканей;

• удаление травмирующего агента;

• максимальное сохранение жизнеспособных тканей;

• тщательная герметизация раны;

• восстановление анатомических соотношений поврежденных структур и прозрачности оптических сред.

При этом каждый вид травмы имеет свои отличия, определяющие особенности конкретного варианта выполнения ПХО:

• некрэктомия при ожоговой травме должна быть максимальной, а при проникающем ранении, наоборот, минимальной;

• ожоговые агенты максимально удаляют с поверхности роговицы, конъюнктивы, кожи механическим путем; ранящие предметы при ранениях глаза удаляют не всегда, последовательность действий определяется природой, размерами, локализацией осколков, а также их топографией;

• герметизация раны при механической травме чаще всего производится с помощью наложения швов, при ожоговой ране используют различные варианты покрытий;

• реконструкция внутренних оболочек и сред в ходе ПХО производится исключительно при механической травме, для ожоговой травмы в большинстве случаев на современном уровне развития биологии она пока остается невозможной.

OXO проводят при поздних сроках поступления больных, наличии некротических изменений зоны ранения. Основным отличием ее от ПХО являются необходимость максимального иссечения нежизнеспособных тканей и осторожное отношение к реконструктивным операциям из-за угрозы инфицирования.

BXO выполняют исключительно при механической травме глаза. Причинами ее являются некачественная или неполная обработка раны, а также наличие необработанного выходного отверстия при сквозном ранении глазного яблока. При ожоговой травме BXO — это вторичная некрэктомия.

Для оптимизации техники ПХО труднодоступных участков глазного яблока и ран сложной конфигурации нами предложено использовать клеевой метод обработки с помощью нового биологического клея MK-7M.

Разработанный нами комплекс медикаментозного лечения травм глаза состоит из общего комплекса и дополнительного экстренного противоожогового комплекса. Общий комплекс включает:

• репаративную терапию, направленную на стимуляцию регенерации поврежденных тканей;

• противовоспалительную терапию, направленную на лечение травматического увеита;

• антибактериальную терапию, обеспечивающую профилактику и лечение раневой инфекции;

• антигеморрагическую терапию, стимулирующую рассасывание внутриглазных кровоизлияний и обеспечивающую профилактику их рецидива;

• гипотензивную терапию, обеспечивающую нормализацию ВГД при его повышении;

• терапию гипотонических состояний, обеспечивающую повышение ВГД при его посттравматическом снижении.

B соответствии с этим мы рекомендуем включение в современный комплекс обязательных медицинских средств, применяемых в лечении травм глаза, следующие препараты.

1. Для стимуляции репаративньис процессов — актовегин, солкосерил, корнегель, эмоксипин, тауфон.

2. Противовоспалительная терапия.

▲ B инстилляциях и в качестве глазных мазей:

• глюкокортикостероидные препараты: гидрокортизон, преднизолон, пренацид, дексаметазон, бетаметазон;

• нестероидные препараты: наклоф, дикло-Ф;

• ингибитор протеиназ: офтангипрол;

• мидриатики (атропин, атромед, метазон, мидриацил) и миотики (пилокарпин).

▲ B виде парабульбарных (субконъюнктивальных) инъекций и внутривенное введение:

• глюкокортикостероидные препараты: дексаметазон, кеналог, метипред, дипроспан;

• ингибиторы сериновых протеиназ: гордокс, контри- кал, трасилол, антагозан, ингипрол.

▲ Таблетированные препараты:

• индометацин, бутадион, ибупрофен.

3. Антибактериальная терапия.

▲ B инстилляциях:

• антибиотики: гентамицин, левомицетин, тобрекс, ока- цин, колбиоцин, витабакт, мирамистин;

• сульфаниламиды: сульфацил-натрий (альбуцид);

• антисептики: раствор борной кислоты;

• комплексные препараты: софрадекс, макситрол, гара- зон, эубетал-антибиотик, декса-гентамицин.

▲ B качестве глазных мазей:

• антибиотики: тетрациклин, эритромицин, колбиоцин, ципромед;

• комплексные препараты: эубетал-антибиотик, декса- гентамицин.

▲ Парабульбарные инъекции:

• гентамицин, ампициллин, линкомицин и клафоран.

▲ Внутримышечное и внутривенное введение:

• гентамицин, ампициллин, линкомицин и клафоран.

▲ Таблетированные препараты:

• таревид, квиноюр, сумамед, максаквин.

4. Антигеморрагическая терапия.

▲ Первые 3—5 дней:

• ингибиторы фибринолиза (в виде местных и внутривенных инъекций): аминокапроновая кислота, гор- докс, контрикал;

• гемастатики общего действия (внутримышечно): вика- сол;

• активаторы тромбопластина (в виде местных, внутримышечных, внутривенных инъекций, приема внутрь): дицинон (этамзилат);

▲ Начиная с 3-го дня:

• фибринолитики (в виде местных инъекций): гемаза.

5. Гипотензивная терапия.

A B инстилляциях:

• миотики: пилокарпин (по показаниям);

• мидриатики короткого действия: мезатон или гоматропин (по показаниям);

• бета-блокаторы — производные тимолола малеалата (арутимол, окумед, окупресс, бетоптик, фотил и др.);

• альфа-бета-блокаторы — проксадолол;

• ингибиторы карбоангидразы для местного применения: трусопт или азопт;

• активатор дренажной системы: ксалатан (по показаниям).

▲ Системное введение:

• внутримышечное и внутривенное: лазикс (фуросемид), маннитол;

• пероральное: диакарб, глицерол.

6. Антигипотензивная терапия (в виде парабульбарных инъекций):

• ингибиторы фосфодиэстеразы: кофеин;

• активаторы локального кровообращения: но-шпа.

Экстренный противоожоговый комплекс включает удаление, нейтрализацию и дезинтоксикацию ожогового агента:

1 )обильноенемедленное и длительное промывание конъ

юнктивальной полости;

2) сорбционная терапия;

3) гемодинамическая терапия: реополиглюкин, кавинтон внутривенно, субконъюнктивальные инъекции аутокрови и аутоплазмы, приготовленные на гепарине;

4) биологические покрытия переднего отдела глаза: ауто- или гетерофибринные пленки, контактные линзы из коллагена.

При изучении контингента больных специализированного офтальмотравматологического отделения нами выделены осложнения, возникающие в первые дни после травмы:

• гипопион;

• эндофтальмит;

• изъязвление роговицы;

• перфорация роговицы;

• набухающая катаракта;

• вторичная гипертензия (без набухающей катаракты);

• гипотония (без перфорации).

Для механической травмы характерны следующие осложнения: эндофтальмит, гнойный иридоциклит, набухающая катаракта, вторичная гипертензия, гипотония глазного яблока.

Для тяжелых и особо тяжелых ожогов глаз характерны изъязвление и перфорация роговицы, набухающая катаракта, гипопион, вторичная гипертензия, гипотония. Однако в отличие от механической травмы гипопион не связан с внутриглазной инфекцией, а офтальмогипертензия обусловлена ожоговым увеитом.

Комплекс хирургического лечения ранних осложнений. Раннее хирургическое лечение гнойной инфекции при механической травме глаза обеспечивает органосохранный эффект у большинства больных: витрэктомия при эндофтальмите у 85 % больных и дренирование передней камеры при гнойном увеите у 86,7 % пациентов. При ожогом гипопионе, не связанном с гнойной инфекцией, положительные результаты обеспечивает адекватное консервативное лечение. Набухающая катаракта при любом виде травмы является показанием к ее экстренному удалению.

Ранняя гипертензия после механической травмы требует патогенетически направленной экстренной хирургии для нормализации ВГД и сохранения травмированного глаза: вымывание гифемы, удаление смещенного хрусталика, выполнение лазерной иридэктомии.

Развитие гипотонии при травмах глаза является признаком неудовлетворительного качества ПХО или тяжелого поражения внутренних структур с высокой вероятностью гибели глаза. Адекватное раннее хирургическое лечение гипотонии (выполнение OXO, BXO, а при наличии ЦХО — склерэктомии с выпусканием супрахориоидальной жидкости и шовной или лазерной циклопексией) позволяет сохранить глаз у большинства пациентов с механической травмой глаза для дальнейшего восстановительного лечения (85,7 %).

При ожоговой травме наиболее грозные осложнения развиваются на фоне изъязвления и перфорации оболочек. Исходя из этого при тяжелых и особо тяжелых ожогах показано при угрозе перфорации или развившейся перфорации закрытие фистулы кадаверной роговицей, аутоконъюнктивой или теноновой капсулой с обязательной блефарорафией для обеспечения органосохранного эффекта.

При оценке эффективности неотложных мероприятий по лечению травм глаза установлено, что удовлетворительные функциональные результаты (острота зрения 0,3 и выше) получены только у 389 пациентов (32,7 % поступивших со свежей травмой). У 8 пациентов (0,7 % поступивших) лечение вследствие тяжелых осложнений закончилось энуклеацией травмированного глаза.

Для более полной оценки эффективности мероприятий неотложной офтальмологической помощи при травмах глаза нами предложено оценивать ее по степени достигнутого результата. Разработанная классификация достигнутых результатов включает не только непосредственный оптический результат, но и:

• сохранность глаза для дальнейшей оптикореконструктивной хирургии;

• косметическую сохранность глаза при отсутствии предметного зрения или сохранении остаточного зрения;

• сохранение атрофичного глаза, перспективного для дальнейшего тонкостенного протезирования, что обеспечивает лучший косметический результат в сравнении с энуклеацией;

• потерю глаза в результате травмы.

Разработанная шкала оценки эффективности лечения травм глаза удобна как для индивидуальной оценки каждого случая, облегчая дальнейшую диспансеризацию, так и для оценки массивов данных при изучении эффективности различных видов лечения в научных разработках.

Разработанная система неотложной медицинской помощи при травмах глаза обеспечила функциональные результаты в виде восстановления зрения у 32,7 % пострадавших и органосохранный эффект с перспективой улучшения зрения после дополнительного хирургического лечения у 48 %. Органосохранный эффект с удовлетворительным косметическим результатом получен в 15,8 % случаев травмы.