Аускультация

Из аускультативных симптомов нужно прежде всего отметить симптом д'Эспина, который состоит в том, что и при выслушивании ухом или стетоскопом детей, умеющих говорить шопотом слово «33» или у более маленьких детей «кс, кс» получается ясное усиление этого шопота.

В норме у маленьких детей подобная бронхофония ясно выслушивается на уровне VII шейного, а с 8 лет — на уровне I грудного позвонка. Если ясная бронхофония выслушивается и ниже, то симптом д'Эспина считается положительным и указывает на увеличение бронхиальных лимфатических узлов. По мнению Кларе, отчетливый симптом д'Эспина всегда указывает на увеличение бронхиальных узлов, однако Клейншмидт совершенно отрицает его значение. У грудных детей этот симптом неприменим; у них можно испробовать симптом де-ла-Кампа и симптом Смита. Первый заключается в том, что над V и VI грудными позвонками выслушивается громкое трахеальное дыхание. Второй симптом определяется следующим образом: если запрокинуть голову ребенка таким образом, чтобы лицо было почти горизонтально, а глаза смотрели в потолок, то у верхней части грудины слышен венозный шум большей или меньшей интенсивности в зависимости от величины узлов. Если медленно опуская подбородок книзу, то шум усиливается. Необходимо проверить, не выслушивается ли у этого же больного шум «волчка» на яремной вене, который может передаваться на грудину. Хорошо выраженный симптом Смита, по моим наблюдениям, всегда совпадает с увеличением пара-трахеальных узлов. Все эти симптомы могут определяться при увеличении внутригрудных лимфатических узлов и при неспецифических заболеваниях (лейкемия, болезнь Гочкина, лимфосаркома). Поэтому диагностировать припухание внутригрудных узлов еще не значит установить их туберкулезную этиологию. Симптомы сдавления. В грудном возрасте и до 2—3 лет увеличение бронхиальных лимфатических узлов сопровождается симптомами сдавления органов средостения.

При этом особенно характерным является появление «звонкого» кашля, который французы назвали «битональным». При этом кашле одновременно с грубым низким основным тоном сейчас же слышен музыкальный, как звонок, обертон. Кроме битонального кашля, у детей наблюдается еще коклюшеподобный кашель, который часто принимается за настоящий коклюш. Но при этом отсутствует характерное для коклюша шумное выдыхание. Наконец, у маленьких детей характерной для этой формы является шумный экспираторный стридор, который отличается от обычного шумного дыхания детей при бронхитах тем, что здесь вдох бывает совсем нормальный, а выдох — шумный и удлиненный. Все симптомы сдавления наблюдаются чаще в грудном и раннем возрасте потому, что у этих детей грудная клетка относительно узка, а хрящевые кольца трахеи и бронхов мягки, податливы и легче сдавливаются. Распознавание раннего бронхоаденита у грудных детей на основании этих симптомов имеет очень большое значение, так как указывает на активный процесс и позволяет своевременно принимать соответствующие меры. Рентгенологический метод дает во многих случаях подтверждение клиническим симптомам, иногда самостоятельно выявляет бронхоаденит при сомнительных перкуторных и аускультативных данных, но переоценивать его все же не следует. Лучше всего видны на пленке и при просвечивании обызвествляющиеся лимфатические узлы, а также (по интенсивности тени) казеозные, но последние могут совершенно скрываться воспалительной зоной, которая почти всегда сопровождает свежее припухание узлов, А. Е. Прозоров считает, что именно это перифокальное воспаление вокруг лимфатических узлов, которое изменяет обычный рисунок корня легких и дает расширение его в виде характерной тени «бабочки», является косвенным признаком опухания лимфатических узлов средостения. Увеличение узлов бифурнации возможно обнаружить при просвечивании, поворачивая ребенка по оси или на рентгенограмме в боковом положении. Нужно принять во внимание, что при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов обычно поражается много групп их, поэтому обнаруживание одной группы увеличенных доступных рентгеновскому исследованию лимфатических узлов позволяет заподозрить поражение и других групп их.

Рентгеновская картина при туберкулезе внутригрудны лимфатических узлов проявляется прежде всего в увели чении размеров тени корня во всех направлениях. Вместе нормальной ширины 1,5 см она достигает 2—2,5 см. Из менение величины корня идет одновременно с деформацией его границ. Нормальная граница имеет форму полумесяца или запятой, вогнутой стороной обращенной кнаружи. При воспалительных изменениях граница выравни вается или становится выпуклой. Составные элементы ри сунка корня теряются, и границы его теряют свои четю контуры. При преимущественном поражении правой ст роны проекция главного бронха или вовсе исчезает и мало видна. Как было указано выше, чаще всего пораж ются многие группы лимфатических узлов, но обычно на одной стороне эти изменения выражены больше, т. е. для туберкулеза характерна асимметричность поражения. По величине лимфатических узлов и характеру процесса различают туморозную форму и инфильтративную. Как будет показано ниже, по новой схеме классификаци эти две формы вошли в нее, но в несколько иной трактовке. Патологоанатомы считают, что наиболее ранняя стадия поражения лимфатических узлов — воспалительная; при опухолевидных формах одновременно существует и воспалительная реакция. Так, Д. Д. Лохов, изучивший большое число бронхоаденитов у детей раннего возраста указывает: «Деление бронхоаденитов на туморозные и воспалительные мало удовлетворяет патологоанатомов. Трудно найти грань туморозной, формы, так как на определенном этапе они все будут иметь воспалительный характер». Точно так же А. Е. Прозоров считает, что стремление ьыделить опухолевидные бронхоадениты в отдельную группу вряд ли целесообразно. Наибольшее значение имеет фаза туберкулезного процесса в данный период. Инфильтративная фаза возникает наиболее рано как при опухолевидных формах, так и при небольших гиперплазиях. Острый период клинически протекает одинаково, но в дальнейшем течении может быть различным. Небольшие гиперплазии дают более спокойное течение и более быстрый переход в фазы рассасывания и уплотнения.

Опухолевидные формы протекают тяжелее, чаще дают осложнения; обратное течение их затяжное. По инструкции к существующей классификации обязательным является диагноз бронхоаденита и характеристика фаз развития и, если имеется основание говорить об опухолевидной форме, то в скобках добавлять «опухолевидный». Характеризуя рентгеновскую картину фаз развития, следует сказать, что инфильтративная фаза проявляется наиболее ярко. Именно при этой фазе мы видим исчезновение или помутнение нормального рисунка корня легкого, смазанность и неясность контуров его границ. В фазе уплотнения, при наличии расширенных границ всей корневой зоны, они становятся более резко очерченными, сосудистый рисунок еще несколько затушеван, но крупные бронхи начинают диференцироваться и проекция главного бронха начинает вырисовываться между тенью сердца и корнем, т. е. картина начинает приближаться к норме. В более позднем периоде в таком уплотненном корне начинают выявляться тени кальцинированных лимфатических узлов. При опухолевидных бронхоаденитах в первой или во второй фазе на рентгенограмме видны бугристые очертания опухолевидных узлов (картофелины по Ранке), и границы корня имеют более или менее выраженные фестончатые очертания. При поражении паратрахеальной группы тень корня принимает вертикальное положение, которое носит название «дымовой трубы» и действительно ее напоминает. Чаще всего при этом вовлекается в процесс и медиастинальная плевра, что и дает эту резкую границу. Бронхоаденит в фазе уплотнения характеризует затихание процесса и образование фиброза на месте бывшего воспалительного процесса. Общее состояние ребенка в это время страдает мало, хотя температура может еще долге оставаться субфебрильной и по временам могут возникать вспышки и обострения. Индуративные явления в гилюсе часто сопровождаются изменениями в медиастинальной и интерлобарной плевре, которые могут сместить средостение в ту или другую сторону. Изменениям плевры при бронхоаденитах большую роль отводят В. А.

Равич-Щербо и Л. Д. Штейнберг, которые объясняют симптоматологию бронхоаденитов именно поражением плевры и на основании этого предлагают свою схему течения так называемого «железисто-медиастинального туберкулеза». Несомненно, что медиастинальная плевра так же, как интерлобарная, очень часто вовлекается в процесс при бронхоаденитах, так что иногда наличие этих плевральных изменений указывает на наличие бронхоаденита. Являясь часто одним из компонентов первичного комплекса, не проявляющегося клинически и рентгенологически, бронхоаденит гораздо дольше остается активным и дает вспышки и обострения в течение довольно долгого времени. В большинстве случаев он протекает благоприятно, но именно он является иногда источником возникновения тяжелых форм заболевания: менингит, милиарный туберкулез и пр. Особенно опасны в этом смысле, как было указано выше, такие формы бронхоаденитов, где можно подозревать значительное казеозное ядро. При заживлении казеозные бронхоадениты чаще всего дают исход в обызвествление. В некоторых случаях туморозные формы целиком обызвествляются, и на рентгенограмме видны большие пакеты петрифицированных лимфатических узлов. Помимо этих физикальных и рентгенологических симптомов при туберкулезных бронхоаденитах, как и при всяком туберкулезном процессе, наблюдаются общие симптомы, симптомы хронической туберкулезной интоксикации. Они выражаются в изменении поведения ребенка, в дисфункциях нервной системы, характеризующихся плохим аппетитом, похуданием, бледностью, утомляемостью, раздражительностью. Эти явления обычно выражены очень ярко. Кроме того, отмечается повышение температуры, которая в начальном периоде достигает высоких цифр (до 38° и выше), а затем остается субфебрильной в течение длительного периода времени. Во многих случаях начало первичной инфекции проявляется, как бронхоаденит, и тогда он протекает так же, как первичный комплекс, т. е. остро, с высокой температурой, иногда с высыпанием узловатой эритемы и с первично выявленной туберкулиновой пробой.

Тогда же рентгенологически выявляется бронхоаденит в инфильтративной фазе. В дальнейшем последовательно наблюдаются все фазы обратного развития. В других случаях начало первичной инфекции ускользает от врача, ребенок поступает с анамнезом, где указывается, что положительная туберкулиновая проба существует давно и имеются функциональные нарушения, которые позволили ставить диагноз хронической туберкулезной интоксикации. Иногда у такого ребенка возникает вспышка и клинически и рентгенологически выявляется бронхоаденит в инфильтративной фазе. Разграничение этих двух форм имеет определенное практическое значение, так как в первом случае это свежая инфекция и необходимо выяснить ее источник. Во втором — это вспышка, которая обычно быстро заканчивается. Первая форма чаще наблюдается в младшем возрасте, вторая — в более старшем. Течение бронхоаденитов длительное и может сопровождаться различными осложнениями. Наиболее частыми из них является реакция со стороны плевры, костальной, интерлобарной и медиастинальной. Существует интимная связь лимфатических узлов с плеврой через лимфатическую систему и ретроградный ток лимфы, который сейчас уже не оспаривается. На частоту поражения медиастинальной плевры при бронхоаденитах указали В. А. Равич-Щербо и Л. Д. Штейнберг. При этом могут возникать значительные расстройства в виде тяжелого, мучительного кашля, одышки, нарушений сердечно-сосудистой системы. Вовлечение в процесс интерлобарной плевры также наблюдается часто. При наличии выпота в интерлобарной плевре рентгеновская картина очень характерна и выявляется при профильных рентгенограммах, давая тень большей или меньшей величины линзы. Иногда эти плевральные реакции рецидивируют и могут возникать с обеих сторон. Вторым частым осложнением являются долевые или сегментарные ателектазы легочной ткани. Они возникают в результате сдавления приводящего бронха массивными лимфатическими узлами или на почве специфического поражения бронха (эндобронхита). Клинически при этом наблюдается притупление и резкое ослабление дыхания. Рентгенологически на месте ателектаза отмечается интенсивное, гомогенное затемнение. При верхнедолевых ателектазах нижняя граница соответствует границе доли, она резко подчеркнута и имеет вид вогнутой линий. Светлые проекции бронхов в этой зоне затушеваны, но видны очертания реберных дуг. При просвечизании на вдохе тень сердца и средостения смещается в сторону поражения (симптом Гольцкнех — Якобсона). Наблюдаются также парадоксальные движения диафрагмы на пораженной стороне. Явления ателектаза могут держаться довольно долго, тогда на этом участке развиваются вторичные неспецифические воспалительные и необратимые изменения с переходом в фиброз и бронхоэктазы. Из казеозных лимфатических узлов может возникнуть лимфо-гематогенная или гематогенная диссеминация в виде фазы процесса или перехода в диссеминированный туберкулез легких. Наиболее грозным осложнением является прорыв казеозного лимфатического узла в бронх с образованием бронхолобулярной казеозной пневмонии. При прорыве в трахею или бифуркацию может моментально наступить смертельный исход. Описанные клинические и рентгеновские симптомы бронхоаденитов являются симптомами увеличения внутригрудных лимфатических узлов, пораженных туберкулезным процессом, но они могут иметь и другую этиологию. Прежде всего приходится диференцировать с различными острыми припуханиями узлов при детских инфекциях — кори, коклюше, пневмониях. Здесь тени узлов корня будут напоминать инфильтративный бронхоаденит. Диференциальному диагнозу помогает анамнез и кратковременность изменений, которые обычно держатся несколько недель и исчезают, не оставляя после себя никаких рубцов, а тем более петрификатов. Кроме того, при этих инфекциях рентгенологически наблюдается равномерное увеличение лимфатических узлов с обеих сторон, тогда как при туберкулезе характерна асимметричность поражения — или на одной стороне или с преобладанием явлений на какой-либо стороне. Большие трудности для диференциальной диагностики представляют различные опухоли лимфатических узлов средостения (болезнь Гочкина, лимфосаркома, лейкемия), которые напоминают опухолевидный бронхоаденит. Злокачественность течения, патологическая картина крови помогают правильному диагнозу; ошибки чаще всего наблюдаются при лимфогранулематозе (болезнь Гочкина). Некоторые характерные для этой болезни симптомы все же имеются. Это прежде всего своеобразная температурная кривая, которая характеризуется периодическим повышением до высоких цифр типа continua один или два раза в месяц на 5—7 дней. Рентгенологически обнаруживаются большие опухолевидные тени, расположенные симметрично с обеих сторон, с очень резкой границей и без перифокальной реакции. В позднем периоде развивается эозинофилия и нейтрофилия. Имеют несомненное значение для диференциальной диагностики и туберкулиновые пробы. При бронхоаденитах они пышные, при опухолях же они мало выражены или отрицательные. Правильно поставленный диагноз диктует и соответствующую терапию.

<< | >>

↑

Источник: Детские инфекционные болезни. Лекция. 2016

Еще по теме Аускультация:

- ВИЧ / СПИД - Детские инфекционные заболевания - Инфекционные болезни - Коронавирусная инфекция (COVID-19) -

- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -