4.2.4. Основные алгоритмы нарушений в иммунной системе при ВИД.

· Спонтанные ВИД.

Первичные причины рецидивирования инфекционных антигенов могут быть связаны с негативным сочетанием внешних и внутренних факторов, влияющих на пациента, с нарушением неспецифических факторов защиты (фагоцитоз, лизоцим, комплемент) и микробиоциноза открытых слизистых.

Рассмотрим наиболее вероятные алгоритмы нарушений иммунной системы при инфекциях, которые вызываются вирусами, бактериями, грибами. Алгоритм этих нарушений устанавливается при исследовании иммунного статуса.

Роль вирусов. В последнее годы имеет место увеличение числа латентных вирусных инфекций из семейства герпес-вирусов (HSV-1, 2, HHV- 6, 7, 8, CMV, Herpes Varicella Zoster, VEB). Важнейшим свойством герпес-вирусов является способность вызывать у инфицированных ими хозяев пожизненную персистирующую инфекцию с периодической реактивацией. Клиническим критерием ВИД является рецидивы вирусных проявлений более 4-5 раз в год.

HSV 1 и HSV 2 первоначально инфицируют эпителиальные клетки и вызывают латентную инфекцию в нейронах. HSV 1 чаще поражает полость рта, слизистую носа, кожу, HSV 2 – слизистую оболочку гениталий. HSV 2 известен как проонкогенный фактор рака шейки матки, рака молочной железы. Герпес-вирусы причастны к дебюту атопических и аутоиммунных заболеваний.

В целом, иммунологические нарушения при рецидивах герпес-инфекций связаны с дисбалансом в системе продукции INF a/g, изменением киллерной активности CD8+-, CD16+-лимфоцитов. Прогрессивное снижение (истощение) показателей противовирусной защиты хозяина приводит к усилению персистирования вирусов, агрессии клинических проявлений. В этих условиях происходит гиперстимуляция вирусными антигенами иммунокомпетентных лимфоцитов, за которой следует массовая поликлональная их гибель (апоптоз).

CMV (цитомегаловирусная) инфекция развивается у взрослых на фоне лучевой или иммунодепрессивной терапии, ожоговой болезни, трансплантации. Протекает очень тяжело, с поражением глаз (ретинопатии), легких, печени, и является одним из источников атеросклероза. Антитела IgМ к вирусу появляются сразу и наблюдаются несколько месяцев на фоне активного воспаления, IgG анти-CMV –антитела появляются в динамике иммунного ответа, но достигают максимума ко 2-3- месяцу, обнаруживаются в течение долгих лет. Реинфицирование сопровождается нарастанием титров IgМ, повышением лимфоцитов с фенотипом СD8+ , снижением - с фенотипом СD4+.

Принципы терапии ВИД, связанных с вирусными инфекциями: комбинации противовирусных лекарственных препаратов с индукторами интерферонов или заместительными интерферонами, тимопоэтинами. Рекомендуемые курсы назначаются до 1 года

HHV 7, HHV8, CMV-вирусы инфицируют многие клетки, в том числе лейкоциты и лимфоциты. Заражение вирусами обычно происходит в раннем младенчестве, с этими вирусами связывают формирование синдрома хронической усталости (СХУ) у взрослых. СХУ клинически характеризуется нарастающей утомляемостью, слабостью, потерей работоспособности, нарушением сна, ухудшением памяти, снижением способности концентрировать внимание, субфибриллитетом, лимфаденопатией. Явления вирусной инфекции с совокупностью проявляющихся симптомов доказывает участие в патогенезе СХУ нервной и иммунной систем. Алгоритм нарушений в иммунограмме соответствуют картине вторичного иммунодефицита на фоне хронической вирусной инфекции (изменения в клеточном звене, интерферонопродукции). Тактика лечения, принятая в мире, заключается в ограничении физических нагрузок, оптимальной диете, приеме антидепрессантов (амитриптилин), мягких снотворных (имован, донормил), витаминотерапии.

Роль интерстициальных бактерий и грибов (стафилококки, стрептококки, пневмококки, в частности: St.aureus, St. epidermidis, Str.viridans, H.influenzae, N. meningitidis, Ps.aeruginosa, E.coli, Klebsiella, Clostridium, Bacteroides, C.аlbicans и др.). Вызывают повреждения слизистых верхних дыхательных путей, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта. Ведущий иммунологический дефект связан с гуморальным иммунным ответом. Дефект может касаться пролиферации и активации специфических клонов В-лимфоцитов, продукции и секреции иммуноглобулинов различных классов (sIgA, IgА, IgМ, IgG), дисбаланса цитокинов, цитокиновых рецепторов и костимулирующих молекул (СD25+, CD40+, CD28+, IL-2, IL-4 и т.п.).

Классический пример проявления такого ВИД – хронические неспецифические заболевания легких, в частности – хронический бронхит (ХБ). Хронический бронхит является широко распространенным заболеванием среди взрослых, протекает с осложнениями, во многих случаях трудно поддается традиционному лечению. Клинические проявления хронического бронхита характеризуются рецидивирующим кашлем и выделением мокроты, с обострением до трех месяцев в году на протяжении ряда лет. Иммунологические нарушения у пациентов с ХБ связаны с особенностями течения бронхита (катарального, гнойно-катарального). Основной алгоритм дефектов объединяет нарушенный микробиоциноз слизистой верхних дыхательных путей, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, угнетение функций макрофагов, нарушение синтеза sIgА и специфического IgG.

Принципы терапии: комбинации антибактериальных лекраственных средств с иммунотпропными препаратами микробного происхождения (липополисахариды, анатоксины, ауто- и синтетические вакцины), стимуляторами нейтрофильного фагоцитоза и макрофагальной активности, в тяжелых случаях - заместительная иммуноглобулинотерапия.

Роль внутриклеточных низкоиммуногенных паразитирующих микробов (хламидии, листерии, микоплазма, уреаплазма, гарднереллы и т.п.). Поражают не только половые органы, но и ЦНС, респираторный и желудочно-кишечный тракт, суставы. Основные иммунологические дефекты, сопровождающие рецидивирующие клинические проявления, связаны с системой интерферонов и клеточным иммунитетом. Нарушаются пролиферация и дифференцировка лимфоцитов с фенотипом СD3+, СD16+, CD8+, соотношение СD4+/СD8+, высвобождение провоспалительных цитокинов (IL-1, 2, 6, 8, TNF-a, INF-g).

Принципы терапии: комбинации антибактериальной терапии с тимопоэтинами, провоспалительными цитокинами.

Роль грибов. Около 500 видов грибов, способны вызывать заболевания человека (кожи, волосы, ногти и внутренних органов). До введения антибиотикотерапии грибковые инфекции встречались значительно реже.

По патогенному действию грибы классифицированы на следующие виды:

1) патогенные диморфные грибы (несовершенный вид) – Mycosis fungoides. Приводят к быстрому развитию ВИД, развитию опухолевых микозов (поражение кожи, легких и др. органов);

2) патогенные дрожжевые и дрожжеподобные грибы – род Candida. Эти грибы вызывают диссеминированный кандидоз (слизистые, органы). Сопровождают хронические вирусные, бактериальные инфекции. Криптококкус (Cryptococcus) – вызывает криптококкозы – диссеминированный микоз у лиц с иммунодефицитам;

3) патогенные плесневые грибы – род аспергилиус (Aspergilluis) и зигомицеты (представители рода мукор).

Аспергиллы являются одними из основных возбудителей заболеваний носовой полости, придаточных пазух носа, легких. Клиническими характеристиками начальных форм аспергиллеза легких являются: приступообразный кашель, лихорадка, потоотделение, потеря массы тела. Иммунологические нарушения отмечаются со стороны клеточных и гуморальных показателей иммунитета и характеризуются: снижением CD3+, CD8+-лимфоцитов и IL2, дисиммуноглобулинемией (снижением sIgA в мокроте и IgA в сыворотке крови, повышением сывороточных IgG и IgE), нарушением микробицидной активности нейтрофилов.

В целом, у пациентов, предрасположенных к хронизации клинического течения грибковых инфекций, первоначально имеются нарушения неспецифической резистентности: макрофагально-нейтрофильного фагоцитоза, лизоцима, лактоферрина, миелопероксидазы. Позднее на фоне рецидивов, у них формируются нарушения специфического иммунитета: снижение лимфоцитов CD3+, CD8+, дисбаланс в системе цитокинов (IL2, INF-a), иммуноглобулинов. Типичны случаи, когда в сочетании с грибковыми инфекциями имеются дисбиоз слизистых, эндокринопатии, патология желудочно-кишечного тракта.

Принципы терапии: комбинации противогрибковых препаратов с тимопоэтинами, цитокинами, стимуляторами нейтрофильно-макрофагального фагоцитоза, пребиотиками, пробиотиками.

·