5. ДИАГНОСТИКА

Необходимость ранней диагностики муковисцидоза определяется следующим:

1. Раннее начало лечения МВ обеспечивает более высокий терапевтический эффект и улучшает прогноз заболевания.

2. Своевременная постановка диагноза вносит ясность в понимание родителями состояния ребенка и позволяет им и больному вовремя адаптироваться к тяготам, связанным с хроническим заболеванием.

3. Своевременная постановка диагноза позволяет семье вовремя решить необходимые вопросы, связанные с рождением здорового ребенка (генетическое консультирование, пренатальная диагностика МВ в последующие беременности).

4. Отсроченность диагноза, а следовательно отсутствие адекватной терапии, может привести к развитию необратимых патологических изменений в легких.

5. Без лечения нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта могут привести к значительному отставанию в физическом развитии и недостаточности питания.

6. Несвоевременность постановки диагноза МВ может быть сопряжена с излишними, сложными, дорогостоящими диагностическими и лечебными мероприятиями, связанными с лечением осложнений МВ.

До настоящего времени сохраняются объективные сложности при ранней диагностике заболевания, связанные как с клинической гетерогенностью проявлений основного дефекта в гене МВТР, низкой частотой распространенности большинства мутаций, нахождением их преимущественно в компаундном состоянии, так и лабильностью потового теста. Генетический полиморфизм заболевания обусловливает выраженное фенотипическое разнообразие форм МВ от тяжелых до субклинических. При последних хлориды пота оказываются низкими. Положительным (подтверждающим диагноз МВ) классический биохимический потовый тест считается, если хлор в поте превышает 60 ммоль/л. Существует пограничная зона от 40 до 60 ммоль/л. Отрицательным считается потовый тест с хлоридами менее 40 ммоль/л. Среди российских больных (до 18 лет), по данным Российского центра муковисцидоза, пожительный потовый тест отмечался у 89,2%, пограничные цифры - у 10,3%, а отрицательный потовый тест у 0,5%.

Учитывая ситуации, когда хлориды пота имеют нормальные или пограничные значения у больных МВ, а также нередко повышение их у больных с некоторыми другими заболеваниями (Табл. 6.), возникает необходимость поиска более чувствительных диагностических тестов.

Таблица 6. Состояния, отличные от муковисцидоза, при которых потовая проба может быть пограничной или даже положительной

Одним из последних является измерение величины разности назальных потенциалов (РНП) у больных МВ, нашедший широкое применение в экономически-развитых странах. Показатели РНП позволили расширить рамки диагностических критериев, особенно при атипичных формах заболевания. С помощью этого теста оценивается эффективность стремительно развивающейся в настоящее время генной терапии, а также новых терапевтических направлений, нацеленных на нормализацию ионных нарушений у больных МВ (стимуляция альтернативных путей секреции ионов Сl- и снижение гиперабсорбции ионов Na+). К сожалению, в России этот тест проводится только в Москве и Санкт-Петербурге.

Характерные фенотипические синдромы и симптомы муковисцидоза были суммированы консенсусом специалистов в США (табл.7).

Таблица 7. Характерные фенотипические проявления муковисцидоза

Однако, помимо того, что имеются объективные сложности в постановке диагноза атипичных или мягких форм муковисцидоза, даже в крупных городах России с хорошо развитой и финансово обеспеченной системой здравоохранения, установление диагноза «Муковисцидоз» запаздывает.

Для иллюстрации мы представляем описание двух историй болезни детей, выросших и получающих помощь в Москве.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №1. Ребенок Ш.М., 95 г.р. Клинический диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, течение средней тяжести. Хронический гнойный обструктивный бронхит. Диффузный пневмофиброз. ДН – 0-1 степени. Хроническая панкреатическая недостаточность. Дискинезия желчевыводящих путей. Микробиологический диагноз - хронический высев синегнойной палочки и золотистого стафилококка.

Девочка от I беременности, протекавшей с анемией, срочных родов. Прививки – по возрасту. Детские инфекции – ветряная оспа в марте 2003 года. Аппендектомия – март 2000г. Аллергологический анамнез не отягощен. Родители здоровы. Сибс – сестра 98 г.р., здорова (проводилась пренатальная диагностика).

На третьи сутки жизни появилась кишечная непроходимость, успешное консервативное лечение которой проводилось в отделении хирургии новорожденных и недоношенных детей ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова с 3.11.95 по 14.11.95 консервативным путем. В дальнейшем стул был обильным, зловонным с периодически видимой стеатореей. В 3г.4 мес. – рентгенологически подтвержденная пневмония. С декабря 2000г появление постоянного кашля, нарастание симптомов интоксикации, температурные свечи. С 16.01.01 по 29.01.01. – госпитализация в пульмонологическое отделение Института педиатрии НЦЗД РАМН, диагноз: муковисцидоз, смешанная форма, средней тяжести течения (хлориды пота – 82ммоль/л, 18.01.01). Хронический бронхит, период обострения. Хронический катаральный риносинусит. Левосторонний катаральный евстахеит. С 08.02.01 – регулярно (каждые 3 месяца) наблюдается в Российском центре муковисцидоза на базе поликлинического отделения РДКБ, госпитализаций не было. Высев Ps. Aeruginosa мукоидной и немукоидной форм с 12.02.03.

На фоне адекватной базисной терапии (микросферические панкреатические ферменты, муколитики, включая Дорназу-альфа, витамины, включая жирорастворимые Е и Д, кинезитерапия, холеретическая терапия, плановые курсы противосинегнойной антибактериальной терапии) отмечается малая активность воспалительного процесса в легких, хорошая прибавка в весе и росте (31.03.03 масса – 27,5кг (между 75 и 91 перцентилем), рост – 127,4см (75 перцентиль), МРИ=104% (МРС=22,5кг/м2)), незначительный мукостаз, несмотря на присоединение хронической синегнойной инфекции в 2003г.

Объективно: Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, участвует в акте дыхания, перкуторный звук с коробочным оттенком.

Показатели функции внешнего дыхания: ФЖЕЛ – 98%, ОФВ1 – 92%, МВЛ – 90%, ПОС – 96,2%, СОС25-75 – 71,4%. На рентгенограмме от 26.03.03 органов грудной клетки очаговые инфильтративные тени в легких не определяются. Сосудистый рисунок избыточный, в медиальных отделах тяжистого характера. Синусы свободны. Срединная тень не изменена.

Данный клинический пример интересен тем, что подозрение на муковисцидоз у врачей возникло только на шестом году жизни ребенка, хотя клиническая манифестация имела место в первые дни жизни ребенка в виде мекониального илеуса. Известно, что в 80% случаев развития мекониального илеуса у доношенных новорожденных причиной является муковисцидоз. Именно поэтому всем детям с мекониальным илеусом необходимо исключать муковисцидоз. К постоянной стеаторее в 3,5 года присоединился хронический кашель с мокротой, после перенесенной пневмонии, и вновь никто не заподозрил муковисцидоз. Диагноз был установлен только в высокоспециализированном учреждении НЦЗД РАМН, имеющим опыт работы с больными муковисцидозом, в то время, как ни в городских стационарах, где неоднократно лечилась девочка, ни в амбулаторной сети, не возникало подозрения о наличии данного заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №2. Больной М.Б., 1983г.р. Клинический диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Хронический гнойный обструктивный бронхит. Распространенные бронхиоло-бронхоэктазы. Диффузный пневмофиброз. ДН 2-3 степени. Цирроз печени. Состояние после шунтирующей операции. ПН 1 степени. Хронический гиперацидный гастрит, дуоденит.

Из анамнеза заболевания известно, что в 2 месяца ребенок перенес двухстороннюю пневмонию, после чего стал отмечаться постоянный кашель с выделением гнойной мокроты, с этого же возраста у ребенка отмечалась незначительная стеаторея. Часто переносил ОРВИ, которые сопровождались увеличением количества выделяемой мокроты. С 1987г. состоял на учете в противотуберкулезном диспансере по поводу «виража» туберкулиновой пробы. Неоднократно проводилась химиопрофилактика фтивазидом. Следует отметить, что до поступления в Центральный научно-исследовательский институт фтизиатрии, ребенок ни разу не проходил рентгенологического обследования.

С 1992 года мальчик страдал двухсторонним гайморитом, по поводу чего проводилось 5 проколов гайморовых пазух. В декабре 1996 года с жалобами на повышение температуры до 38оС, усилением кашля и направительным диагнозом: туберкулез ребенок поступил в Центральный научно-исследовательский институт фтизиатрии. При первичном осмотре в стационаре была отмечена деформация грудной клетки, наличие у больного выраженного синдрома «барабанных палочек» и «часовых стекол». В легких отмечалось жесткое дыхание с крепитирующими и мелкопузырчатыми хрипами. Обращало на себя внимание увеличение печени до 5 см и увеличение селезенки до 8 см из-под края реберных дуг.

При обследовании на компьютерной томографии была выявлена грубая перестройка легочного рисунка по пятнисто-ячеистому типу с очагово-подобными пятнами, что дало основание заподозрить у ребенка муковисцидоз. При проведении потового теста хлориды пота были повышены до 77,3 ммоль/л. С направляющим диагнозом «Муковисцидоз» ребенок был переведен в отделение медицинской генетики РДКБ МЗ РФ. При осмотре 31.01.97 в РДКБ МЗ РФ в 13,5 лет отмечалось выраженное отставание физического развития ребенка. Масса - 30,1кг (