Нарушения обмена билирубина Метаболизнбилирубина

Билирубин — конечный продукт катаболизма пор- фиринового кольца молекулы гемоглобина, он не содержит ни железа, ни белка.

Билирубин формируется в гистиоцитарно-макро- фагальной системе.

Билирубин транспортируется кровью в печень в

— несвязанной форме (в комплексе с альбуминами) (непрямой, или несвязанный билирубин);

— связанной с глюкуроновой кислотой форме (прямой, или связанный билирубин).

Непрямой (несвязанный) билирубин растворим в липидах и нерастворим в воде, поэтому в крови транспортируется в комплексе с альбуминами. B печени билирубин ферментативно связывается с глюкуроновой кислотой,формируя водорастворимый прямой (связанный) билирубин, который экскретируется клетками печени в желчь, а затем попадает в кишечник (холебили- рубин). B кишечнике благодаря бактериальной активности он преобразовывается в уробилиноген, который затем выводится одним из трех путей.

Пути выведения:

1) непосредственно экскретируется с калом (как стеркобилин);

2) при всасывании из кишечника в кровь, по воротной вене попадает в печень и повторно экскретируется в желчь (энтерогепатическая циркуляция);

3) в норме в небольших количествах экскретируется с мочой в виде уробилина.

Билирубин представлен красно-желтыми кристаллами. Для выявления его используют реакцию Гмелина, при которой под воздействием концентрированной азотной кислоты билирубин дает сначала зеленое, а затем синее или пурпурное окрашивание.

Нарушение обмена билирубина связано с расстройством его образования и выделения.

Симптомокомплекс, характеризующийся увеличением количества билирубина в крови с накоплением его втканях и желтушным окрашиванием кожи, склер, слизистых, серозных оболочек и внутренних органов называется желтухой.

Степень желтухи сильно колеблется от внешне едва заметной (желтоватый оттенок кожи и склер) до резко выраженной, когда кожа приобретает интенсивное шафранно-желтое или темно-оливковое окрашивание.

Желтуха может возникать при наличииследующих условий:

— увеличенноеобразованиебилирубина;

— уменьшеннаяэкскрецияпеченью;

— обструкция желчного протока.

По механизмам развития желтухи различаюттри ее вида: ‘

— надпеченочную (гемолитическую);

— печеночную (паренхиматозную);

— подпеченочную(механическую).

Надпеченочная (гемолитическая желтуха) характеризуется повышенным образованием билируби- навсвязисувеличенным распадом (гемолизом) эритроцитов.

Увеличенное разрушение эритроцитов превыша- етспособность печени связывать билирубин и приводит к накоплению несвязанного (непрямого) билирубина в кровид.е. того который только что образовался из распадающегося гемоглобина и успел раствориться влипидах крови и «ни с кем не связался»,«не вступил вбраксглюкуроновой кислотой».

Это гемобилирубин.

Небудучи экскретирован паренхимой печени он даетдак называемую непрямую реакцию (по Гиманс ван ден Бергу) в противоположность холебилирубину, который после выделения в кишечник повторно всасывается в кровь и дает прямую реакцию.

Причины надпеченочной (гемолитической) желтухи те же, что и общего гемосидероза:

— инфекции (сепсис, малярия,желтая лихорад- ка.возвратныйтиф);

— интоксикации (фосфор, мышьяк, гемолитические яды);

— изоиммунные (гемолитическая болезнь новорожденных) и аутоиммунные (гемобластозы, системные заболевания соединительной ткани) конфликты;

— переливание иногруппной, резус-несовмести- мой или бактериально загрязненной крови;

— массивныекровоизлияния;

— обширные геморрагические инфаркты в связи с избыточным поступлением билирубина в кровь из очага распада эритроцитов;

— врожденные дефекты эритроцитов (наследственные ферментопатии).

При гемолитической желтухе происходитувели- чение печени и селезенки.

Билирубин усиленно выделяется кишечником, HO не почками, поскольку несвязанный (непрямой) билирубин находится в крови в комплексе с альбумином, липидорастворим, поэтому он не фильтруется клубочками почек и не экскретируется с мочой (ахолурическая желтуха).

Он не оказываеттоксического воздействия на почки и другие паренхиматозные органы.

Вместестем,уноворожденных может развиваться иногда билирубиновая энцефалопатия, при которой несвязанный билирубин накапливается в базальных ядрах мозга. Эта относительно редкая патология воз- никаеттолько приувеличении концентрации несвязанного билирубина, который является липидорастворимым и может пересечь гематоэнцефалический барьер. Наиболее частая причина билирубиновой энцефалопатии — тяжелый неонатальный гемолиз, обычно в результате Rh- или АВО-несовместимости крови матери и плода. Внутриклеточное накопление билирубина в мозговых клетках вызывает поражение нейронов и некроз, что может стать причиной смерти в острой стадии. Дети, которые переживаютострую стадию, имеют проявления неврологического поражения.

Печеночная (печеночноклеточная, паренхиматозная) желтуха возникает при повреждении гепато- цитов (дистрофии и некрозе их), в результате чего нарушается захват, связывание и экскреция билирубина, что приводит к увеличению его содержания в крови.

Причины печеночной (паренхиматозной) желтухи:

— инфекции (острый и хронический вирусный гепатит — болезнь Боткина, желтая лихорадка, малярия);

— интоксикации (отравления хлороформом, фосфором, мышьяком, CCl₄, медикаментами);

— циррозы печени;

— аутоинтоксикации (например, при патологии беременности, ведущей к внутрипеченочно- мухолестазу и повреждению гепатоцитов);

— наследственные пигментные гепатозы (ферментопатические печеночные желтухи, возникающие при наследственных пигментных ге- патозах, при которых нарушена одна из фаз внутрипеченочного обмена билирубина.

B патогенезе паренхиматозной желтухи главную роль играют нарушение секреции билирубина печенью и повреждение барьера между желчью и кровью, которые развиваются в результате некроза гепатоцитов. Вследствие этого в кровь поступают все составные части желчи — прямой билирубин и желчные кислоты.

При паренхиматозной желтухе обычно уровень содержания в крови и связанного, и несвязанного билирубина увеличены.

Связанный, водорастворимый билирубин обычно появляется в моче. Уровеньуробилина в моче обычно повышен,потому чтодисфункция печени предотвращает нормальный захват и реэкскрецию поглощенного из кишечника уробилиногена. При этом как в почках,так и в других паренхиматозных органах возникают дистрофические изменения, что сопровождается снижением ихфункции.

Подпеченочная (механическая) желтуха. Ee еще называютобтурационной желтухой. При подпеченочной желтухе происходит обтурация желчных путей, что приводит к накоплению связанного билирубина проксимальнее преграды в желчных путях и печени (холе- стаз). Связанный билирубин проникает в кровь, вызывая желтуху. Некоторое количество связанного билирубина экскретируется с мочой. Билирубин не попадает в кишечник, при этом уменьшается количество уробилиногена в кале и моче. При полной обструкции желчных путей отсутствие билирубина изменяет нормальный цветкала.

Причины подпеченочной (механической) желтухи:

— желчнокамецная болезнь;

— рак:

— желчныхпутей;

— головки поджелудочной железы;

— Фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки;

— метастазы рака другой локализации в пери- портальныелимфатическиеузлы и в печень в области ее ворот,

— лимфогрануломатоз (болезньХоджкина) или туберкулез с поражением перипоральных лимфоузлов,

— паразитарные заболевания печени (эхинококк, гельминты и др.),

— атрезии (гипоплазии) желчных путей, поствоспалительные и постоперационные стриктуры.

При подпеченочной (механической) желтухе происходит расширение желчных протоков и разрыв желчных капилляров, развивается холемия, которая вызывает не только интенсивную окраску кожи, но и явления общей интоксикации, главным образом от воздействия на организм циркулирующих в крови желчных кислот. B связи с интоксикацией понижается способность крови к свертыванию, появляются множественные кровоизлияния (геморрагический синдром). Накопление билирубина в клетках печени при обтураци- оной желтухе приводит к токсическому повреждению — дистрофии, и, при тяжелом поражении, некрозу. Затем в участках некроза развивается фиброз, что может привести к билиарному циррозу и хронической печененочной недостаточности. C аутоинтоксикацией связано поражение почек, развитие печеночно-почечной недостаточности.

He всякое желтое окрашивание кожных покровов говоритожелтухе в истинном смысле слова. Такое окрашивание может наблюдаться при введении в организм некоторых веществ, например акрихина, пикриновой кислоты. Избыточное употребление каротина придает коже, костям и другим органам желтый оттенок.