7.7 Изменчивость практик
Агентские отношения возникают, поскольку пациент доверяет врачу делать то, что является правильным. Что происходит, когда врач сталкивается с недостатком информации или когда медицинская наука не дает четких указаний, что нужно делать? Профессиональная концепция «потребности», которая предполагает, что существует правильный способ лечения заболевания, и поэтому нет необходимости исследовать компромиссные варианты среди дорогих альтернатив, теряет силу, когда медицинский путь становится сомнительным.
Тот факт, что некоторые медицинские практики широко применялись с уверенность в том, что впоследствии они будут рассматриваться как неэффективные или вредные, подвергает сомнению непогрешимость медицины. В исследовании 1934 года Американская ассоциация детского здоровья (American Child Health Association) отобрала 1000 школьников для осмотра врачами с целью определить необходимость удаления миндалин.[124] Шестьсот детей уже прошли эту процедуру. Оставшиеся 400 подверглись исследованию. Врачи выразили мнение, что 45 процентам из них необходима тонзилэктомия. Затем, 220 из тех, кому не была рекомендована операция в первом круге, были обследованы другими врачами, которые порекомендовали удаление миндалин 46 процентам из них. При третьем обследовании врачи обследовали 118 детей и порекомендовали операцию 44 процентам из них. После трех обследований осталось только 65 детей из 1000, которым не была рекомендована тонзилэктомия. Из этого исследования, эксперты сделали вывод о том, что решение о необходимости удаления миндалин было обосновано не симптомами или объективными признаками, а общим мнением врачей, о том, что тонзилэктомия должна быть рекомендована от одной трети до половины всех детей этого возраста, которые к ним попадают.Сегодня тонзилэктомия применяется гораздо реже, от части из-за этих эпидемиологических экспериментов (эпидемиология – это наука о распространении заболевания по населению, которая применяет статистические методы к группам, а не изучает отдельных пациентов).
Тем не менее, соображения о неточности общих диагнозов по существу игнорировались в годы славы медицины после Второй Мировой Войны, когда казалось, что наука может диагностировать и лечить любую болезнь. Оптимистические убеждения, что прогресс медицины будет продолжаться и всегда будет полезным, были развеяны во время войны во Вьетнаме, нефтяной кризис Организации стран-экспортеров нефти (OPEC), и развитие заботы об экологии привело к большей осторожности и критике технологий. Что впоследствии (в 1973 году) было почти незаметным исследованием, Джон Веннберг и его коллеги обнаружили, что количество многих обычных операций сильно отличается в разных округах штата Вермонт с разницей достигающей 6 раз, что не могло быть объяснено различиями в страховании, доступноси больниц и уровнем заболеваемости.[125] Для тонзилэктомии разница составляла от восьми на 1000, до шестидесяти на 10000. В последующем исследовании Веннберг обнаружил, что население Бостона и Массачусетса имеет больше больничных мест и больше сотрудников на больничное место, и платит больше в среднем на 87 процентов за больничное обслуживание, чем население Нью-Хейвена, Коннектикута, хотя во всех городах статистика здравоохранения была одинаковой, большинство пациентов получали высококачественную медицинскую помощь, многие пациенты лечились в академических медицинских школах. Веннберг заметил, что хотя общее число операций было выше в Бостоне ввиду нескольких причин, число операций было существенно выше в Нью-Хейвене. Таким образом, это не просто вопрос большего или меньшего числа, а большой процент необъяснимых различий в практике (см. рисунок 7.6).
Рис. 7.6 Различия, сгруппированные по возрасту в числе госпитализаций при различных диагнозах и процедурах. Каждая точка обозначает область рынка больниц.
1 – лечение паховой грыжи;
2 – острый инфаркт миокарда без осложнений (DRG 12);
3 – особые нарушения в реберно-позвоночном углу (DRG 14);
4 – гистерэктомия;
5 – стенокардия (DRG 140);
6 – различные желудочно-кишечные заболевания (DRG 183);
7 – хронические заболевания легких (DRG 88);
8 – тонзилэктомия;
9 – атеросклероз (DRG 132).
Источник: J.Wennberg, K. McPherson, and P.Caper, New England Journal of Medicine 311:298, 1984.
| Неопределенность относительно терапии замены гормонов | ||
| В течение многих лет, эстроген и прогестин обычно предписывались женщинам после менопаузы, чтобы заменить гормоны, которые их тело больше не может производить в прежнем количестве. Клиническое суждение предполагало, что такая терапия замены гормонов снижала риск заболеваний сердца, удара, и остеопароза, которые обычно приходят в этом возрасте. Обзорные исследования показали, что снижение риска на от 40 до 50 процентов может быть достигнуто, но не было проведено рандомизированного исследования, которые бы уверенно установило этот факт. Инициатива женского здоровья (Women’s Health Initiative) началась в 1991 году, участие в ней приняли 373092 женщины. Из них 16608 участвовали в клинических экспериментах. Одни из них давали гормоны, другим пустые таблетки (placebo). Пациентов наблюдали и оказывали медицинскую помощь в течение 8,5 лет. Тем не менее эксперимент был остановлен уже после пяти лет наблюдения, из-за большого количества смертей и неблагоприятных событий среди группы, получавшей гормоны. Негативное влияние было небольшим, но окончательно продемонстрировало, что терапия замены гормонов не помогала и в среднем наносила вред пациентам. Ни отдельный врач, ни группа врачей, практикующих вместе, не смогли бы заметить это влияние. Среди 8000 женщин за пять лет, было примерно шесть сердечных приступов, повлекших смерть, шесть смертей от инсульта – ежегодная разница всего в 0,001 процент. Только статистические методы и четко спланированные, внимательно фиксируемые наблюдения за тысячами пациентов во многих больницах и клиниках могли показать такие эффекты. В ретроспективе, доверие индивидуальным суждениям и клиническому опыту привело к большому количеству бесполезного и вредного лечения.[126] |
Такой феномен как отличия в практике или небольшие отличия по областям был подтвержден рядом исследований.
Он предполагает, что существует большая доля сомнения, которая преобразует различные альтернатив лечения в применимую медицинскую практику. Условия, в которых показания не так ясны, или для которых существуют хорошие альтернативные способы лечения, дают большие различия (например, замена колена, хирургия позвоночника из-за боли в спине, тонзилэктомия, лечении психозов). Тем не менее, для условий, когда показания ясны и есть общепринятый способ лечения, степень различий меньше (например, лечение паховой грыжи, операции на сердце, резекция легкого). В настоящее время ведется работа по созданию более формализованных клинических путей, наборов инструкций, разработанных профессионалами медицины, основанных на обработке результатов научных исследований. Такие клинические пути говорят о том, как должно лечиться отдельное заболевание, включая набор необходимых тестов, какие медикаменты нужно применять, сколько ждать улучшения симптомов до операции и так далее. Многие врачи называют такие усилия «медицинской поваренной книгой», а другие понимают, что клинические пути, хотя и не могут заменить профессиональное суждение врача, могут помочь сделать лечение более эффективным. Важно понимать, что повторяющиеся свидетельства больших различий в практиках поставили под вопрос роль отдельного врача как конечного арбитра правильности лечения. Отельный стимул получило исследование системы здравоохранения на основе определяемых затрат и результатов, вместо принятия текущих практик за стандартные или доверия мнению, выраженному профессиональными ассоциациями.Небольшие различия по областям являются одной из форм общественной медицины, которая рассматривает группы, а не отдельных пациентов, чтобы определить качество лечения.[127] Хотя она и применялась достаточно давно в общественном здравоохранении (см. главу 15), только с распространением управляемого обслуживания на большое количество людей, общественная медицина стала признаваться как ценный инструмент оценки качества практики врача.
Когда больницы стали интегрированной частью системы здравоохранения, чтобы организовать и лучше управлять услугами, которые они предоставляли обществу, решения относительно лечения стали основываться в большей степени на статистике по большому количеству пациентов и в меньшей степени на опыте отдельного врача.[128]
| Больше никакого доктора Велби | ||
| «Marcus Welby, M.D.» было одним из наиболее популярных шоу в сети АВС с 1969 по 1976 год. Как и прежний доктор Килдейр (в исполнении Джоеля МакКреа в 1937 и Ричарда Чамберлена в 1960х), добрый и заботливый врач в исполнении Роберта Янга был всеобщим идеалом врача. Тем не менее, как и мудрый отец Янг из «Папа знает лучше», Маркус Велби был голливудской иллюзией, которая нравилась аудитории, поскольку соответствовала идеалу, а не реальности. Когда Роберт Янг скончался в возрасте 91 лет в 1997 году, эра счастливых телевизионных семей и добрых врачей, которые действовали из альтруизма, уже прошла.[129] |
Еще по теме 7.7 Изменчивость практик:
- 5. Понятие о наследственности и изменчивости. Генотипическая и фенотипическая изменчивость.
- 6. Наследственность и среда – основные факторы количественной изменчивости.
- Изменчивость корковых двигательных реакций.
- Нервные механизмы изменчивости установочного действия.
- 16.Проблема устойчивости и изменчивости личности. Конформизм и конформность.
- 23. Индивидуальный стиль трудовой деятельности (ИСД) и интегральная индивидуальность; устойчивость и изменчивость ИСД; ИСД и эффективность труда.
- 7.3. Психология в клинической практике
- Внедрение результатов работы в практику
- Применение НПВП в ревматологической практике
- Внедрение в практику
- Применение НПВП в неврологической практике
- Серьезная проблема для врачей общей практики
- 7.4 Групповая практика: как организация и технология влияют на транзакции.
- Надлежащая аптечная практика (НАП)
- 12.3. Психологическое консультирование в юридической практике