18.5 «Расходы» – это в основном труд

Что значит контролировать издержки? Так как медицинские услуги задействуют в основном фактор труда, издержки в первую очередь зависят от числа занятых в здравоохранении и от зарплат (или профессионального вознаграждения), которые они получают.

Контроль издержек должен быть контролем занятости. Однако политикам всегда проще заявить, что они будут контролировать издержки, чем сказать, что люди будут уволена, а зарплаты сокращены. В этом одна из причин обилия риторики и недостатка реальных действий в этой области.

Самое значительное вмешательство государства в функционирование медицинского рынка труда связано с (1) разработка стандартов профессионального образования и эффективных законов о лицензировании, а также придание медицинской школе статуса единственного пути на профессиональный рынок труда в 1910-1930 гг., (2) распространения принципов лицензирования на другие медицинские профессии на протяжении двадцатого века, (3) принятие Закона о Профессиональном Медицинском Образовании в 1963 году в целях расширения медицинского рынка труда (см. главу 7).

Любая деятельность в сфере медицинских услуг, как с точки зрения спроса, так и предложения, испытывает влияние законодательных особенностей лицензирования и отношений с доминирующей медицинской профессией.

Занятость

Существует два источника данных о занятости в сфере здравоохранения в США. Перепись, проводимая каждые десять лет, фиксирует данные о профессии, начиная с 1850 года, то есть, может быть использована для создания выборки связанных с медициной профессий с пятнадцатью наблюдениями на протяжении последних 150 лет (см. Таблицу 18.3). Бюро статистики труда фиксирует занятость по отраслям в рамках Стандартной Отраслевой Классификации (SIC) и идентифицирует медицинские услуги как категорию ( SIC 808), начиная с 1958 года (SIC 80806 подстатья «работники больниц»), предоставляя 45 ежегодных или 540 ежемесячных наблюдений с 1958 по 2002 год.

Определение этих рядов данных довольно различно. Данные переписи основаны на профессии индивида, то есть , секретарь, химик или бухгалтер, работающий в госпитале, не будет причислен к медицинским работникам. Данные бюро труда основаны на профессиональной кодировке, то есть, медсестра, медтехник или врач, работающие не по специальности не будут засчитаны как медицинские работники, а секретарь больницы – будет.

Последние сто лет занятость в здравоохранении растет в два раза быстрее, чем общая занятость в США – 3,4 процента против 1,5 за период 1900-2000 гг. Следовательно доля медицинских работников выросла с 1,2 процентов в начале века до 7,7 процентов (каждый тринадцатый занятый) сегодня. Однако доля врачей в 2002 году (0,6%) лишь немного превышает показатель в 0,5% 1900 года. Последние тридцать лет наблюдается устойчивый рост занятости в здравоохранении. Средний годовой темп роста в период с 1958 по 2002 составляет 4,8 процентов , он более чем в 2 раза превосходит темп роста общей занятости в США. В обозреваемый период занятость в здравоохранение ни разу не сокращалась (см. График 18.5), в то время как общая занятость испытала четыре серьезных волны сокращений. Общий уровень занятости сокращался в 1960-е годы, после нефтяных кризисов 1970-х, и в начале 1980-х и 1990-х гг. Хотя занятость в отрасли росла медленнее в 1970-е и в начале 1980-х, среднегодовой темп роста по сравнению с предыдущим годом не падал ниже 2%. Занятость в здравоохранении мене подвержена колебаниям, потому что медленно и постепенно приспосабливается к макроэкономическим шокам. Когда общая занятость изменяется на 1 процент в ту или иную сторону, занятость в здравоохранении изменяется только на 0,2 процента через год, на 0, 17 процентов через два года и так далее (График 18.6)[438].

Кумулятивное снижение или рост в здравоохранении больше, порядка 1, 2% на каждый 1% изменений общей занятости, но этот результат распределяется по всему следующему десятилетию, так что в среднем изменения в занятости в медицине происходят с лагом в 2,6 года.

Медленный темп приспособления к государственному вмешательству показан на Рисунке 18.7, демонстрирующем влияние принятия Medicare и Medicaid в 1965 году на здравоохранение. Несмотря на то, что эти нововведения привнесли фундаментальные изменения в систему возмещения, поток денежных средств, и послужили основой увеличения более, чем на 10% количества рабочих мест в здравоохранении, их влияние на занятость в отрасли не ощущалось в 1965 и 1966 году. Только в 1967 году занятость стала стремительно расти, превышая тренд на 3,7 % текущем и на 2,4% в следующем 1968 году, на 1, 2% - в 1969, на 0,6% - в 1970 и на 0,4% - в 1971 году (см. График 18.7). Средний лаг между введение Medicare и созданием дополнительных рабочих мест составил 3,5 года.

Заработная плата

Данные по заработной плате работников больниц доступны BLS с 1968 года, по всему сектору здравоохранения США - с 1972 года. В конце 1960-х годов после введения Medicare наблюдался стремительный рост реальной заработной более, чем на 5% в год. В 1970-е годы зарплаты в здравоохранении были относительно стабильны, соответствуя лишь росту зарплат в других секторах и инфляции с темпом роста мене 0,5% в год. С 1980 до 2002 года, когда заработная плата в других отраслях экономики была относительно стабильна (росла менее, чем на 2%), средняя зарплата в здравоохранении росла на 26% в год, а для служащих больниц и индивидуально практикующих врачей эта цифра была еще больше. Не выявлено устойчивой корреляции между экономическим ростов (ВВП) и заработной платой в здравоохранении, но данных за тридцать лет недостаточно, чтобы с точностью утверждать о ее отсутствии. Кроме невидимой волны Medicare (имеются лишь данные за период после введения этой программы), ни одна мера государственного вмешательства не изменила тренд зарплаты медицинских работников.

Корректировка зарплаты на темп роста инфляции происходит медленно. Более 60 процентов роста (или снижения) инфляции текущего года не отразится на заработной плате в здравоохранении, еще 11% все еще не будут иметь никакого эффекта по прошествии двух лет, обозначая определенную контрактную жесткость заработной платы в этой сфере.

Реальные расходы на здравоохранение в расчете на душу населения росли на 5% в год в период с 1960 по 2002 гг., превосходя двухпроцентных рост доходов на душу населения, и таким образом, потребляя большую долю ВВП. Доля труда в этих 5% ежегодного роста может быть разложена на 4-поцентный рост занятости и 1-процентный ежегодный рост заработной платы в реальном выражении. Следовательно, растущая интенсивность медицинских услуг, большее количество медсестер и терапевтов на один пациенто-день является более важной причиной растущих расходов в обозреваемый период. Если и доходы и занятость в здравоохранении растут быстрее, чем в других секторах экономики, получается, что профессиональные медики получает более, чем справедливую долю национального экономического роста. Повод для беспокойства, который специалист в области экономики здравоохранения Уве Райнхардт (Uwe Reinhardt) из Принстонского университета юмористически назвал «торжеством здравоохранения или распределением благ в пользу их производителей».

Хотя власть дипломированных специалистов контролировать вход на рынок и уровень заработной платы является основным фактором замедленного приспособления к изменениям, но отнюдь не единственным. Преобладание некоммерческих организаций, сторонне финансирование также имеют значение при создании жесткого рынка труда. Медицинские услуги в США претерпевают значительные институциональные изменения. Модель замедленной реакции последних сорока лет говорит нам о том, что результаты этих изменений будут обнаружены еще не скоро.

Таблица 18.4

Тренды развития занятости в сфере медицинских услуг в США

год в общем по США SIC808 SIC80806 SIC808 SIC80806

медицинские больницы % от общего % от 808

услуги