18.3 Динамика

Если доход на душу населения сокращается, то расходы на здравоохранение также должны сократиться. Однако в одночасье невозможно осуществить этот экономический процесс. Обычно государство оказывается должником во время переходного периода.

Когда выпускники колледжа получают диплом и начинаю хорошо зарабатывать, им легко удается сберегать часть заработанных средств, потому что их образ жизни все ще похож на образ жизни студентов. Уровень потребление новых работников обычно растет медленнее, чем их доходы. В этот период «Я-не-знаю-как-все-это-потратить» сбережения растут. Позже, наслаждаясь уровнем жизни молодого брокера или адвоката, они не представляют себе, как можно было жить на такую маленькую сумму, будучи студентом, или даже на ту сумму, которую они зарабатывали три года назад. Потребление основано на ожидаемом доходе, не зависимо от того, сколько он составляет – 15000$ или 150000$. Величина сберегаемых средств зависит не столько от величины дохода, сколько от переходных факторов (постоянный доход/жизненный цикл) и от того, насколько человек готов пожертвовать текущими удовольствиями в пользу пенсии или будущего потребления[425]. Если молодой адвокат, который только что купил Мерседес, потеряет работу, он откроет для себя одну из непреложных истин человеческого поведения: гораздо проще привыкнуть к роста дохода, чем к его падению.

Динамика приспособления индивида (микро) и государства (макро) похожи, за исключением того, что макроэкономические изменения обычно занимают больше времени, потому что измениться должна вся система. Люди, которые все еще имеют работу, должны быть уверены в том, что необходимо экономить, снизить производство общественных благ или изменить законодательство. Достижение согласия относительно изменения организации и пересмотр институциональной структуры занимают очень много времени. Система здравоохранения, основанная на профессиональной этике, институциональных обязательствах и разделяемых обществом ценностях в гораздо большей степени зависит от частных и общественных механизмов финансирования, и ее гораздо труднее изменить, чем какой-либо другой сектор экономики. На фондовом рынке торговля будущими ожиданиями происходит каждый день, и цены меняются в одно мгновение. Любой товарный сектор, такой как земледелие или металлургия, вынужден быстро реагировать благодаря рыночной дисциплине. Хотя количество домов не может быстро измениться, рынок недвижимости очень чувствителен к макроэкономическим условиям. Решение купить дом основано на индивидуальной оценке перспектив карьерного роста. Эффективная цена дома, размер ежемесячных ипотечных выплат зависит от процентных ставок, которые очень волатильны и ориентированы на будущее. По этим причинам недвижимость обычно является той отраслью, которая может привести экономику к рецессии или вытащить из нее. Здравоохранение меняется медленно и лежит позади других отраслей в реакции на макроэкономические изменения.

Как долго здравоохранение приспосабливается к изменениям? Обычно от года до пяти лет, но местами еще медленнее. Если сегодня член Конгресса решит, что нам необходимо больше или меньше здравоохранения, это решение не сможет быть исполнено в течение нескольких месяцев, его полноценное воздействие на систему можно будет ощутить только через несколько лет. Если медицинское учебное заведение решит принимать больше студентов, понадобится как минимум год, чтобы принять их, а для того чтобы построить новые учебные заведения потребуется еще больше.

Не все элементы здравоохранения реагируют так медленно, как предложение труда врачей. Предложение труда медсестер обычно гораздо более гибко, потому что всегда есть много дипломированных медсестер, не занятых на данный момент или работающих на полставки, так что увеличение или уменьшение спроса быстро преобразуется в количество нанятых медсестер. Труд помощников священника или обслуживающего персонала, а также любой другой менее специализированный труд приспосабливается еще проще и быстрее, потому что люди могут перемещаться между здравоохранением и другими секторами экономики в ответ на меняющиеся условия. Хотя мы и не обладаем данными отдельно по каждому сегменту здравоохранения, Национальные Счета Расходов на Здравоохранение (NHE) – аналог счета национального дохода и продукта, разработанный министерством торговли США, чтобы следить за динамикой ВВП и экономики в целом, категоризирует расходы на здравоохранение по статьям (больницы, врачи, стоматология, медикаменты, дома престарелых) и позволяет нам рассматривать модели приспособления каждого компонента по отдельности.

Больницы, самая большая статья расходов на здравоохранение, довольно жестко встроена в институциональные рамки и зависима от государственного или стороннего финансирования.

Трудно определить время приспособления в сложной области с множеством сегментов и подсегментов. Рассмотрим снова расходы больниц. Особенность ведения счетов NHE позволяет выделить строительные работы в отдельную статью и показать, что они дольше приспосабливается к изменениям, чем труд. Однако, какое-то строительство (клиники, установка оборудования) будет осуществляться быстрее, другое (сооружение новых зданий) – медленнее, но мы не можем сказать, насколько, потому что все строительные работы составляют одну статью расходов. Если бы поставки составляли отдельную статью расходов, они, возможно, адаптировались бы к изменениям быстрее, чем труд. «Средний лаг» представляет собой не больше и не меньше, чем среднее значение. Одни части движутся быстрее, другие – медленнее. Усреднение происходит также во времени – в определенный период организация может реагировать быстрее, чем в остальные. Например, менеджеры склонны быстрее увеличивать объем закупок с ростом положительного эффекта масштаба, чем сокращать их на этапе его снижения. Все надеются на то, что спад имеет временный характер и не спешат увольнять людей и закрывать клиники.

Перманентный доход и приспособление расходов на здравоохранение к ВВП

Управление государством основано на стабильных правилах, которые изменяются очень медленно и только с согласия граждан. Например, любая поправка к Medicare должна пройти через суд, законодательные органы, общественное мнение. Каковы последствия медленной адаптации здравоохранения? Немаловажно, что этот факт сглаживает колебания экономики. Во время спада расходы на Medicare и Medicaid не снижаются, поэтому работники здравоохранения менее вероятно потеряют работу, чем люди, работающие в сельском хозяйстве, недвижимости или сфере финансовых услуг[427]. Напротив, рост занятости во время подъема экономики будет задержан.

Такие задержки могут оказать неблагоприятное воздействие на бюджет. Так как расходы продолжают расти во время рецессии даже несмотря на то, что налоговые доходы правительства сокращаются, возникает дефицит. Теоретически такие периоды избыточных расходов уравновешиваются со временем периодами и недостаточных расходов в условиях быстрого роста. И все же легче согласиться направить средства в здравоохранение и сохранить рабочие места во время спада, чем урезать расходы и сохранить деньги в хорошие времена. Во время рецессии люди надеются на скорое ее окончание и нормализацию расходов, они могут нарушить обычный порядок расходования средств, чтобы смягчить влияние макроэкономических беспорядков. Во время бума люди чувствуют себя так комфортно, что могут не осознавать, что столь высокие показатели роста ненормальны и что новая рецессия последует с течением времени. Люди склонны поступать по принципу «поживем – увидим» или «будет день – будет пища», они не склонны сберегать крупные суммы на случай неблагоприятной конъюктуры и выделять крупные суммы на выплату старых долгов.

Политические деятели стремятся быть избранными. Им нужны результаты, которые повлияют на экономику и на решения избирателей в краткосрочной перспективе. Дополнительные государственные расходы в период спада отвечают этим нуждам, дополнительные сбережения в период роста – нет. Положительные результаты сбалансированного бюджета – низкая инфляция, постоянная или снижающаяся процентная ставка, укрепление курса доллара к иностранной валюте, стабильные условия для инвестиций в рост производительности и сдержанный и устойчивый темп роста – имеют долгосрочный характер. Ни один из этих результатов не может быть реализован достаточно быстро, чтобы помочь выиграть следующие выборы. В крайнем случае, политик (или профессор) пожертвует долгосрочным благополучием окружающих ради собственной выгоды в краткосрочном периоде. Трудно заставить политика максимизировать благополучие общества в долгосрочной перспективе, потому что трудно заставить избирателей ориентироваться на долгосрочные цели. Одно из последствий такого положения вещей широко известно – бюджетный дефицит США в триллион долларов. В сущности, как и адвокату без работы, расплачивающемуся кредитной картой, нам придется урезать расходы и сбалансировать бюджет. Но это дела долгосрочные, а выборы вот-вот наступят.

Корректировка на инфляцию

Медленная адаптация здравоохранения к уровню инфляции означает, что во время роста цен расходы менее предсказуемы[428]. (ожидаемы) Чтобы увидеть почему, проследим процесс корректировки расходов в соответствии с изменяющемуся уровню цен, проиллюстрированный в таблице 18.1. Предположим, больница потратила 100000$ в 2000 году и намерена тратить такую же сумму в реальном выражении (то есть, столько же единиц труда, галлонов топлива, квадратных метров площади оффиса) в каждом следующем году. Если ожидаемый темп инфляции составляет 5 процентов, 105 процентов расходов 2000 года будут заложены в бюджете 2001, что составляет 105000$. Если в действительности темп инфляции окажется равным ожидаемым 5 процентам, с помощью бюджета 2001 года можно будет купить то же количество всех необходимых факторов производства, что и в 2000 году. Если инфляция снова ожидается на уровне 5%, то на следующий год 110250$ будет запланированы в качестве расходов. Однако, предположим, что инфляция подскочит до 12 % 2002 году. Больница не сможет приобрести все необходимые материалы на 100000$ в текущих ценах, в ее распоряжении будет лишь 110250$/(1,05+0,12) = 94000$. С 12-процентным ростом цен запланированный в бюджете 5-процентный рост заработной платы, ухудшает благосостояние работников и уменьшает их покупательную способность. Запланированного пятипроцентного увеличения закупок будет недостаточно, поэтому покупку оборудования придется сократить. В 2003 году инфляция ожидается и на самом деле уже наблюдается в размере 5%. Однако больнице придется оправляться от потери покупательной способности, возникшей из-за недооценки инфляции в предыдущем году. Поэтому бюджет 2003 года будет индексирован на 12% до 123480$. Ликвидировав разрыв, расходы снова составят 100000$ в реальном выражении (в ценах 2000 года) (см. последнюю строчку таблицы 18.1).

Национальные расходы на здравоохранение подобным образом реагируют на изменение уровня цен в силу следующих причин. Во-первых, государство и многие некоммерческие организации, такие как больницы, утверждают свой бюджет как минимум за год, что ограничивает гибкость их расходов. Во-вторых, контракты со служащими заключаются на год или на несколько лет. Инфляционные ожидания и так включены в условия контракта, и любая разница между ожидаемым и действительным уровнем цен ложится на плечи работников. Если инфляция ниже, чем ожидалось, работники счастливы и могут больше себе позволить. В обратной ситуации им придется потуже затянуть ремни. На основе оценок данных Бюро Статистики Труда (BLS) каждое однопроцентное изменение темпов инфляции сказывается на заработной плате работников здравоохранение в виде 0,5-поцентного изменения в первый год и 0,3-процентного изменения в следующий год. Чтобы полностью скорректироваться на изменение темпов инфляции заработной плате понадобится три года. В долгосрочной перспективе все зарплаты приспосабливаются, нивелируя влияние инфляции, не увеличивая и не снижая расходы на здравоохранение. Правительство может лишь временно обманывать граждан, предлагая им доллар, который стоит на самом деле лишь 0,90$. Любое правительство, которое старается сэкономить с помощью печати денег, столкнется с хронической инфляцией, как это было в Бразилии или России. В связи с этим, большинство правительств стремится к стабильности цен и устойчивости национальной валюты. И все же ежегодные колебания, вызванные проблемами корректировки в связи с темпом инфляции, могут быть больше, чем реальные изменения расходов на здравоохранение, вызванные ростом ВВП или изменением политики его распределения. Искажающее воздействие инфляционной волны показано в таблице 18.2., в которой прослежен уровень цен и занятость в Канаде во время нефтяного шока 1973 года. Инфляция, которая до этого колебалась между 3 и 5 процентами, подскочила до 9% в 1973 году, пик в 14% пришелся на 1974 год, но и после в 1975 году она не опустилась ниже 10%. К этому времени сектор здравоохранения стал корректировать свои инфляционные ожидания. Можно подумать, что расходы на здравоохранение, измеряемые как доля здравоохранения в ВВП, сокращались в течение 1973 и 1974 года. Однако, в реальном выражении (число медсестер, занятых в канадском здравоохранении) расходы продолжали расти и в этот период[429]. В действительности занятость медсестер росла не только в номинальном выражении, но и как доля общей занятости.

Таблица 18.1

Корректировка на инфляцию

Заметим: Это гипотетический пример корректировки расходов на инфляцию. Больница старается расходовать каждый год одну и ту же сумму (100$ в ценах 2000 года). В первый год инфляция 5% и расходы растут на 5%, поэтому изменения реальных расходов не происходит. Во второй год расходы увеличиваются на 5%, а инфляция – на 12%, поэтому реальная покупательная способность падает. В третий год инфляция 5% и боьница старается нормализовать свои реальные расходы, увеличивая номинальные расходы на 12% (7% для восстановления и 5% в связи с текущим уровнем инфляции).

Таблица 18.2

Как инфляция искажает объявленные расходы на здравоохранение

Заметим: Темп инфляции, общий уровень занятости занятость медперсонала и доля расходов на здравоохранение в ВВП показывают, как неожиданный рост цен искажает бюджетные показатели относительного размера сектора здравоохранения.

Источник: OECD 1990

В реальном выражении расходы росли. Казалось. Что они падают, потому что медсестрам недоплачивали, делая рост меньше темпов инфляции. Их зарплаты росли некоторым образом с 1973 по 1974 год, но не так быстро, как цены товаров, которые они покупали на эти деньги. Таким образом, покупательная способность медсестер падала, поэтому доля здравоохранения в ВВП уменьшалась. Это «уменьшение» было на самом деле временным, потому что медсестры и не думали зарабатывать меньше других и могли настоять на пересмотре оплаты своего труда при заключении следующего трудового соглашения. В долгосрочном периоде все, что было недополучено из-за задержки в корректировке, должно быть выплачено. Когда это было сделано в 1975 году, доля здравоохранения в ВВП резко увеличилась. Очевидно, что этот скачок был связан с преодолением предыдущего искажения – разумеется, здравоохранение последовало за остальной частью экономики.

Несмотря на то. что ожидаемая инфляция встроена в контракты, повсеместный рост цен не сразу отражается в здравоохранении. Так как зарплаты нельзя сразу пересмотреть, занятые несут на себе инфляционную ношу и их благосостояние ухудшается. Поскольку бюджет также сложно корректировать, медицинские организации вынуждены обходиться тем, что имеется с меньшими поставками, меньшим количеством медикаментов, строительства и так далее, или же временно становится должником. Однако в долгосрочном периоде инфляция не влияет на расходы на здравоохранение. В течение порядка трех лет трудовые и другие контракты полностью восстановятся от предшествующих сдвижек[430].

Динамическая модель расходов США на здравоохранение

Используя предположение о перманентном доходе, а также предположение об инфляционном лаге можно представить модель расход на здравоохранение в США. Анализ корреляции между произведенными расходами, колебанием цен доходм на душу населения показывает, что расходы на здравоохранние представляют собой функцию средних темпов роста реального ВВП на душу населения последние 5 лет (но не в текущем году году), а также последние 25 лет. Этот анализ также показывает, что расходы на здравоохранение на 40% отстают от измененя инфляции текущего года и на 20 % - от изменения инфляции предыдущего года. Эта модель может быть использована для оценки будущих расходов на здравоохранение и показана на рисунке 18.1.[431] Этот прогноз, сделанный в январе 2003 года для прогноза расходов на здравоохранение до конца года, основан на текущих показателях ВВП и профессиональных прогнозах уровня инфляции в 2003 и 2004 (использовались данные о ВВП предыдущих лет, включая 2002 год). Для прогноза на 2005 и последующие периоды требуется оценка многих макроэкономических тенденций, и прогноз становится гораздо менее надежным[432].

Таблица 18.1

Ежегодное процентное изменение расходов США на здравоохранение – эконометрический прогноз