Проблема применения радионуклидного метода в детской онкологии

Опухоли головного мозга. Составляют 16-20% всех злокачественных новообразований детского возраста и являются наиболее часто встречаю­щимися солидными опухолями у детей. Из морфологических вариантов опу­холей головного мозга наибольший удельный вес (40%) имеют медуллобла­стомы — ПНЭО, на втором месте (30%) — астроцитомы различной степени злокачественности (высокой, средней и низкой, с преобладанием последней) и эпендимомы (10-20%).

Приоритет в первичной диагностике опухолей головного мозга, безуслов­но, принадлежит PKT и MPT Эти анатомо-топографические методы луче­вой диагностики, обладая высоким пространственным разрешением, явля­ются стандартом для распознавания патологических образований в ткани головного мозга. Однако PKT и MPT имеют ограниченные возможности в дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей, новоо­бразований от воспалительных процессов или сосудистых нарушений, по­слеоперационных изменений или отеков от остаточной опухолевой ткани, и рецидивов болезни от радиационных повреждений.

Напротив, радионуклидный метод обеспечивает функциональную ин­формацию о вариабельности клеточных и биологических процессов, вклю­чая углеводный метаболизм, синтез белка и ДНК, мембранный биосинтез, экспрессию специфических рецепторов, мозговой кровоток и степень ок­сигенации тканей. Поэтому ОФЭКТ и ПЭТ являются чрезвычайно полезны­ми методами дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых образований, определения степени злокачественности опухолей головного мозга и предсказания прогноза заболевания, точного установления границ новообразований. Кроме того, эти технологии могут применяться для управ­ления стереотаксической биопсией, планирования и оценки эффективности терапии и для различения рецидивов от радионекрозов.

ОФЭКТ с ²⁰¹Tl- хлоридом или ^wmTc-MIBI является полезной методикой для дифференциации жизнеспособной рецидивной или остаточной опухолевой ткани от патологических изменений, индуцированных хирургическим вме­шательством или лучевым воздействием.

зависит от степени повышения проницаемости (вплоть до разрушения) ге­матоэнцефалического барьера, а обусловлено активным трансмембранным проникновением этих радиоиндикаторов в опухолевую клетку. На этом меха­низме базируется возможность отличать активную опухолевую ткань от, на­пример, постлучевого некроза, в результате которого целостность гематоэн­цефалического барьера, как правило, нарушена. Таким образом, ^20lTl- хлорид и ^09mTc-MIBI активно аккумулируются в опухоли головного мозга и практи­чески не накапливаются в зоне некроза. Комбинация ОФЭКТ с туморотроп­ными РФП и ОФЭКТ с перфузионными РФП ("^mTc-HMPAO, гексаметилпропи- ленамин оксим) еще больше повышает специфичность дифференциальной диагностики этих состояний. Низкое включение ²⁽⁾¹Т1-хлорида или "^mTc-MI- Bl, сочетающееся с пониженной перфузией исследуемого участка головного мозга, свидетельствует о некротической природе выявленных изменений.

Диагностика опухолей головного мозга у детей с внедрением в клиниче­скую практику ПЭТ вышла на качественно новый уровень. Наиболее извест­ными РФП, применяемыми для этой цели, являются ^|8Р-ФДГ и меченые ами­нокислоты. В настоящее время неоспоримым фактом является возможность определения степени злокачественности опухолей головного мозга по ин­тенсивности включения "Т-ФДГ в эти новообразования. Глиомы с высокой степенью злокачественности (низкодифференцированные) обладают спо­собностью к более интенсивному захвату меченой глюкозы, чем опухоли с низкой степенью злокачественности (умеренно- и высокодифференци­рованные). Исключение составляют такие часто встречающиеся в детском возрасте опухоли, как пилоцитарная астроцитома (глиома с низкой степе­нью злокачественности — I степень) и папиллома хориоидального сплете­ния (доброкачественная опухоль). Эти опухоли головного мозга аномаль­но аккумулируют ^|8Р-ФДГ на одном уровне с анапластической астроцитомой (III степень злокачественности).

мые «отсроченные» исследования (от 3 до 5 ч после инъекции радиоиндика­тора). Биологическим обоснованием такого методического подхода является установленный факт более быстрой элиминации ¹⁸Р-ФДГ из здоровых тканей головного мозга и из области некроза по сравнению с опухолью. Кроме того, если это возможно, настоятельно рекомендуется совместное использование ПЭТ с ¹⁸F-φφΓ и контрастной MPT головного мозга. Повышенное накопление меченой глюкозы в сочетании с интенсивным контрастированием является верным признаком наличия в исследуемой зоне активной опухолевой ткани. Аминокислоты и их аналоги, меченные позитрон-излучающими радиону­клидами, составляют другую группу РФП, используемых для ПЭТ при диагно­стике опухолей головного мозга.

Злокачественные лимфомы. Среди РФП, использующихся для ради­онуклидной диагностики злокачественных лимфом, безусловным ветера­ном признан ⁶⁷Ga-pHτpaτ, который уже более 30 лет успешно применяется для стадирования и мониторинга за больными ЛХ и НХЛ. ^o7Ga-pHτpaτ относит­ся к условно туморотропным РФП. До настоящего времени точного механиз­ма избирательного накопления ⁶⁷Ga-pπτpaτa в опухолевой, гранулематозной или воспалительной тканях не установлено. Считается, что этот РФП включа­ется в активно делящиеся клетки посредством сразу нескольких механизмов. После внутривенного введения ⁶⁷Ga-pπτpaτ, являясь аналогом железа, свя­зывается преимущественно с белками плазмы трансферрином и лактофер­рином.

цитоплазмы в результате повышенной гликолитической активности опухо­левой ткани (биохимический механизм включения, аналогичный метаболи­ческому захвату меченой глюкозы).

До начала XXI в., когда началось широкое внедрение в клиническую пра­ктику ПЭТ с “Т-ФДГ (^|КР-ФДГ ПЭТ), сцинтиграфия с ⁶⁷Оа-цитратом имела зна­чение «метода выбора» при диагностике злокачественных лимфом, в том чи­сле и в детской оикогематологии. Методика успешно применялась на всех этапах ведения больных злокачественными лимфомами: при определении первичной распространенности опухолевого процесса (стадирование), оцен­ке эффективности проводимого лечения и для своевременного выявления ре­цидивов заболевания (рестадирование). При первичном стадировании эф­фективность сцинтиграфии с ⁶⁷Ga-ιjHτpaτoM ограничивалась разрешающей способностью гамма-камер, позволяющей визуализировать опухолевые оча­ги размером более 2,0 см. Это обстоятельство особенно затрудняло оценку со­стояния периферических лимфатических узлов. Кроме того, был установлен факт влияния гистологического варианта ЛХ на чувствительность сцинтигра­фии с ⁶⁷Ga-HHTpaTOM: этот показатель был в 2 раза выше при смешанно-клеточ­ном варианте по сравнению с нодулярным склерозом. C другой стороны, эта методика обладала неоспоримой ценностью для оценки состояния внутриг- рудных (чувствительность 98%, специфичность 92%) и забрюшинных лим­фоузлов. Благодаря широкому использованию сцинтиграфии с ⁶⁷Оа-цитратом детская онкогематология практически отказалось от таких инвазивных ди­агностических методов, как нижняя прямая рентгено-контрастная лимфог- рафия и эксплоративная лапаротомия.

состояния приводят к интенсивному повышенному включению ⁶⁷Ga-pπτpaτa в вышеуказанные структуры при исследованиях, выполненных непосредст­венно после ЛТ. Такая аккумуляция РФП может имитировать активные опу­холевые очаги и способствовать получению ложноположительных резуль­татов. Правильный учет этих особенностей распределения ⁶⁷Ga-π,πτpaτa при интерпретации получаемых сцинтиграмм и соблюдение временных интер­валов между окончанием облучения и контрольным исследованием (опти­мально 2-3 мес.) обеспечивают адекватные диагностические результаты. ПХТ, особенно с включением в схемы преднизолона, оказывает повреждающее дей­ствие на вилочковую железу при лечении детей, больных злокачественными лимфомами. Последующая регенерация тимуса обусловливает повышенное накопление ^бХ}а-цитрата в проекции верхнего средостения, что может быть ошибочно истолковано как рецидив опухолевого заболевания. При анализе этого явления был выявлен ряд закономерностей. Во-первых, визуализация вилочковой железы наиболее вероятна у детей в возрасте до 8 лет, т. е. у паци­ентов, тимус которых еще не претерпел выраженных инволютивных измене­ний. Во-вторых, прослеживается зависимость появления этого феномена от сроков окончания ПХТ. Визуализация тимуса значительно чаще наблюдается в течение первых 2 мес. после завершения лекарственного лечения, что сви­детельствует о наиболее активной регенерации железы именно в этот период после повреждающего действия ПХТ. Правильный учет возраста пациентов и сроков окончания XT способствует более адекватной интерпретации получа­емых результатов при сцинтиграфии с ⁶⁷Ga-pnτpaτoM и в конечном итоге при­водит к максимально объективной оценке эффективности проводимого лече­ния. Что касается этапа дальнейшего наблюдения за детьми, больными ЛХ, то сцинтиграфия с ⁶⁷Са-цитратом зарекомендовала себя как эффективный метод выявления рецидивов заболевания (чувствительность 93%, специфичность 92 %), особенно в таких труднодоступных для других методов исследования отделах лимфатической системы, как лимфоузлы ворот печени и селезенки, забрюшинные лимфоузлы.

Более поздние исследования зарубежных авторов также показали высо­кую чувствительность сцинтиграфии с ''Ga-цитратом при оценке состояния медиастинальных лимфоузлов (106%) и шейно-надключичных лимфоуз­лов (85,6%) при обследовании детей, больных ЛХ. Однако чувствительность метода оказалась ниже при исследовании подмышечных (72,7%) и забрю­шинных лимфоузлов (68,7%). Что касается эффективности сцинтиграфии с ⁶⁷Ga-PHTpaTOM при выявлении вовлечения в опухолевый процесс внутрен­них органов, то чувствительность этого метода составила 66,6% для легких, 50% для селезенки и 80% для костной системы. Кроме того, при исследовани­ях по оценке эффективности противоопухолевого лечения было отмечено прогностическое значение результатов сцинтиграфии с ⁶⁷Ga-ιpιτpaτoM. По­нижение интенсивности включения РФП в опухолевые очаги после терапии свидетельствовало о благоприятном прогнозе течения заболевания у данно­го пациента. И, наоборот, детям, у которых аккумуляция ⁶⁷Ga-π,πτpaτa остава-

дась повышенной при исследованиях после лечения, требовалось назначение эолее агрессивной терапии.

На протяжении последних пятнадцати лет в практику обследования боль­ных злокачественными лимфомами был внедрен и в настоящее время ши­роко и успешно применяется другой радионуклидный метод: ’«F-ФДГ ПЭТ. Явным преимуществом ¹⁸Р-ФДГ ПЭТ перед сцинтиграфией с ⁶⁷Оа-цитратом является более высокое пространственное разрешение позитронных эмис­сионных томографов (от 0,7-0,8 см) по сравнению с гамма-камерами (от 2,0- 2,5 см), что значительно повышает качество и эффективность исследования. Лучевые нагрузки на исследуемых детей при использовании ¹⁸F-φTΓ значи- гельно ниже таковых по сравнению с применением ⁶⁷Ga-π,Hτpaτa: эффектив­ная доза колеблется в зависимости от возраста в пределах 0,021-0,049 и 0,13— 0,33 мЗв/МБк соответственно. Преимущества в дозиметрии позволяют более часто использовать ^|8Б-ФДГ ПЭТ в процессе наблюдения за больными. Кроме гого, при ПЭТ значительно сокращается время исследования: несколько ча­сов (вместе с подготовкой) вместо 2 суток при сцинтиграфии с ⁶⁷Ga-H₁HTpaTOM.

В современной литературе имеется множество публикаций, посвященных использованию ПЭТ-РКТ для обследования взрослых больных злокачествен­ными лимфомами. Однако количество работ по исследованию пациентов дет­ского возраста весьма ограничено. Это обстоятельство существенно затруд­няет объективную оценку возможностей этого метода при диагностике ЛХ и НХЛ у детей. Из немногочисленных зарубежных статей следует, что ¹⁸Б-ФДГ ПЭТ является эффективным и полезным методом для определения первичной распространенности злокачественных лимфом, оценки эффективности про­тивоопухолевой терапии и для выявления рецидивов ЛХ и НХЛ у детей. По­добно ⁶⁷Са-цитрату, 'Щ-ФДГ более интенсивно аккумулируется в высоко диф­ференцированных лимфомах по сравнению с низко дифференцированными лимфомами. В последних работах зарубежных исследователей было конста­тировано, что ¹⁸F-Φ4Γ ПЭТ-РКТ является более эффективной технологией в выявлении опухолевых очагов при ЛХ и НХЛ и значительно улучшает чувст­вительность, специфичность и точность (95,9,99,7 и 99,6% соответственно) по сравнению с ОДМ (70,1,99,0 и 98,3% соответственно). Анализ полученных дан­ных убедительно свидетельствует о более высокой эффективности ^,8F-ΦΛΓ ПЭТ по сравнению с ОДМ при диагностике поражения всех групп лимфоузлов и большинства экстранодальных (кроме легких) опухолевых очагов. Однако проблема оценки состояния легких устраняется при использовании совме­щенной технологии ¹⁸Р-ФДГ ПЭТ-РКТ. ¹⁸Р-ФДГПЭТ признана эффективным ме­тодом диагностики специфического поражения селезенки у детей, больных злокачественной лимфомой. Точность этого метода превышает аналогичный показатель для PKT, при которой главным критерием вовлечения селезенки в опухолевый процесс является положительный селезеночный РКТ-индекс или пониженная плотность органа (97 и 57% соответственно). Поскольку с помо­щью ^1КР-ФДГ ПЭТ возможно выявлять опухолевые очаги, которые не диагно­стируются ОДМ, на основании результатов этого метода происходит измене- ^,

ние стадии заболевания в сторону ее повышения и соответственное изменение плана лечения в 10-23% случаев первичной диагностики злокачественной лимфомы у детей. Идентификация зон интенсивного включения '«F-ФДГ со­ответственно костному мозгу может быть особенно полезна для определения мест костномозговой биопсии или даже заменять биопсию при стадировании. Обнадеживающие результаты получены в отношении ^|8Р-ФДГ ПЭТ как метода оценки эффективности противоопухолевой терапии злокачественных лим­фом у детей. Особенную ценность представляют исследования, проведенные в ранние сроки лечения (например, после 2 первых курсов ПХТ), результаты которых имеют важное прогностическое значение и позволяют после страти­фикации пациентов проводить риск-адаптированную терапию. Отрицатель­ные результаты ¹⁸Р-ФДГ ПЭТ на раннем этапе лечения свидетельствуют о бла­гоприятном прогнозе у конкретного пациента в отношении маловероятной перспективы развития рецидива заболевания. Позитивные результаты, на­против, обусловливают высокий риск развития рецидива заболевания и дик­туют необходимость эскалации противоопухолевой терапии. Чувствитель­ность и прогностическое значение отрицательного результата ¹⁸Р-ФДГ ПЭТ по сравнению с ОДМ составили 100 и 100%, 50 и 75% соответственно.

‘«F-ФДГ ПЭТ также имеет большую практическую ценность при определе­нии активности остаточных мягкотканных образований, визуализируемых при ОДМ после терапевтических воздействий. Отсутствие аккумуляции ¹⁸Р-ФДГ в остаточной массе свидетельствует о полном эффекте лечения, в то время как повышенное включение РФП обусловливается наличием активной остаточной опухолевой ткани или рецидивом заболевания. Однако негативные результаты '«F-ФДГ ПЭТ после завершения XT полностью не исключают наличия микро­скопических опухолевых очагов. Таким образом, ¹⁸F-φTΓ ПЭТ является более объективным методом оценки эффективности лечения злокачественных лим­фом у детей, чем ОДМ (точность 91 % против 66% соответственно).

Сравнительно невысокая специфичность и прогностическое значение по­ложительного результата ’«F-ФДГ ПЭТ, как при первичном стадировании, а осо­бенно при оценке эффективности лечения и рестадировании (78 и 25%), объ­ясняется довольно большим количеством ложноположительных результатов. Дело в том, что даже физиологическое распределение ‘«F-ФДГ у детей отличает­ся от такового при исследовании взрослых. Повышение физиологической ак­тивности лимфатической ткани в глоточном кольце Вальдейера—Пирогова и в илеоцекальной области, активный тимус и гематопоэтический костный мозг, ростковые эпифизарные зоны длинных трубчатых костей у детей обусловлива­ют повышенное включение ¹⁸Р-ФДГ в этих областях и opraι ιax. Кроме того, дети более подвержены активации мышечной системы (повышенная подвижность) и стимуляции термогенной активности бурой жировой ткани при охлаждении, что также приводит к повышенной аккумуляции ¹⁸Р-ФДГ в мышцах и адипозной ткани. Лечебные воздействия также могут изменять характер распределения ‘«F-ФДГ. Это, прежде всего, по аналогии с ⁶Юа-цитратом, касается повышенно­го включения ¹⁸Р-ФДГ в регенерирующий тимус после повреждающего воздей­

ствия ПХТ. Накопление ^|КР-ФДГ в костном мозге значительно стимулируется после применения в процессе лечения гранулоцитарного колониестимулиру­ющего фактора. Постлучевые пневмониты также могут сопровождаться повы­шенным накоплением ¹⁸Р-ФДГ. Помимо этого, хорошо известно, что различные инфекционные, воспалительные, посттравматические (в том числе послеопе­рационные) процессы также являются причиной возникновения гиперметабо­лических очагов. Незнание этих особенностей и недооценка анамнестических данных могут обусловливать возникновение ложноположительных результа­тов при интерпретации данных ¹⁸Р-ФДГ ПЭТ неопытным исследователем.

Чрезвычайно перспективной является интеграция ¹⁸Р-ФДГ ПЭТ-РКТ в пла­нирование ЛТ при лечении детей, больных злокачественной лимфомой. Этот метод метаболической визуализации способен в трехмерном пространстве точно определять границы активной опухолевой ткани внутри реконстру­ированного с помощью ОДМ очага, подлежащего облучению. Это позволяет избежать вредного облучения здоровых тканей при определении радиотера- певтических полей, что особенно важно при лечении детей.

Таким образом, радионуклидный метод является методом выбора при об­следовании детей, больных злокачественной лимфомой, на всех этапах кли­нического ведения таких пациентов. Комбинация ¹⁸Р-ФДГ ПЭТ с PKT зна­чительно повышает диагностическую эффективность метода, облегчает интерпретацию результатов и значительно сокращает количество ложнопо­ложительных результатов.

Нейробластома. Составляет около 8 % всех злокачественных опухолей в детском возрасте и в структуре заболеваемости занимает 4-е место. Пример­но 60% больных нейробластомой на момент установления диагноза имеют метастатическое распространение опухолевого процесса. Наиболее часто метастазами поражается костный мозг и кости, далее следуют регионарные лимфоузлы и печень, реже легкие и головной мозг.

Радионуклидная диагностика является одним из важнейших методов об­следования детей, больных нейробластомой. Стандартной методикой в этой области детской онкологии является сканирование «всего тела» с ^12,I-MΠBΓ, которое обычно дополняется ОФЭКТ или ОФЭКТ-РКТ отдельных областей тела пациента. Томографические исследования (особенно в сочетании с низ- кодозной PKT) повышают точность топической локализации опухолевых очагов, что в конечном счете способствует увеличению эффективности диаг­ностики. Для уточнения локализации опухолевых очагов, выявленных в ске­лете (костная ткань или костный мозг), применяется сканирование костей с ‘"’"Тс-фосфопатами. МИБГ является функциональным аналогом норадре­налина и обладает тропностью к опухолям, происходящим из нервного гре­бешка (нейробластома, феохромоцитома, параганглиома и т. п). Известно, что чувствительность и специфичность сканирования с ¹²³I-MΠBΓ при иссле­довании детей, больных нейробластомой, составляет 88-93 % и 83-92 % соот­ветственно. Ложноположительные результаты этого исследования обуслов­лены, как правило, ошибочной интерпретацией очагов физиологического '

включения ¹²³І-МИБГ (надпочечники, слюнные железы, носоглотка, бурая жи­ровая ткань, почки, мочевой пузырь), а также накоплением РФП в зрелой ган­глионевроме. В этих случаях особенно важными являются дополнительные томографические исследования, которые позволяют четко дифференци­ровать физиологические накопления от патологических очагов и избежать ошибок при интерпретации результатов. Ложноотрицательные результаты методики в большинстве случаев связаны с малыми размерами остаточной опухолевой ткани после терапии. Кроме того, около 10% нейробластом не аккумулируют ¹²³I-MHBP Часть таких опухолей изначально обладает такими особенностями, в то время как другие опухоли приобретают ^l23I-MHBΓ-nera- тивность в процессе течения заболевания. Предполагается, что данный фено­мен связан с низкой экспрессией норадреналиновых транспортеров. Несмо­тря на этот недостаток, существует практика использования сканирования с ¹²³I-MΠBΓ в качестве метода «молекулярной» биопсии для установления диаг­ноза нейробластомы. Такие ситуации обычно возникают при обследовании детей до 1 года, когда отсутствует возможность выполнения инвазивных ди­агностических вмешательств (пункционная, лапароскопическая или откры­тая биопсия) для установления морфологического диагноза. Зачастую толь­ко на основании положительных результатов исследования с ¹²³I-MHBr детям назначается ПХТ в соответствии со стандартами лечения нейробластомы. При первичных исследованиях количество опухолевых очагов, визуализи­рованных с помощью ¹²³I-MHBΓ, прямо пропорционально коррелирует с тя­жестью опухолевого процесса и, как следствие, с прогнозом заболевания. На­пример, активно изучается значение результатов первичного сканирования с ¹²-I-MHBΓ для определения вероятности достижения полной ремиссии после индукционной XT Возможность исследования «всего тела» делает сканиро­вание с ¹²³I-MHBr чрезвычайно полезной технологией определения распро­страненности опухолевого процесса при нейробластоме. Метод позволяет диагностировать опухолевые очаги практически в любом органе или ткани. Особенно уникальным свойством сканирования с ¹²T-MHBΓ является его спо­собность определять опухолевое поражение костного мозга и мягких тканей при нейробластоме. Хорошо известны топографические ограничения пун­кционной биопсии костного мозга с морфологическим исследованием. При этом в настоящее время ни один из методов лучевой диагностики не в состо­янии своевременно диагностировать поражение костного мозга при нейро­бластоме. Ультразвуковое подтверждение, выявленных при сканировании с ¹²³I-MΠBΓ специфических очагов в мягких тканях, может запаздывать па 3-4 мес. Особое место занимает использование ¹²³I-MΠBΓ для оценки эффек­тивности лечения нейробластомы у детей. Этот РФП является высоко специ­фичным маркером непредвиденных опухолевых очагов в скелете и лимфа­тических узлах и «функциональным» индикатором остаточной опухолевой ткани. Известно, что позитивный результат сканирования с ¹²³I-MHBΓ после индукционной XT или сразу по окончании ВДХТ может быть прогностиче­ским маркером высокой вероятности рецидива заболевания. Периодичность

проведения сканирования с ¹²T-MHBP при наблюдении в процессе лечения и при последующем мониторинге зависит от того, в какой группе риска на­ходится ребенок, больной нейробластомой. Наиболее часто, практически по любой возникающей необходимости, эти исследования должны выполнять­ся у детей высокой группы риска. Особенно важна своевременная оценка эф­фективности меняющихся индивидуальных режимов лечения и раннее вы­явление бессимптомных рецидивов заболевания. У детей средней и низкой группы риска это исследование должно проводиться до и после окончания терапии, а в процессе дальнейшего наблюдения с интервалом в 6 мес. в тече­ние I года для больных низкой группы риска и в течение 2 лет для пациентов средней группы риска.

ПЭТ с ^l8F-φΣ[Γ может использоваться для диагностики нейробластомы в случаях ¹²³1-МИБГ-пегативных опухолей. В обычной практике этот метод ме­нее специфичен для нейробластомы, чем сканирование с ^li'I-MΠBΓ. Меченая глюкоза может накапливаться в очагах воспаления, а ее повышенное физи­ологическое накопление в головном мозге является помехой для выявления метастазов в области свода черепа. Однако ПЭТ с ^l8F-φZJΓ в ряде случаев обла­дает большей чувствительностью при выявлении мелких мягкотканных опу­холей и метастазов в лимфатические узлы.

Опухоль Вилмса, или нефробластома, представляет собой высоко зло­качественную эмбриональную опухоль, которая развивается из метанеф- рогенной мезодермы. Эта опухоль является наиболее частым злокачествен­ным новообразованием мочеполового тракта у детей и составляет около 8% от всех опухолей детского возраста. Наиболее часто она встречается у детей до 5 лет (75%) и в некоторых случаях сочетается с врожденными аномалиями. У 5 % больных наблюдается первично двустороннее поражение почек. Наибо­лее часто опухоль метастазирует в легкие, печень, кости и забрюшинные лим­фоузлы. Лечение проводится комплексно: хирургическое, XT и ЛТ.

Радионуклидный метод до появления ПЭТ играл незначительную роль в лучевой диагностике опухоли Вилмса. Проводившиеся попытки использо­вать для этой цели ²⁰¹Т1-хлорит и ⁶⁷Оа-цитрат не привели к удовлетворитель­ным результатам. Однако с активным внедрением в клиническую практику ПЭТ в ряде исследований была доказана тропность ^l8F-φZJΓ к нефробластоме. Этот факт послужил поводом к дальнейшему изучению возможностей ПЭТ с '«F-ФДГ при первичной диагностике, стадировании, оценке эффективности лечения и выявлении рецидивов заболевания при мониторинге за детьми, больными опухолью Вилмса.

При установлении диагноза ПЭТ-РКТ с ¹⁸F-φΠ,Γ позволяет получать полез­ные сведения о локализации участков опухоли с максимальной метаболиче­ской активностью, что обеспечивает наибольшую информативность после­дующей биопсии. Ценной является возможность метода дифференцировать нефробластому от нефрогенных эмбриональных остатков (персистирую­щей нодулярной бластемы) и нефробластоматоза и в отношении послед­них устанавливать их потенциальную склонность к постепенному перехо­

ду в опухоль Вилмса. Отмечена хорошая корреляция между интенсивностью включения ¹⁸Е-ФДГ в опухоль и ее гистологической дифференцировкой. Од­нако недавние исследования показали, что ПЭТ с ¹⁸Б-ФДГ не дает какой-либо дополнительной информации к результатам традиционных методов луче­вой диагностики при стадировании нефробластомы и при прогнозировании клинического исхода заболевания. Особенные трудности при ПЭТ с ¹⁸Б-ФДГ вызывает диагностика мелких (менее 10 мм) метастазов в легкие. C другой стороны, обнадеживающие результаты получены при исследованиях по при­менению этого метода для оценки эффективности терапии нефробластомы. Опухоль Вилмса стромального подтипа в отличие от опухолей с преоблада­нием эпителиального компонента может в случаях эффективного лечения не сокращаться в анатомических размерах. Поэтому результаты ПЭТ, отра­жающие изменения активности опухолевой ткани на фоне лечения («мета­болический» ответ), позволяют более объективно оценивать эффективность терапии, чем данные анатомо-топографических методов диагностики. При рестадировании в процессе выявления рецидива заболевания ПЭТ с ¹⁸Е-ФДГ, как метод томографии «всего тела», позволяет детектировать метастазы в не­традиционных зонах опухолевого распространения нефробластомы.

Необходимо подчеркнуть особое значение динамической реносцинтигра- фии при обследовании детей, больных опухолью Вилмса. Этот метод игра­ет решающую роль в процессе определения тактики оперативного лечения. По результатам динамической реносцинтиграфии возможно определить функциональный резерв остающейся после нефрэктомии единственной по­чки. Эта уникальная информация используется затем для адекватного плани­рования объема хирургического вмешательства. При неудовлетворительном функциональном резерве остающейся почки рассматривается вопрос о воз­можности замены нефрэктомии на резекцию пораженного органа. Еще боль­шую актуальность эта радионуклидная методика приобретает при исследо­вании детей с двухсторонней опухолью Вилмса.

Опухоли костей. Составляют около 10% всех злокачественных новоо­бразований у детей и встречаются в основном во втором десятилетии их жиз­ни. Более чем 95 % первичных опухолей костей у детей приходится на остео­генную саркому и саркому Юинга.

Приоритет при первичной диагностике костных опухолей безусловно принадлежит рентгенологическому методу, который обладает богатейшей семиотикой и позволяет устанавливать диагноз еще до морфологического исследования. Однако неотъемлемой частью комплексного обследования де­тей, больных первичными костными опухолями, является, в первую очередь, радионуклидное сканирование скелета с "'’ "Тс-фосфонатами. Эта процедура проводится как стартовое исследование для последующей оценки эффектив­ности консервативного или органосохраняющего лечения, а также для опре­деления распространенности опухолевого процесса. При остеосаркоме на­блюдается, как правило, высоко интенсивное включение остеотропного РФП в первичную опухоль, в то время как наиболее агрессивная часть последней

обычно представляется зоной пониженного включения радиоиндикатора ^, вследствие спонтанного некроза (рост опухоли опережает ангиогенез). По­явление в этих зонах накопления РФП при исследованиях, выполняемых на этапах консервативного лечения, свидетельствует о положительной динами­ке и обусловлено регенерацией костной ткани. Сканирование скелета являет­ся полезной информацией для определения распространения остеогенной саркомы по скелету, особенно для диагностики «прыгающих» метастазов. Ос­сифицированные метастазы остеосаркомы в легкие также успешно выявля­ются в режиме сканирования «всего тела». Аккумуляция ^99тТс-фосфонатов в первичном очаге при саркоме Юинга более вариабельна, однако в большей части наблюдений представляется интенсивной. Сцинтиграфия скелета при саркоме Юинга применяется преимущественно для выявления костных ме­гастазов и оценки эффективности консервативного лечения костных компо­нентов опухоли. В отличие от остеогенной саркомы внекостный компонент опухоли Юинга, который бывает довольно массивным при поражении ребер и костей таза, не визуализируется при исследованиях с остеотропными РФП. Этот факт не позволяет использовать сцинтиграфию скелета как метод мони­торинга за состоянием всех опухолевых компонентов саркомы Юинга в про­цессе консервативного лечения. Для этих целей целесообразно использовать сцинтиграфию с ⁶⁷Ga-I щтратом. Этот РФП обладает высокой тропностью к опухолям семейства Юинга, в частности к саркоме Юинга и ПНЭО. Сканиро­вание и ОФЭКТ (ОФЭКТ-РКТ) с ⁶⁷Ga-HHTpaTOM являются эффективными мето­диками визуализации активной опухолевой ткани во внекостном компонен­те саркомы Юинга и, в паре со сканированием костной системы, для оценки эффективности консервативного лечения всего опухолевого процесса в це­лом. В зарубежной литературе опубликованы данные об успешном использо­вании ²