Общеклинические исследования

Характерной чертой современного этапа развития клинической медици­ны является быстрое возрастание роли лабораторной диагностики. Удель­ный вес лабораторных исследований по данным ВОЗ составляет более 80% от общего числа различных видов исследований, проводимых во всех лечеб­ных учреждениях мира.

Согласно Концепции развития службы клинической лабораторной диаг­ностики Российской Федерации на 2003-2010 гг. «клиническая лаборатор­ная диагностика представляет собой медицинскую диагностическую спе­циальность, состоящую из совокупности исследований in vitroбиоматериала человеческого организма, основанных на использовании гематологических, общеклинических, паразитарных, биохимических, иммунологических, се­рологических, молекулярно-биологических, бактериологических, генети­ческих, цитологических, токсикологических, вирусологических методов, сопоставления результатов этих методов с клиническими данными и форму­лирования лабораторного заключения ».

Современные тенденции развития клинической лабораторной диагности­ки связаны с совершенствованием методов исследования, внедрением новой лабораторной техники, позволяющей в автоматическом режиме выполнять большие объемы гематологических, биохимических, коагулологических и других анализов.

11ри обследовании пациентов, особенно в детском возрасте, алгоритмы ла­бораторной диагностики должны строиться на минимальном числе наибо­лее информативных исследований, необходимых в конкретном случае.

Достоверность результатов проведенных анализов зависит во многом от преаналитического этапа исследования. Необходимо соблюдать основные принципы подготовки аііализа:

1) правильный забор с четкой идентификацией образцов биологического материала;

2) быстрая доставка биологического материала в лабораторию;

3) правильная подготовка биологического материала к исследованию;

4) точное соблюдение методик постановки анализа.

Общий анализ крови.

Для получения информативных и достоверных результатов при проведении анализа крови необходимо правильное проведение преаналитического эта­па. Специальной подготовки к исследованию не требуется. Рекомендуется осу­ществлять забор крови натощак или как минимум через 2 часа после последнего приема пищи. Забор крови должен производиться только «закрытыми система­ми» для взятия крови (венозной). Это обеспечивает безопасность персонала при контакте с кровью и высокое качество исследований. Взятие крови шприцем с последующим переливанием в пробирки недопустимо, так как при этом проис­ходит разрушение клеток и искажаются результаты анализа.

В настоящее время общий анализ крови проводится на автоматических гематологических анализаторах. Для исследования достаточно 2-3 мл кро­ви с К2ЭДТА, при этом определяется более 20 показателей, представляется графическое распределение клеток (гистограммы, скетограммы). Поскольку подсчету подвергаются несколько тысяч клеток, точность современных при­боров достаточно высока. Кроме этого современные приборы высокопроиз­водительны (более 100 проб в час).

В гематологических анализаторах последних поколений наряду с подроб­ным исследованием эритроидного и тромбоцитарного ростков производит­ся подсчет лейкоцитарной формулы, подсчет ретикулоцитов, нормобластов.

Особое место занимают в автоматическом анализе крови эритроцитарные индексы, опираясь на данные которых, врач имеет возможность быстро и доста­точно точно разобраться в процессах, которые характеризуют эти показатели.

Эритроцитарные индексы. MCV, MCH, MCHC характеризуют эритроциты и являются достаточно стабильными параметрами.

MCV — средний объем эритроцита в кубических микрометрах (mkm≥)или фемтолитрах (фл). Меняется в течение жизни: у новорожденных достигает 128 фл, в первую неделю снижается до 100-112 фл, к году составляет ~Π-~!^q)фл, в возрасте 4-3 лет нижняя граница нормы (80 фл) стабилизируется. MCV у взрослых ниже 80 фл оценивается как микроцитоз, выше 95 фл — как макро- цитоз. Оценка этого показателя необходима для характеристики популяции эритроцитов.

MCH — среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсо­лютных единицах (норма 27-31 пг). По данному показателю можно опреде­лить характер анемии (нормо-, гипо- и гиперхромные). МСН-показатель от­ражает синтез гемоглобина и его содержание в эритроците.

MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроците, отражает сте­пень насыщения эритроцита гемоглобином (норма 33-37 г/дл). Снижение MCHC наблюдается при заболеваниях с нарушением синтеза гемоглобина.

Различие между MCH и MCHC заключается в том, что MCH указывает мас­су гемоглобина в одном эритроците и выражается в долях грамма (пикограм­мах), a MCHC показывает концентрацию гемоглобина в одном эритроците, т. е. соотношение содержания гемоглобина к объему клетки, отражает насы­щение эритроцита гемоглобином и выражается в граммах на децилитр. Пара­метр MCHC является расчетным.

Тромбоцитарные индексы. MPV — средний объем тромбоцитов. PDW - показатель анизоцитоза тромбоцитов. PCT — тромбокрит.

Современные гематологические анализаторы позволяют быстро и точно провести качественное исследование крови, определить состояние кровет­ворной системы и оценить динамику показателей крови при лечении. Однако использование самых современных приборов не всегда может заменить ква­лифицированного специалиста по клинической лабораторной диагностике. Гематологические анализаторы не могут точно дифференцировать и подсчи­тывать незрелые формы гранулоцитов, производить подсчет бластных кле­ток, заменить микроскопическое исследование мазка крови.

Состав крови здорового человека относительно постоянен.

В табл. 4.1 приведены нормальные значения показателей гемоглобина у де­тей различного возраста.

Таблица 4.1. Количество гемоглобина в зависимости от возраста

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — показатель, входящий в общий анализ крови и являющийся неспецифическим тестом, зависящим от боль­шого количества внешних и внутренних факторов. Измерение СОЭ является скрининговым тестом.

Международным комитетом по стандартизации в гематологии (ICSH) для определения СОЭ рекомендован метод Вестергрена. Результаты, получаемые этим методом, в области нормальных значений совпадают с результатами,

получаемыми при определении СОЭ методом Панченкова. Однако метод Be- стергрена более чувствителен к повышению СОЭ, и результаты в зоне повы­шенных значений, полученные методом Вестергрена, выше результатов, по­лучаемых методом Панченкова (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Референсные значения скорости оседания эритроцитов по Вестергрену

В настоящее время в арсенале лабораторий имеются автоматические ана­лизаторы СОЭ. Использование таких приборов значительно ускоряет опреде­ление СОЭ (время определения 5-20 минут).

Повышение СОЭ является признаком наличия в организме инфекцион­ных и воспалительных процессов. В остром периоде при прогрессировании инфекционного процесса происходит увеличение СОЭ, в период выздоров­ления СОЭ замедляется. Вместе с тем ускоренная СОЭ не является специфи­ческим показателем для какого-либо определенного заболевания. Однако нередко при патологии ее изменения имеют диагностическое и прогности­ческое значение и могут служить показателем эффективности проводимой терапии.

Общий анализ мочи. Включен в перечень обязательных исследований, которые следует проводить всем первично обратившимся больным независи­мо от предполагаемого диагноза.

Общий анализ мочи включает оценку физико-химических характеристик мочи и микроскопию осадка. Данное исследование позволяет оценить фун­кцию почек и других внутренних органов, а также выявить воспалительный процесс в мочевых путях. Вместе с общим клиническим анализом крови ре­зультаты этого исследования способны дать информацию о процессах, про­исходящих в организме пациента и помочь в диагностическом процессе.

Для исследования мочи применяются современные технологии, осно­ванные на использовании моно- и полифункциональных тест-полосок «су­хая химия» с последующим полуколичественным определением параметров мочи на фотометрах. В последнее время появились анализаторы осадков мочи, основанные на анализе видеоизображений.

Для исследования используется утренняя моча, собранная после тщатель­ного туалета наружных половых органов. Моча собирается в хорошо закрыва­

ющуюся пластиковую одноразовую посуду (100-200 мл) с целью устранения негативных воздействий в процессе хранения и транспортировки материала до проведения анализа. Исследование проводится в течение 2 часов после по­лучения биоматериала.

На первом этапе проводится изучение физических свойств мочи (количе­ства, цвета, прозрачности, запаха). Затем с помощью диагностических тест- полосок определяют химические свойства мочи (реакцию, белок, глюкозу, кетоновые тела, билирубин, уробилиноген, наличие эритроцитов, лейкоци­тов). Исследование мочи с помощью тест-полосок позволяет выявить пробле­му, после чего необходимо провести более углубленное изучение материала (количественное определение белка, исследование осадка мочи и др.).

Суточное количество мочи (суточный диурез) человека составляет 1000- 2000 мл.

Цвет мочи в норме колеблется от светло-желтого до насыщенно-желтого. Окраска мочи зависит от содержания в ней пигментов: урохрома, уроэритри­на. Интенсивность цвета мочи зависит от количества выделенной мочи и ее удельного веса.

В норме моча прозрачная. Помутнение может быть обусловлено наличи­ем эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, жировых капель, выпаде­ния в осадок солей.

Реакция (pH) в норме может быть слабокислой, нейтральной, слабоще­лочной (6,25 + 0,36). Этот показатель мочи также зависит от характера пита­ния, при грудном вскармливании — отчасти от характера питания мамы. При преимущественно вегетарианском характере питания, воспалительных про­цессах реакция мочи стремится к щелочной; кислая же реакция может сви­детельствовать об избытке мясных продуктов в рационе, о некоторых обмен­ных нарушениях в организме.

Удельный вес мочи у здорового человека на протяжении суток может ко­лебаться в довольно широком диапазоне, что связано с периодическим при­емом пищи и потерей жидкости с потом и выдыхаемым воздухом. В норме удельный вес мочи равен 1012—1025 в зависимости от количества растворен­ных в ней веществ: мочевины, мочевой кислоты, креатинина.

Химический состав мочи очень сложен. Она содержит свыше 150 органи­ческих и неорганических компонентов. Химическое исследование включа­ет определение в моче белка, сахара, ацетона и ацетоуксусной кислоты, жел­чных пигментов и уробилина.

Белок в моче практически отсутствует. Протеинурия может возникать при воспалении в почках, в лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре, уретре.

Билирубин в норме в моче практически отсутствует. Выявляется при па­ренхиматозных поражениях печени (вирусные гепатиты), механической (подпеченочной) желтухе, циррозах, холестазе. Необходимо отметить, что с мочой выделяется только прямой (связанный) билирубин.

Нормальная моча содержит следы уробилиногена. Уровень его резко воз­растает при гемолитической желтухе (внутрисосудистом разрушении эри­троцитов), а также при токсических и воспалительных поражениях печени, кишечных заболеваниях (энтериты, запоры), при подпеченочной (механиче­ской) желтухе, когда наблюдается полная закупорка желчного протока.

В норме гемоглобин в моче отсутствует. Его появление может быть резуль­татом гемолиза эритроцитов или появления миоглобина в моче.

Моча здорового человека содержит минимальное количество глюкозы - 0,03-0,20 г/л.

При микроскопии мочи различают организованный (эритроциты, лейко­циты, эпителиальные клетки, цилиндры) и неорганизованный осадок (соли).

Эритроциты в норме отсутствуют. Допустимо не более 1-2 эритроцитов в поле зрения. Увеличение числа эритроцитов в моче — гематурия — выявляет­ся при кровотечениях в мочевых путях, опухоли, камнях в почках и мочеточ­никах, воспалительных заболеваниях мочевой системы.

Лейкоциты в моче. В норме в мочевом осадке у здоровой женщины обнару­живается до 5, а у здорового мужчины до 3 лейкоцитов в поле зрения. Лейко- цитурия отмечается при различных воспалительных заболеваниях мочевой системы.

В мочевом осадке практически всегда встречаются клетки эпителия.

Цилиндры в норме отсутвуют. Цилиндры, которые обнаруживают в моче, представляют собой белковые клеточные образования канальцевого проис­хождения, имеющие форму цилиндров. Появление большого количества раз­личных цилиндров (цилиндрурия) наблюдается при органических пораже­ниях почек (нефриты, нефрозы), при инфекционных болезнях, застойной почке, при ацидозе. Цилиндрурия является симптомом поражения почек, по­этому она всегда сопровождается присутствием белка и почечного эпителия в моче.

Неорганизованные осадки мочи состоят из солей, выпавших в осадок при их большой концентрации в зависимости от реакции мочи в виде кристал­лов и аморфной массы. Особого диагностического значения неорганизован­ный осадок не имеет. Косвенно можно судить о склонности к мочекаменной болезни.