Хондросаркома

Код по МКБ-10 — С40-С41.

XC относится к числу крайне злокачественных и непредсказуемых по кли­ническому течению опухолей. Полагают, что эти новообразования могут воз­никать из островков хряща, сохранившегося с периода эмбрионального или раннего постнатального развития кости, а также из недифференцированных мультипотентных клеток мезенхимального происхождения.

Эпидемиология. Частота выявления XC составляет от 10 до 38% первич­ных опухолей скелета. XC может развиться как первичная злокачественная опухоль или как вторичная в результате малигнизации доброкачественной хрящевой опухоли или диспластического процесса в кости.

Опухоль может встречаться у лиц в возрасте от 5 до 85 лет. XC встречается у 0,45 % детей с первичными опухолями, дисплазиями и дистрофиями скеле­та. XC, как первичная злокачественная опухоль хрящевой ткани, встречается значительно реже, чем вторичное новообразование, возникшее в результате малигнизации доброкачественных хрящевых разрастаний, в первую оче­редь, диспластических, но у детей обе формы встречаются редко. XC, локали­зующиеся в длинных трубчатых костях, растут медленно, XC, локализующие- k Z___________________________ ZΣΣΣ~^^Z^-Г '___________ N

ся в плоских костях, растут быстрее. XC почти одинаково часто наблюдается как у мужчин, так и у женщин.

Патоморфология. Как самостоятельная нозологическая единица XC была выделена из групп остеосарком в 1930 г. D.R. Phemister, проанализиро­вав 10 случаев злокачественной скелетной опухоли с выраженным хрящевым компонентом, предложил включить XC в классификацию Американского ко­митета по регистрации костных опухолей в 1939 г. Однако структурные кри­терии XC оставались неясными до тех пор, пока в 1943 г. Lichtenstein и Jaffe не предприняли попытку найти критерии дифференциальной диагностики между высокодифференцированной XC и хондромой.

1) большого количества клеток с пухлыми ядрами;

2) большого количества клеток с двумя ядрами;

3) гигантских хрящевых клеток с большими одиночными или с множест­венными ядрами, содержащих глыбчатый хроматин.

Вместе с тем, как отмечают эти же авторы, при истинной XC ткань опухоли никогда не продуцирует остеоид, и имеющееся атипичное костеобразование проходит через стадию хряща (вторичный остеогенез) в отличие от остео­саркомы, где формирование кости идет по типу первичного остеогенеза. На­личие остеоида и до настоящего времени является главным морфологиче­ским отличием данных опухолей.

В дальнейшем, продолжая работу в данном направлении, O’Neal, Ackerman (1952) на основании собственных и ранее описанных в литературе наблюде­ний разделили XC в зависимости от гистологического строения опухоли на три степени злокачественности:

■ I степень — низкой злокачественности;

■ II степень — умеренной злокачественности;

■ III степень — высокой злокачественности.

Однако Ю.Н. Соловьев (1970) считает, что эти обозначения являются услов­ными и отражают, главным образом, только структурную характеристику но­вообразования, а понятие степени зрелости гораздо шире и должно отражать функциональные особенности опухолевой ткани, по-видимому, правильнее обозначать как XC низкой, средней и высокой степени структурной анапла­зии. В 1955 г. Lichtenstein описал новый вид хрящевой опухоли под названи­ем «периостальная ХС», локализовавшуюся в плечевой кости у мальчика, a Jof- fe в 1958 г. назвал опухоль юкстакортикальной ХС, под которым она и вошла в Международную гистологическую классификацию опухолей кости. Следу­ет отметить, что данную опухоль следует дифференцировать с вторичной ХС, развившейся из остеохондромы. В 1959 г. Lichtenstein, Bernstein выдели­ли хрящевую опухоль, гистологически характеризующуюся наличием, кроме типичных структур ХС, участков типа гемангиоперицитомы и недифферен­цированного компонента в виде полей крупных клеток типа СЮ.

так называемые обычные, или классические (внутрикостные), XC. Первичная юкстакортикальная (поверхностная) XC встречается исключительно ред­ко, но известны злокачественные изменения в виде вторичной малигниза­ции остеохондром (костно-хрящевых экзостозов). В 1970 г. Me. Farland и Reed выделили опухоль под названием дедифференцированная XC, в которой на­ряду с участками дифференцированной XC встречаются резко анаплазиро­ванные участки, напоминающие PMC, остеосаркому и гемангиоперицитому и отличающуюся наиболее злокачественным течением и плохим прогнозом. В 1976 г. Uni et al. выделили хрящевую опухоль низкой степени злокачествен­ности под названием светлоклеточная XC, которая ранее расценивалась как доброкачественная опухоль. Характерной чертой данной опухоли является наличие хрящевых клеток со светлой широкой цитоплазмой. Если сопоста­вить различные варианты XC по типу и степени дифференцировки, метаста­тическому потенциалу, то наиболее анаплазированной (с наибольшей сте­пенью опухолевой прогрессии) окажется дедифференцированная XC, затем идет мезенхимальная, после этого располагаются светлоклеточная XC и XC III степени анаплазии, а затем уже XCII и I степени, которые обычно продуци­руют значительное количество межуточного вещества гиалинового типа, что убедительно свидетельствует об их хрящевой природе.

Вторичные XC, которые могут возникать как осложнение других патоло­гических состояний (например, болезни Оллье — дисхондроплазии), мор­фологически подобны обычной классической XC, но они составляют отдель­ную группу и определяются клиническими условиями, которые приводят к их возникновению.

Разделение XC на первичную, возникающую в первично не измененной ко­сти, и вторичную, развивающуюся из ранее имевшегося доброкачественного поражения, впервые произвел Phemister в 1931 г. Деление на первичную и вто­ричную XC признается не всеми исследователями, но имеет прогностическое значение.

собой определенную нозологическую единицу, XC хрящевых структур гор­тани — редкий, но хорошо известный вид поражения этого органа.

Локализация. Опухоль преимущественно локализуется в длинных ко­стях, главным образом нижних конечностей. В длинных костях опухоль мо­жет развиваться в любом ее отделе: центрально или эксцентрически, в пло­ских — обычно эксцентрически. Среди плоских костей XC наиболее часто локализуется в костях таза, ребрах и лопатке. Она несколько преобладает в костях туловища (около 25-45% в костях таза и 20% в ребрах), крайне редко наблюдается в позвоночнике и черепно-лицевом скелете,когда опухоль воз­никала в верхнечелюстной пазухе, нижней челюсти, полости носа, носоглот­ке, орбите и основании черепа.

Хондросаркома длинных трубчатых костей. Примерно 45% XC возникает в длинных трубчатых костях конечностей. Наиболее частым местом пораже­ния является проксимальный отдел бедренной кости (около 12% всех случа­ев), затем дистальный отдел бедра (8%), проксимальный отдел плечевой ко­сти (8%) и проксимальный отдел большеберцовой кости.

Хондросаркома плоских костей. Таз — одна из самых частых локализаций XC (около 25% всех случаев). Чаще всего поражается подвздошная кость (око­ло 15 % всех случаев), затем следуют лонные и седалищные кости (9%). Второй частой локализацией среди плоских костей является лопатка (5 %).

Хондросаркома ребер и грудины. Ребра и грудина являются частой ло­кализацией (около 12% всех случаев). XC ребер и грудины могут быть иног­да диагностированы случайно при рентгенографии грудной клетки по дру­гому поводу, возрастной пик частоты для опухолей этой локализации ниже, чем для XC других отделов скелета. В типичных случаях это расширяющееся просветление на рентгенограмме с пятнами кальцификатов, что гораздо луч­ше различимо при КТ-сканировании. Широкое еп blocиссечение этих опухо­лей с прилежащими отделами грудной стенки требует последующего мест­ного контроля на предмет рецидива. XC данной локализации обычно имеют I или 11 степень гистологической зрелости. Клинические отличия, связанные с опухолями данной локализации, создают впечатление, что патогенетиче­ски они могут представлять собой отдельную группу ХС. C практической точ­ки зрения все хрящевые поражения ребер и грудины с энхондромоподобной морфологией, превышающие в диметре 2-3 см, должны рассматриваться как потенциально злокачественные, т. е. ХС.

Хондросаркома черепно-лицевых костей. Встречаются редко, составляя около 2% всех случаев. Чаще они обнаруживаются в основании черепа, но мо­гут возникнуть в орбите, полости носа, околоносовых пазухах или в области глотки. Гистологически XC этой локализации обычно имеют строение, соот­ветствующее низким степеням злокачественности с четкими очагами каль­цификации, которые лучше видны на компьютерных томограммах.

Хондросаркома позвоночника. Встречаются редко (около 5% всех слу­чаев). Как правило, они возникают в теле позвонков и распространяются на прилежащие мягкие ткани и позвоночный канал. C некоторым преобладали-

ем XC локализуются в нижних грудных, поясничных позвонках и в крестце.

Хондросаркома мелких костей кистей и стоп. Очень редко (в 1 % всех слу­чаев) XC все же обнаруживается и в этой локализации.

Клиническая картина. Клинические проявления XC зависят от осо­бенностей морфологического строения. Для высокодифференцированных опухолей характерен длительный анамнез с малой выраженностью сим­птомов. Опухоли могут достигать больших размеров. Местные симптомы в основном сводятся к классической триаде: боль, припухлость и нарушение функции. Степень выраженности симптомов различна в зависимости от воз­раста пациента, а также продолжительности анамнеза и локализации процес­са. Общие симптомы в виде недомогания, постоянной гипертермии, слабо­сти, похудания, нарушения сна наблюдаются, как правило, в поздних стадиях заболевания. Несмотря на боли, пациенты иногда в течение продолжительно­го времени не обращаются к врачу. При осмотре определяется припухлость соответственно месту поражения. Возможен отек нижней конечности с при­знаками тромбофлебита, если опухоль локализуется в верхней трети бедрен­ной кости или тазовых костях. Клинические симптомы поражения тазовых органов наблюдаются при прорастании XC в полость таза. Клинически озло- качествление XC проявляется усилением болей и прогрессивным ростом об­разования. Одной из особенностей XC является ее позднее метастазирование. Нарушение функции органов при XC грудной стенки отмечается по несколь­ким вариантам в зависимости от локализации и течения заболевания. Bl-м ва­рианте при расположении опухоли в верхних ребрах (1-4) может поражаться плечевое сплетение, что приводит к развитию синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм) и/или развитию мышечной слабости в верхней конечности. При локализации опухоли в заднем отрезке ребра не исключена возможность вра­стания в позвонки, прорастания в позвоночный канал с развитием компрес­сии спинного мозга и соответствующими неврологическими нарушениями, такими как болевой синдром, парез или паралич нижних конечностей, на­рушение функций тазовых органов. В некоторых случаях вследствие сдавле­ния массивным внутригрудным внекостным компонентом опухоли органов средостения и крупных сосудов, раздражения нервных окончаний возмож­ны одышка, симптомы дыхательной недостаточности и/или синдром сдав­ления верхней полой вены, возможны случаи спонтанного пневмоторакса. Иногда спонтанный пневмоторакс и дыхательная недостаточность возни­кают вследствие массивного метастатического поражения легочной ткани с распадом. XC — злокачественная опухоль, склонная к быстрому гематогенно­му метастазированию. Наиболее часто метастазы возникают в легких.

Диагностика XC, так же как и описанные выше остеосаркома и OCCKj, требует комплексного мониторирования, включающего клинико-лабора­торные, патоморфологические исследования и методы лучевой диагностики (многопроекционная рентгенография, томография, PKT, MPT, ангиография, УЗТ, РИИ).

В комплексной лучевой диагностике рентгенологический метод сохраня­ет ведущее положение и определяет последовательность и объем уточняю­щих исследований.

Уточнение рентгенсемиотики центральной XC позволило выделить 3 ос­новных типа.

Первый тип проявляется очаговой или диффузной деструкцией, умерен­ным вздутием, разрушением замыкающей пластинки и образованием вне- костпого компонента. В последнем, а также в очагах деструкции, как прави­ло, содержатся множественные известковые включения. При данном типе XC возможен реактивный остеосклероз на границе очага деструкции, сочетаю­щийся с периостозами.

Второй тип характеризуется почти аналогичными признаками, однако вздутие, обызвествления, реактивный остеосклероз и периостоз слабо выра­жены либо вовсе отсутствуют.

Третий тип XC рентгенологически проявляется умеренным вздутием ко­сти и ячеистой структурой. В поздней фазе развития корковый слой разру­шается и возникает внекостный компонент. Этот тип XC — самый сложный для диагностики. При эксцентрическом варианте роста XC выявляется кра­евая деструкция кости различной протяженности и глубины. На уровне де­струкции располагается внекостный компонент с четкими бугристыми контурами, на фоне которого, как и в очаге деструкции, определяются обыз­вествления различной степени выраженности. Иногда среди конгломератов обызвествления прослеживаются участки окостенения. Как правило, встре­чаются разнообразные периосты: линейные, многослойные, козырьковые и, очень редко, спикулы. Указанные периостозы локализуются на границе с оча­гом деструкции. Большие трудности для рентгенодиагностики представляет XC, растущая из реберного хряща. На рентгенограммах, выполненных по ка­сательной, определяется добавочное образование; гомогенное или с извест­ковыми включениями. Костная часть ребра не изменена. Описанные измене­ния абсолютно тождественны рентгенологическим проявлениям хондромы этого же отдела ребра.

Цитогенетические исследования. Последнее время широкое вне­дрение в клиническую практику метода проточной цитофлюорометрии позволило изучить одну из основных характеристик злокачественных опу­холей: степень плоидности ДНК и пролиферативную активность их клеток. Для большинства доброкачественных опухолей и опухолеподобных пора­жений костей характерно диплоидное содержание ДНК. Клетки остеохон­дром содержат диплоидный набор хромосом, хотя редко может отмечать­ся анеуплоидия. Хондрома и хондробластома являются преимущественно

диплоидными. Частота анеуплодии при XC варьирует от 33 до 100%. Нару­шения содержания ДНК могут заключаться в наличии диплоидных опухо­лей с высокой пролиферативной активностью, эуплоиднополиплоидных опухолей и четко анеуплоидных, особенно в низкодифференцированных опухолях. В исследовании, в котором все XC были анеуплоидными, в поло­вине случаев отмечен широкий GO-Gl пик; кроме этого, наблюдалась гипо- диплоидность и выраженная анеуплоидия. Показано существование кор­реляции между анеуплоидностью и степенью дифференцировки опухоли. При опухолях низкой степени злокачественности частота и степень анеу­плодии значительно ниже. Содержание ДНК в этих опухолях оказалось важ­ным фактором прогноза. Больные с диплоидными опухолями имели луч­ший прогноз, чем больные с гипоплоидными XC, при этом независимо от локализации, размеров, степени дифференцировки и лечения. Авторы по­лагают, что плоидность более информативна для прогноза и лечения (XT), чем гистологическая типификация XC.

«Пограничная» группа хрящевых поражений является причиной боль­шинства проблем в диагностике и лечении. Едва уловимые, но значительные гистологические изменения убирают эти опухоли из ряда явно доброкаче­ственной категории. Опыт многих авторов показал, что те «атипичные» или «пограничные» хрящевые поражения, которые вызывают затруднения в ин­терпретации у патологоанатома, почти несомненно окажутся и будут вести себя как низкозлокачественная XC. Вторичные XC имеют потенциал пони­женного роста и медленное прогрессирование в отличие от первичных XC, которые могут расти быстро и прогрессивно, с более злокачественным кли­ническим течением.

Лечение. Программа лечения для светлоклеточной XC, XC I степени зло­качественности, XCII степени злокачественности с высокой степенью плоид- ности включает только оперативное лечение.

Риск-адаптированная программа лечения проводится при мезенхималь­ной XC, XC III степени злокачественности, XC II степени злокачественности с низкой степенью плоидности состоит из трех этапов (индуктивной ПХТ, ло­кального контроля и консолидационной ПХТ) и зависит от степени риска.

При локализованной стадии XCII и III степени злокачественности (группа стандартного риска) ПХТ проводится препаратами доксорубицин, циспла­тин, ифосфамид, этопозид в альтернирующих режимах (по программе лече­ния остеосаркомы в НИИ ДОГ без включения метотрексата).

При диссеминированной стадии XCII и III степени злокачественности, ме­зенхимальной XC (группа высокого риска) с дополнительным применением высоких доз метотрексата (по программе лечения остеосаркомы в НИИ ДОГ).

Выживаемость. Безрецидивная 5-летняя выживаемость пациентов со­ставляет 75—80% при условии применения риск-адаптированной программы лечения, основанной на определении степени злокачественности опухоли (с помощью метода проточной цитофлюорометрии).

Факторы прогноза. Был произведен анализ факторов прогноза при XC костей у детей. Установлено, что достоверно влияют на результаты лечения следующие факторы.

1. Интенсивность ПХТ: применение более интенсивного режима позволи­ло повысить 5-летнюю безрецидивную выживаемость с 50,6 ± 8,3 до 75,4 ± 7,8% (р = 0,023).

2. Наличие оперативного лечения: 5-летняя безрецидивная выживаемость пациентов при наличии операции составила 80,5 ± 5,8%, при отсутствии операции — 23,8 ± 9,2 % (р = 0,0001).

3. Степень лечебного патоморфоза: 5-летняя безрецидивная выживаемость при четвертой степени лечебного патоморфоза составила 100%, при тре­тьей — 88,4 ± 10,4%, при второй — 52,5 ± 13,3%, при первой — 48 ± 11,2% (р = 0,0086).