ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Цель методического пособия - предоставить для практического применения метод ультразвукового исследования с определением функциональной способности желчного пузыря у детей, проживающих на территориях экологического неблагополучия и имеющих повышенную контами- нантную нагрузку биосред, влияющую на состояние билиарного тракта.

Для реализации представленного метода выполняются следующие процедуры.

1. Гигиеническая оценка территории проживания детей (атмосферного воздуха, воды), на которой рекомендуется использовать ультразвуковое исследование желчного пузыря с определением его функционального состояния.

Перечень химических веществ, представляющих опасность развития неблагоприятных эффектов со стороны гепатобилиарной системы при комбинированном и многосредовом поступлении в организм детей, включает хром, никель, толуол, фенол, формальдегид, хлороформ.

Для развития экообусловленной патологии желчного пузыря значимым является содержание в атмосфере фенола на уровне более 0,006 мг/м3, хрома - 0,0001 мг/м3, хлороформа - на уровне 0,098 мг/м3. Концентрация в питьевой воде, превышающая соответствующую ей референтную дозу, поступающую в организм человека, на уровне для хрома выше 0,005 мг/(кгсут), никеля - выше 0,02 мг/(кгсут), толуола - выше 0,2 мг/(кгсут), фенола - выше 0,3 мг/(кгсут), формальдегида - выше 0,2 мг/(кгсут), хлороформа - выше 0,01 мг/(кгсут) может формировать опасность возникновения негативных ответов со стороны гепа- тобилиарной системы.

Соединения хром, фенол и хлороформ при одновременном поступлении из атмосферного воздуха и с питьевой водой могут создавать комбинированную многосредовую хроническую экспозицию населения.

2. Детям, проживающим в условиях воздействия химических факторов промышленного происхождения и имеющим абдоминальный синдром, вегетативный синдром, отягощенную наследственность по гастроэнтерологической патологии и сопутствующие аллергологические заболевания в сочетании со сниженной иммунологической реактивностью, для доказательства зависимости особенностей течения гепатобилиарной патологии от неблагоприятного воздействия химических факторов среды обитания рекомендовано химико-аналитическое исследование биосред на содержание токсикантов, которые являются гепатотоксичными и по данным настоящего исследования имеют влияние на функциональное состояние гепатобилиарного тракта.

При наличии химической контаминации биосред (хрома на уровне 0,0262±0,0106 мг/дм3, свинца - 0,1926±0,0072 мг/дм3, никеля -

0,321±0,020 мг/дм3, хлороформа 0,0093±0,0039 мг/дм3, бензола - 0,0316±0,0215 мг/дм3, толуола - 0,0418±0,0201 мг/дм3, формальдегида - 0,0616±0,0144 мг/дм3, стирола - 0,0004±0,0004 мг/дм3, фенола -

0,0735±0,0150 мг/дм3, масляного альдегида - 0,011 ±0,004 мг/дм3) проводится ультразвуковое исследование с использованием шоколада в качестве желчегонного завтрака и определяются типы функциональных нарушений билиарного тракта.

3. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости с определением функциональной способности желчного пузыря проводится утром натощак, исключая употребление не только пищи, но также любой жидкости, лекарств и жевательной резинки. Детям до 5 лет рекомендуется не чистить зубы перед исследованием с целью исключения возможного заглатывания воды и зубной пасты. Исследование проводится в горизонтальном положении ребенка на спине, датчик устанавливался в правом подреберье, в точке проекции желчного пузыря и осуществляется полипозиционное сканирование, при необходимости меняя положение ребенка: сидя, лежа на левом боку, стоя.

Исследование функции желчного пузыря с применением пробного завтрака должно соответствовать ряду требований, необходимых для физиологичной и объективной оценки. При исследовании обязательно учитывается наличие латентной фазы (увеличение объема желчного пузыря в первые минуты после приема завтрака). Оценка сокращения желчного пузыря проводится с учетом состояния желудка и ДПК, а также их моторной функции. Принципиально важным условием исследования является динамичность, т.е. изменение совокупности параметров во времени. В качестве желчегонного завтрака предлагается молочный шоколад, масса которого при одномоментном приеме для соответствия понятию «физиологический» опыт, должна составлять 15 г [10].

На первом этапе ультразвукового исследования проводится стандартная оценка печени: линейных, размеров, контура, углов, эхоструктуры, эхогенности; состояния желудка и ДПК (наличие или отсутствие секреции).

На втором этапе ультразвукового исследования с применением линейного мультичастотного матричного датчика (7-14 МГц) определяются расположение, форма, размеры, состояние стенок, содержимое желчного пузыря, состояние внепеченочных желчных протоков. Учитывая то, что оценка размеров и относительно точный расчет объема желчного пузыря возможны только в случае правильной эллипсоидной формы и отсутствии деформации, у детей с наличием фиксированных перегибов и деформаций желчного пузыря исследование заканчивается на первом этапе. Объем желчного пузыря (V) рассчитывается по формуле

V = 0,523 L • D2,

где L - длина желчного пузыря;

D - толщина желчного пузыря в самой широкой части.

На третьем этапе исследования ребенку дается желчегонный завтрак (15 г молочного шоколада) и проводится ежеминутное наблюдение за увеличением размеров желчного пузыря, то есть процессом, соответствующим притоку печеночной желчи на фоне спазма сфинктера Одди.

В момент начала сокращения желчного пузыря и уменьшения его объема начинается четвертый этап исследования, когда измерение размеров фиксируется последовательно через 10, 20 минут после приема желчегонного завтрака, и далее каждые 5 минут до момента максимального сокращения и начала увеличения объема.

Далее проводится анализ следующих показателей:

• времени латентной фазы, т.е. максимального увеличения объема, после желчегонного раздражителя (t, минут);

• времени максимального сокращения желчного пузыря (t, минут)

• объемного расхода (Q, мл/мин) - объем желчи, выделенный в течение времени сокращения (t): Q = V2/t,

где V2 - объем выделенной желчи, t - время, в течении которого желчный пузырь сокращался;

• объема выделенной желчи V2, равного разнице максимального и минимального объема желчного пузыря;

• % сокращения желчного пузыря, равного отношению объема выделенной желчи V2, умноженного на 100 % к максимальному объему желчного пузыря V1:

% сокращения ЖП = V2 • 100 %/ V1;

• исходных размеров и объема желчного пузыря;

• линейных размеров печени;

• состояния желудка и ДПК (наличие либо отсутствие секреции).

На основании вышеперечисленных ультразвуковых критериев, определяется тип функционального состояния желчного пузыря: гиперкинетический, гипокинетический и нормокинетический.

Основным ультразвуковым критерием определения типа функционального состояния является показатель объемного расхода желчи. Дополнительно учитываются:

• объем выделенной в процессе исследования желчи, мл;

• доля выделенной желчи, %;

• время максимального сокращения желчного пузыря, мин;

• время латентной фазы (максимального увеличения объема, после желчегонного раздражителя).

Косвенными признаками, характеризующими билиарную систему, являются:

• исходные размеры и объем желчного пузыря;

• линейные размеры печени;

• состояние желудка и ДПК (наличие либо отсутствие секреции). Нормокинетический тип состояния желчного пузыря характеризуется

следующими ультразвуковыми данными:

• объемный расход желчи от 0,13 до 0,24 мл/мин;

• объем выделенной желчи составляет от 4 до 12 мл;

• доля, выделенной желчи: от 40 до 60 %;

• время максимального сокращения от 20 до 30 мин;

• время латентной фазы от 1 до 4 мин.

Косвенными признаками нормального функционального состояния желчного пузыря также являются нормальные размеры и состояние печени, нормальные размеры и объем желчного пузыря, отсутствие повышенной секреции в желудке и ДПК.

Для_гиперкинетического типа желчного пузыря, характерными являются:

• объемный расход желчи более 0,24 мл/мин.

Дополнительные критерии:

• объем выделенной желчи составляет более 12 мл;

• доля, выделенной желчи более 60 %;

• время максимального сокращения менее 20 мин;

• время латентной фазы менее 1 мин.

Косвенными признаками гиперкинеза желчного пузыря являются: увеличение линейных размеров печени и желчного пузыря. Повышение секреции в желудке и ДПК свидетельствует об отсутствии достоверного результата функционального исследования.

Основным ультразвуковым критерием гипокинетического типа состояния желчного пузыря является:

• объемный расход желчи менее 0,13 мл/мин.

Дополнительными критериями являются:

• объем выделенной желчи составляет менее 4 мл;

• доля, выделенной желчи менее 40 %;

• время максимального сокращения более 30 мин;

• время латентной фазы более 4 мин.

Косвенным признаком гипокинетического нарушения функции желчного пузыря также является уменьшение размеров и объема желчного пузыря. Повышение секреции в желудке и ДПК свидетельствует об отсутствии достоверного результата функционального исследования.

Предлагаемый метод основан на результатах собственных исследований по оценке диагностически значимых ультразвуковых критериев различных типов нарушения функции желчного пузыря у детей, а также ранее проведенных кафедрой лучевой диагностики детского возраста Российской медицинской академией последипломного образования (РМАПО) исследований по оценке функции желчного пузыря с использованием в качестве желчегонного раздражителя хофитола.

Обследовано 175 детей, 120 из них проживают в условиях неблагоприятного воздействия химических факторов промышленного происхождения и составили группу наблюдения, а 55 детей - на территориях относительного экологического благополучия. Они составили группу сравнения. Все дети имели болевой синдром в околопупочной области или правом подреберье, возникающий до еды, либо диспепсический синдром в виде неприятного запаха изо рта, непереносимости острой и жирной пищи.

Содержание металлов и органических соединений в крови детей группы сравнения соответствовало фоновым уровням территорий Пермского края. Более чем половина детей группы наблюдения имела содержание металлов (хром, свинец, никель) в крови выше фоновых значений. Среднегрупповое значение в крови свинца превышало референсные значения практически в 2 раза (табл. 1), никеля - в 1,3 раза, хрома - в 1,6 раз.

Содержание металлов в крови и моче детей исследуемой и контрольной группы, мг/дм3

Таблица 1