Описание случаев

Описание случая - подробное изложение данных, получен­ных путем наблюдения одного или нескольких случаев. Это хоро­ший метод привлечения внимания медиков к новым или малоиз­вестным болезням, проявлениям или сочетаниям болезней.

Зачем нужны сообщения о случаях

Описания случаев преследуют несколько целей. Прежде все­го это единственный способ сообщения о редком клиническом со­бытии, богатый источник гипотез о патогенезе, риске, прогнозе и лечении. Описания случаев редко могут использоваться для про­верки таких гипотез, у них другая задача: поставить проблему пе­

ред медицинским сообществом и побудить к проведению более убедительных исследований. Благодаря описаниям случаев были впервые выявлены врожденные уродства вследствие приема тали­домида во время беременности, алкогольный синдром плода, ток­сический шок, лаймская болезнь и хантавирусная инфекция.

Сообщения о случаях служат также для выяснения механиз­мов заболевания и лечения, поскольку подробно описывают мето­дически сложные клинические и лабораторные исследования, проводимые при изучении одного или нескольких больных. Это ситуации, когда сложность, высокая стоимость и часто экспери­ментальный характер исследования ограничивают возможность его проведения лишь небольшим числом больных. Подобные ра­боты внесли существенный вклад в понимание генетических, ме­таболических и физиологических основ заболеваний человека. Они являются мостом между лабораторным экспериментом и клиническим исследованием и занимают важное место в прогрес­се медицины.

Приведем пример, показывающий, как сообщение о единич­ном случае может дать важную информацию о механизме заболе­вания.

Пример, Предполагалось, что галотан, средство для ингаляцион­ного наркоза, может вызывать гепатит.

Благодаря этому необычному случаю стало ясно, что галотан действительно может вызывать гепатит. Однако описание случая не давало информации о том, насколько часто возникает такая ре­акция на галотан. Последующие исследования, показавшие, что это отнюдь не редкий побочный эффект, способствовали замене галотана на менее гепатотоксичные средства для наркоза.

Другое направление использования сообщений о случаях - описание необычных проявлений болезни. Иногда это может при­нимать форму медицинской версии сборника "Хочешь верь, хо­чешь нет", неформального собрания удивительных медицинских

случаев, привлекающих интерес своей невероятностью. Чем зна­чительнее повреждение, чем невероятнее размеры инородного те­ла, тем скорее сообщение о случае будет опубликовано. Описания редких случаев, представляющих собой отклонения от обычного течения заболеваний, могут волновать воображение, но, как пра­вило, клинически менее важны, чем другие типы исследований.

В то же время некоторые описания необычных случаев ока­зываются результатом более свежего, более проницательного взгляда на проблему и первым представлением того, что впослед­ствии окажется полезной находкой. Задача читателя заключается в том, чтобы суметь отличить новый взгляд на проблему от обыч­ного отклонения от нормы.

Предвзятое описание

Описания случаев в небольших специально подобранных группах часто бывают предвзятыми. Поскольку журналы более охотно принимают к публикации работы с описанием случаев ус­пешного лечения, авторы стремятся представлять именно такие данные, опуская свой негативный опыт. Вероятно, при изучении сообщений, описывающих случаи, правильнее всего воспринимать их как стимул к поиску дальнейших доказательств представленно­го феномена в медицинской литературе или среди своих больных.

Пример, В сообщении [2] описана больная 23 лет, у которой по­явились сильные боли в животе на фоне лечения эналаприлом по поводу гипертонической болезни. Повышенный уровень липазы в сыворотке указывал на наличие панкреатита. Вскоре после отмены эналаприла симптомы исчезли и уровень липазы нормализовался. Исследователи нашли только один аналогичный опубликованный случай и начали интенсивный поиск опубликованных и неопубли­кованных данных. Было выявлено еще 60 случаев, большинство из них - неопубликованные отчеты фирм, производящих препарат. Это увеличило уверенность в наличии причинно-следственной свя­зи между приемом эналаприла и развитием панкреатита.

За редкими исключениями описание случаев не служит осно­ванием для изменения клинической практики, так как оно не поз­воляет оценить ни частоту возникновения таких случаев, ни роль систематических и случайных ошибок.

Совпадение редких событий

Сообщения о случаях часто описывают совпадение редких событий, особенно если наблюдаемое совпадение наводит на

мысль об интересном биологическом механизме. Однако даже редкие события иногда совпадают лишь по чистой случайности; факт их совпадения еще не означает, что они биологически связа­ны. Как указывает J. Mulvihill [3]: "Когда речь идет о большой по­пуляции, то вопрос не в том, возможны ли редкие события, а в том, происходят ли они чаще, чем это ожидается в силу случайности".

Данные, представленные в табл. 10.1, иллюстрируют, на­сколько часто могли бы совпадать по чистой случайности два от­носительно редких события - хроническая почечная недостаточ­ность и прием нестероидных противовоспалительных средств. В отсутствие биологической связи между этими двумя событиями (а как будет видно из дальнейших рассуждений, такая связь впол­не возможна) вероятность их совпадения равна произведению ча­стот каждого из них. Только в США ежегодно должно наблюдать­ся 100 таких случаев - более чем достаточно для публикации не­скольких сообщений.

Существуют определенные причины, вследствие которых та­кие редкие сочетания встречаются в медицинских центрах и слу­жат предметом публикаций гораздо чаще, чем они встречаются в общей популяции. Во-первых, пациент, страдающий сразу двумя серьезными заболеваниями, с большей вероятностью будет госпи­тализирован (хотя бы вследствие тяжести его состояния), чем па­циент с одним заболеванием. Во-вторых, показано, что две болез-

Таблица 10.1 Сочетание двух редких событий: оценка частоты и числа совпадений случаев применения нестероидных противовоспалительных средств и хронической почечной недостаточности на основании предположения об отсутствии биологической связи между этими двумя состояниями*

[Hiatt К А , Fnedman G D Characteristics of patients referred for treatment of end-stage renal disease in a defined population Am J Public Health 1982 72 829 - 833]

ни, не связанные между собой в общей популяции, в условиях ста­ционара могут встречаться в сочетании, если больные с двумя раз­ными болезнями поступают в больницу с разной частотой [4]. Кроме того, пациент, страдающий сразу двумя заболеваниями, ин­тересен в научном отношении, так что такой случай с более высо­кой вероятностью будет описан, а соответствующая статья приня­та к публикации.

Следовательно, нужно скептически относиться к выводам о взаимосвязи болезней, которые основаны только на описании случаев. Это всего лишь гипотезы, которые сначала должны быть проверены более строгими методами.