Современные представления о дисбиозе кишечника.

В организме человека живет 100 триллионов кишечных бактерий. Желудочно-кишечный тракт площадью эпителиальной поверхности 400 м² находится в постоянном взаимодействии с живыми микроорганизмами (223).

Кишечная микрофлора - это сложная экосистема, состоящая из более 1000 видов микроорганизмов. Кишечная микрофлора представлена преимущественно анаэробной флорой, из них род Firmicutes и Bacteroidetes представляют более 90% от общего числа (158, 216).

Состав кишечных бактерий каждого биотопа пищеварительного тракта остается постоянным, в связи с их способностью фиксироваться к строго определенным рецепторам энтероцитов и колоноцитов слизистой оболочки (СО). В норме в проксимальном отделе тонкой кишки содержится относительно

небольшое количество грамположительных факультативных аэробов устойчивых к действию кислоты (стрептококки, стафилококки, энтерококки, лактобактерии) в сочетании с малым числом анаэробов и грибов - в концентрации до 10⁴ колониеобразующих единиц на 1 г (КОЕ/г) тонкокишечного содержимого. Здесь также транзиторно могут присутствовать колиформные бактерии, число которых редко достигает 10³КОЕ/г содержимого. В дистальных отделах тонкой кишки концентрация микроорганизмов, представленная грамотрицательными энтеробактериями и колиформными бактериями, возрастает до 10⁵-10⁹КОЕ/г (39, 50, 103).

Толстая кишка является основным местом обитания нормальной кишечной флоры. В ней содержится до 60 % общего количества микроорганизмов, что соответствует 10¹¹-10¹²КОЕ/г кишечного содержимого, и составляет приблизительно 1/3 сухой массы фекалий (27, 105, 223).

Основными представителями толстокишечной микрофлоры являются строгие неспорообразующие анаэробы, которые составляют 96 - 99% всех микроорганизмов (грамположительные бактерии рода Bifidobacter и грамотрицательные бактерии семейства Bacteroidaceae, непатогенные штаммы Clostridium); факультативные аэробы 1 - 4% всех микроорганизмов (E.

Кишечные бактерии по функциональной активности разделяются на три группы: нейтральные микроорганизмы (например, кишечная палочка);

потенциально патогенные микроорганизмы (например, бактероиды) и пробиотики, содействующие поддержанию здоровья макроорганизма и включающие определенные штаммы лактобактерий, бифидобактерий и кишечную палочку. Определенные штаммы одного вида кишечных бактерий обладают разными функциями и могут относиться как к нормальной, так и к потенциально патогенной микрофлоре (39, 50).

В организме человека нормальная микрофлора, выполняет ряд важных функций:

- защищает от патогенных и условно-патогенных бактерий, участвуя в формировании колонизационной резистентности;

- синтезирует витамины (В₁, В₂, В₆, К, фолиевую, никотиновую кислоту и др.);

- участвует в процессах пищеварения (в гидролизе углеводов, белков, жиров, нуклеиновых кислот и других соединений);

- разрушает пищеварительные ферменты, различные стеролы и стероиды (холестерин, желчные кислоты, андрогены и эстрогены);

- участвует в активации защитных местных и общих иммунных реакций, а также в создании иммунологической толерантности макроорганизма;

- разрушает экзогенные и эндогенные токсические субстраты и метаболиты;

- поддерживает водно-солевой баланс и физиологическое рН;

- обеспечивает энергией эпителиальные клетки ЖКТ (за счет короткоцепочечных жирных кислот);

- участвует в продукции биологически активных соединений (летучих жирных кислот, витаминов, дефензинов, гормонов, нейропептидов и др.);

- регулирует газовый состав кишечника и других полостей организма;

- обеспечивает гомеостаз симбиотических взаимоотношений

прокариотических и прокариото-эукариотических клеток;

- принимает участие в модуляции функций цитохромов Р450 в печени и продукции Р450-подобных цитохромов;

- регулирует поведенческие реакции (аппетит, настроение, сон, циркадные ритмы);

- является одним из хранилищ микробного генетического материала;

- участвует в регуляции репликации и фенотипической экспрессии генов прокариотических и эукариотических клеток;

- выполняет антимутагенную роль;

- регулирует аппоптоз;

- участвует в этиопатогенезе заболеваний (3, 10, 13, 163).

Таким образом, микрофлора кишечника определяет взаимосвязь состояния здоровья кишечника и организма человека в целом.

Качественный и количественный состав нормальной микробиоты кишечника находится в динамическом равновесии, изменяющемся под влиянием возраста, пищевых привычек, стресса, различных заболеваний, проводимой терапии и других факторов внешней и внутренней среды (6, 65, 117).

Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника - это клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением количественного и (или) качественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств (14, 78). Факторами, участвующими в развитии дисбиоза кишечника, являются: снижение кислотности желудочного сока; уменьшение секреции и выделения сока поджелудочного железы и желчи; ослабление моторики кишечника; нарушение функции или резекция илеоцекального клапана (105, 204).

Топографически дисбиоз подразделяют на дисбиоз тонкого отдела кишечника (ИБР в тонкой кишке) и дисбактериоз толстого отдела кишечника.

ИБР в тонкой кишке диагностируется при наличии в аспирате более 10⁵ КОЕ/г и заселение тонкого отдела кишечника фекальной микрофлорой (кишечная палочка и штаммы облигатных анаэробов: бактероидов и клостридий) (9, 27, 223).

В развитии ИБР в тонкой кишке большое значение придается транслокации фекальной микрофлоры из толстой кишки, обусловленной копростазом и/или несостоятельностью илеоцекального клапана (71, 88). Клинически ИБР в тонком отделе кишечника характеризуется развитием синдромов мальдегистии и мальабсорбции, сопровождающиеся метеоризмом, хронической диареей (секреторной и осмотической) с возможным развитием нутритивной недостаточности (8, 204, 223).

Различают три степени выраженности ИБР на основании качественного и количественного состава микрофлоры тонкой кишки:

1 степень - увеличение нормальной аэробной кишечной микрофлоры (обсемененность 10⁵ -10⁶КОЕ/г);

2 степень - увеличение нормальной аэробной кишечной микрофлоры /г и появление анаэробных бактерий (обсемененность менее 10⁷ -10⁸ КОЕ/г);

3 степень - преобладание анаэробной флоры (обсемененность более 10⁹ КОЕ/г) (9).

Для дисбактериоза толстого отдела кишечника характерно изменение количественного состава, а также качественных свойств микроорганизмов с повышением их инвазивности и агрессивности.

В клинической практике используется классификация дисбактериоза толстого отдела кишечника (по Бондаренко В.М. 1998г.) (17, 22):

1- я степень (латентная, компенсированная форма) характеризуется незначительными изменениями в аэробной части микрофлоры (увеличение или уменьшение количества кишечной палочки). Бифидо- и лактобактерии в норме. Условно-патогенная флора отсутствует.

2- я степень (субкомпенсированная форма) - на фоне незначительного снижения содержания бифидобактерий выявляются количественные и качественные изменения кишечной палочки и увеличивается число атипичных штаммов, могут появиться гемолизирующие колонии кишечной палочки и стафилококка, возрастает количество условно-патогенных микроорганизмов.

3- я степень - отмечается исчезновение аэробной нормальной микрофлоры, уменьшение числа бифидобактерий и лактобактерий; кишечная палочка почти вся представлена атипичными штаммами, что приводит к резкому увеличению условно-патогенной микрофлоры.

4- я степень - отсутствуют бифидобактерии, значительно уменьшается количество лактобактерий и изменяется содержания кишечной палочки (снижение или увеличение), возрастает число облигатных, факультативных и не характерных для здорового человека видов условно-патогенных микроорганизмов

в ассоциациях, хотя может доминировать один штамм (гемолизирующий стрептококк, стафилококк, протей и др.).

При дисбиозе нормальная микрофлора частично утрачивает способность выполнять физиологические присущие ей функции, в том числе защитную, дезинтоксикационную, иммунную и другие (95).

С конца 20 века дисбиоз кишечника рассматривается, как фактор риска формирования и прогрессирования таких сердечно-сосудистых патологий, как хроническая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, мозговые инсульты (28, 44, 100). Но особо значимую роль проблема дисбиоза играет у больных хроническими заболеваниями печени.

1.3.