РЕАКТИВНІ АРТРИТИ

Реактивні артрити — «стерильні» запальні захворювання суглобів, які виникають після інфекції внаслідок імунних по­рушень, але при цьому ні сам інфекційний агент, ні його ан­тигени в порожнині суглоба не виявляються (при викорис­танні стандартних методик дослідження).

Термін «реактивний артрит» уперше запропонували в 1969 р. П. Ахвонен і K. Axo, які описали артрит, асоційова­ний з ієрсиніозною інфекцією. У подальшому цей термін став використовуватись і щодо інших артритів, хронологічно по­в'язаних з певною інфекцією.

Загальними ознаками реактивних артритів є:

1) захворювання найчастіше зустрічається в осіб молодого віку (від ЗО до 40 років);

2) хронологічний зв'язок з інфекцією, тобто розвиток суг­лобового синдрому під час епізоду інфекції або протягом на­ступних 1,5 міс;

3) гострий початок артриту з вираженими місцевими та за­гальними ознаками запалення;

4) моно-, оліго-, рідше поліартикулярний тип ураження суглобів з вираженою асиметрією суглобових змін, переважно в суглобах нижніх кінцівок, нерідко з ураженням сухожилко- во-зв'язкового апарату та бурс (ахіллобурсит, підп'ятковий бурсит);

5) часте ураження ілеосакральних з’єднань та хребта, на­явність інших ознак системного процесу (ураження очей, шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів);

6) відсутність у сироватці крові РФ (серонегативність);

7) часте виявлення антигену гістосумісності HLA B₂₇;

8) відносно доброякісний, але торпідний перебіг процесу зі схильністю до рецидивування.

Поширеність реактивних артритів, судячи з останніх публікацій, досить велика.

Коло мікроорганізмів, відповідальних за розвиток реактив­них артритів, суттєво збільшилось і включає понад 20 видів (бактерії, віруси, паразити тощо).

Одним із провідних патогенетичних механізмів реактивних артритів вважають надмірну імунну відповідь макроорганізму на мікробні антигени, які містяться поза порожниною сугло­ба, з утворенням імунних комплексів, відкладанням їх у си­новіальній оболонці, що і зумовлює розвиток імунокомплекс- ного синовіту.

Особливості клінічної картини реактивних артритів багато в чому залежать від локалізації первинного інфекцій­ного процесу (носова частина глотки, кишечник, сечостатеві органи та ін.), біологічних властивостей збудника, генетичних особливостей організму хворого.

Усі реактивні артрити можна поділити на постентеро- колітні (шигельоз, ієрсиніоз, сальмонельоз, клебсієльоз та ін.); урогенітальні (за виключенням гонореї та хвороби Рейтера); після носоглоткової інфекції; після інших інфекцій; поствакцинальні.

Постентероколітні реактивні артрити хронологічно пов'язані з перенесеною діареєю або дисбактеріозом і характеризуються гострим запальним ураженням суглобів, торпідністю перебігу та нерідко переходом у хронічний процес. Найбільш виражені ар- трогенні властивості мають ієрсинії, сальмонели, шигели та клебсієли, але як тригерний фактор може виступати практично кожний патогенний і умовно-патогенний мікроорганізм трав­ного каналу.

Загальними розпізнавальними ознаками ентероартритів є:

1) поява артриту через 1—4 тиж після діареї;

2) гострий характер суглобового процесу — різкий біль під час рухів, припухлість, почервоніння шкіри та підвищення температури над ураженим суглобом;

3) оліго-, поліартрит середніх та великих суглобів;

4) більш часте ураження суглобів нижніх кінцівок;

5) асиметричне ураження суглобів;

6) наявність бурситів, тендовагінітів;

7) наявність антигену HLA B₂₂;

8) позитивні результати бактеріологічного дослідження (ви­явлення діагностичних титрів антитіл).

При реактивних артритах досить часто спостерігаються різні органні прояви захворювання. Серед урогенітальних уражень найчастіше зустрічається уретрит, але можливі цис­тит, орхіт, баланіт. Ця патологія при шигельозних артритах відзначається у 81 %, при ієрсиніозних — у 23 %, сальмонельоз- них — у 24 %, кампілобактеріозних — у 22% випадків.

Останніми роками спостерігається ріст захворюваності на ієрсиніоз, переважно з-поміж осіб молодого віку.

Ієрсиніоз — інфекційна хвороба, яка спричинюється мікроорганізмом ієрсинією. Вона має різноманітні клінічні прояви, але найбільш постійні — кишкові. Відомо близько ЗО серотипів ієрсиній, але для людини патогенні лише деякі (03, 06, 09). Основні клінічні симптоми ієрсиніозу зумовлені ураженням кишечнику і проявляються звичайно гострим ен­тероколітом. За наявності вираженої діареї з домішками крові та слизу проводять диференціальну діагностику з дизен­терією. Шлунково-кишкові розлади можуть мати важкий пе­ребіг, але все ж частіше зустрічаються неважкі, а іноді стерті форми. Часом хворі забувають про епізоди кишкової дис­функції, а звертаються до лікаря з приводу артриту і лише в разі цілеспрямованого опитування вказують на них.

Артрит частіше виникає через 1—3 тиж після ентероколіту, переважно в середніх та великих суглобах нижніх кінцівок. Для артриту характерна асиметричність, у патологічний про­цес нерідко залучається великий палець стопи, акроміально- ключичний та груднинно-ключичний суглоби. Важливою оз­накою хвороби вважають наявність тендосиновітів та тендо- періоститів. Одночасно в більшості хворих температура тіла підвищується до 38—39 °С, може спостерігатися вузлова ери­тема. У крові визначаються лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. У деяких хворих спостерігаються кон'юнктивіт, уретрит. При мігруючому артриті та ураженні серця виникає необхідність диференціації з ревматизмом. Артрит триває 1—3 міс і закін­чується одужанням, але можливі рецидиви, а інколи перехід у хронічну форму.

Діагностичні критерії реактивного артриту, запропоновані Німецькою ревматологічною спілкою (1995):

1. Типове ураження суглобів (периферичне, асиметричне, олігоартикулярне, нижні кінцівки, особливо колінні і гомілково-стопні суглоби).

2. Типовий анамнез (діарея, уретрит) і/чи клінічні прояви інфекції.

3. Виявлення збудника у вхідних воротах (наприклад, у зшкрібку з уретри виявляють хламідії).

4. Виявлення специфічних аглютинувальних антитіл, вірогідне підвищення їх титрів.

5. Наявність HLA B₂γ антигену.

6. Визначення субстрату збудника шляхом ланцюгової ре­акції полімерази чи специфічних моноклональних антитіл.

Діагноз реактивного артриту вірогідний за наявності критеріїв 1 плюс 3, чи 4, чи 6. Цей діагноз імовірний за наявності кри­теріїв 1 плюс 2 і/чи плюс 5, а також за наявності критерію 1.

Реактивні артрити можуть бути зумовлені сечостатевою інфекцією (уроартрити). У розвитку таких артритів важлива роль належить таким мікроорганізмам, як хламідії, мікоплаз- ма, уреаплазма та ін. Такі артрити частіше розвиваються в мо­лодих чоловіків. їх розвитку, як правило, передує неспе­цифічний уретрит, і клініка складається із симптомів уражен­ня сечостатевої системи та артриту. Суглобовий синдром і при кишкових, і при урогенних артритах однотипний. Харак­терні ураження суглобів нижніх кінцівок — колінних і гоміл- ково-стопних, пальців стоп (із сосископодібною дефігурацією) та періостит у п'ятковій ділянці. Повний зворотний розвиток артриту спостерігається через 6—10 міс, але можливі рециди­ви і навіть хронічний перебіг із залученням великої кількості суглобів.

Уроартрити можуть інколи супроводжуватись екстраартику- лярними проявами, які складають картину хвороби Рейтера.

Діагностика ґрунтується на даних епідеміологічного анамнезу, виявленні зв'язку з перенесеною раніше інфекцією, бактеріологічним та серологічним її підтвердженням, а також на особливостях клініки.

Реактивні артрити після носоглоткової інфекції виникають на фоні перенесеної інфекції, частіше стрептококової, або че­рез 1—4 тиж після неї. Виникає гостре або підгостре запален­ня суглобів, яке характеризується появою болю, припухлості і гіперемії, підвищенням температури над ураженими сугло­бами. Характерними є залучення в процес переважно се­редніх та великих суглобів, наявність моноолігоартриту, аси­метричне ураження суглобів, відсутність летючості суглобово­го синдрому. Запальне ураження суглобів зберігається впро­довж 3—6 тиж, характеризується доброякісним перебігом, під впливом терапії, як правило, швидко спостерігається зворот­ний розвиток процесу, повністю нормалізуються форма та розміри суглобів, відновлюється їх функція. Можлива торпідність суглобового синдрому. Якщо спостерігається хронічний перебіг хвороби, треба виключити ревматоїдний та інші артрити. При цих артритах антиген HLA B₂₇ не виявля­ють; IIIOE, як правило, збільшується, титри протистрептоко- кових антитіл підвищуються.

Діагностика і диференціальна діагностика. Пропонується використовувати такі методи діагностики і ди­ференціальної діагностики (Е. Р. Агабабова, 1990):

1) дослідження синовіальної рідини (мазка) з метою вияв­лення бактерій, рівня сечової кислоти, кількості лейкоцитів; використання поляризаційної мікроскопії для виявлення кристалів;

2) дослідження копрокультури — виявлення ієрсиній, саль­монел, шигел, кампілобактеру (якщо результат позитивний, проводять антибактеріальну терапію);

3) дослідження осаду сечі; ідентифікація мікробів в уретрі та цервікальному каналі (хламідій, гонококів), якщо відзнача­ються симптоми урогенітального запалення;

4) посів із зіва (у разі необхідності);

5) посів крові (у разі необхідності);

6) визначення сироваткових антитіл до ієрсиній, сальмо­нел, кампілобактеру, хламідій, визначення РФ, антистреп- толізину-О, антинуклеарних антитіл;

7) дослідження крові (ШОЕ, С-реактивний протеїн, кількість лейкоцитів та лейкоцитарна формула, визначення антигенів вірусу гепатиту В, рівень сечової кислоти).

Щоб відновити функцію опорно-рухового апарату, призна­чають ЛФК, масаж, фізичні методи лікування (фонофорез гідрокортизону, електрофорез хлориду літію і кальцію, аплі­кації озокериту, парафіну та ін.). Санаторно-курортне лікуван­ня показане хворим із залишковими явищами артриту (сірко­водневі, радонові, нафталанові ванни, грязі).

Синдром Рейтера (хвороба Рейтера, уретро-очно-синовіаль- ний синдром, синдром Фіссенже—JIepya) Комітет Амери­канської ревматологічної асоціації визначив як епізод пери­феричного артриту, що триває понад 1 міс і зустрічається в поєднанні з уретритом або цервіцитом, але в це визначення не включені постентероколітні випадки цього захворювання. Більшість авторів вважають синдром Рейтера поліетіоло- гічним захворюванням. Якщо він виникає після ентероколіту (ієрсиніозного, шигельозного та ін.), то йдеться про епі­демічний варіант синдрому Рейтера, який, як правило, розви­вається в літньо-осінній період в осіб, які перебували в не­сприятливій санаторно-епідемічній ситуації. Частіше бувають спорадичні випадки, пов'язані з негонококовими (хламідій- ними, уреаплазматичними) уретритами. Найчастішим збуд­ником визнають Chlamydia trichomonas, але важливу роль відіграє і Chlamydia pneumoniae. Урогенні артрити частіше зустрічаються в молодих осіб (до 40 років), але можуть спос­терігатись і в більш пізньому віці. Основний контингент хво­рих — чоловіки, у яких урогенні артрити спостерігаються у 20 разів частіше, ніж у жінок. Як правило, негонококові урет­рити розвиваються через 7—28 днів після випадкового стате­вого контакту або ентероколіту. Дизуричних порушень та бо­льових відчуттів може і не бути. Через 1—1,5 міс після гострої статевої інфекції або загострення хронічної виникає артрит з асиметричною локалізацією в суглобах ніг. При цьому виникає характерна сосископодібна дефігурація пальців стоп, псевдоподагрична — при ураженні І пальця стопи. Характер­ний біль у п'ятах унаслідок тендиніту п'яткового сухожилка та бурситів п’яток і досить швидкого формування п'яткових шпор. Унаслідок ураження суглобів заплесна та зв'язкового апарату стоп у хворих з часом може утворитися плоска стопа. У 20—30 % хворих клінічно та рентгенологічно виявляють клініку сакроілеїту. З позасуглобових проявів характерне ура­ження очей (кон’юнктивіт, інколи увеїт). Уретрит, артрит, кон'юнктивіт складають класичну тріаду хвороби Рейтера. Ти­повим ураженням шкіри вважають кератодермію долонь та підошов. Тривалість первинних випадків захворювання ста­новить 3—6 міс, але нерідко до 12 міс та більше. Для синдро­му Рейтера характерні часті рецидиви.

Для діагностики важливі епідеміологічний анамнез, ре­зультати бактеріологічного дослідження калу і виділень з уре­три, вираженість суглобового синдрому та позасуглобових проявів. При ураженні шкіри та нігтів необхідно виключити псоріатичний артрит. Слід пам'ятати, що синдром Рейтера може бути першим проявом СНІДу.

Діагностичні критерії хвороби Рейтера, запро­поновані Willkens і співавторами (1981):

Серонегативна асиметрична артропатія (переважно нижніх кінцівок) плюс один чи кілька таких критеріїв:

уретрит (цервіцит);

дизентерія;

запальне ураження очей;

ураження шкіри, слизових оболонок (баланіт, виразки ротової порожнини і кератодермія).

Необхідно виключити такі захворювання: анкілозувальний спондиліт; псоріатичну артропатію;

інші ревматичні захворювання.