РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

Ревматоїдний артрит — хронічне прогресуюче системне за­хворювання мультифакторного генезу, яке клінічно прояв­ляється переважно ураженням суглобів за типом ерозивного артриту. Хоча артрит найчастіше є маніфестним проявом за­хворювання, у патологічний процес залучаються й інші орга­ни та системи.

Ревматоїдний артрит зустрічається в жінок молодого та се­реднього віку, чоловіки хворіють у 3—4 рази рідше. Реєст­рується з частотою від 0,6 до 1,3 %. За даними М. Г. Аста- пенка і Є. Г. Пихлака, через 5 років захворювання 50 % хво­рих втрачають працездатність. У розвитку ревматоїдного арт­риту певну роль відіграють генетичні та зовнішні фактори.

Етіологія та патогенез. Етіологія захворювання до­сі залишається нез'ясованою. Ревматоїдний артрит має муль- тифакторний генез, при цьому певну роль відіграють факто­ри зовнішнього середовища та генетична схильність. У 50— 60-ті роки була поширена інфекційна теорія, ревматоїдний артрит розглядався як інфекційно-алергічне захворювання. Його розвиток пов'язували з гемолітичним стрептококом, стафілококами, диплококами, мікоплазмою. Особливого зна­чення надавали вірусам, зокрема вірусам Епстейна—Барр (який локалізується в В-лімфоцитах і порушує синтез імуно- глобулінів) та краснухи. Останнім часом з'явилася концепція про роль у його розвитку молекулярних компонентів мікроб­них клітин та продуктів їх розпаду — пептидогліканів. Але ві­рогідним є той факт, що в генезі ревматоїдного артриту важ­ливу роль відіграє характер реакції макроорганізму на кон­кретний зовнішній агент, а саме характер імунної відповіді, пов'язаний з імунодефіцитом унаслідок генетичної схиль­ності. Наявність антигенів HLA DR₄ зумовлює розвиток еро­зивного компонента, HLA DRW₃ в асоціації з HLA DR₄ — си­стемних уражень.

У наш час вважають, що ураження сполучної тканини (переважно суглобів) при ревматоїдному артриті є наслід­ком імунопатологічних порушень (автоагресії). Про авто­імунну природу ревматоїдного артриту свідчить низка оз­нак: виявлення ревматоїдного фактору (РФ), різних автоан- титіл, імунних комплексів, сенсибілізованих до компонен­тів сполучної тканини лімфоцитів, подібність вогнищевих патогістологічних змін та проявів імунного запалення, не­можливість виявлення інфекційного агента, неефективність проти інфекційної терапії та ефективність імуномодуляцій- них засобів.

Припускають, що причиною імунопатологічних реакцій (синдрому імунокомплексної хвороби) є порушення регуляції імунної відповіді внаслідок дисбалансу функцій T- і В-лімфо- цитів, а саме імунодефіцит системи Т-супресорів, що призво­дить до неконтрольованого синтезу антитіл, зокрема IgG. Унаслідок цього при ураженні синовіальної оболонки сугло­ба виникає місцева імунна реакція, утворюються агреговані (змінені) антигени, які виявляють автореактивність і можуть вступати в реакцію за типом антиген — антитіло.

Сприймаючи змінені синовіальні клітини як чужорідні, плазматичні клітини синовіальної оболонки та лімфоцити ви­робляють до них антитіла РФ. Утворюються імунні комплек­си, що в свою чергу зумовлює низку ланцюгових реакцій — активацію системи згортання крові, виділення лімфоцитами лімфокінів, активацію компонентів комплексу, які здатні спричинювати хемотаксис (проникнення у порожнину сугло­ба нейтрофілів) та ураження клітин. Фагоцитоз імунних ком­плексів нейтрофілами та їх руйнування сприяють вивільнен­ню низки протизапальних речовин — медіаторів запалення: протеолітичних лізосомальних ферментів, простогландинів, лейкотрієнів, кінінів, гістаміну тощо, що призводить до роз­витку запалення, а потім до деструкції тканин суглоба, судин та внутрішніх органів.

Клініко-імунологічні дослідження засвідчили: що складні­ші імунні комплекси, то важчий перебіг васкуліту та позасуг- лобових процесів.

Встановлено також, що накопичені в тканинах автоан- титіла та сенсибілізовані лімфоцити можуть безпосередньо уражати тканини суглоба та зумовлювати хронізацію пато­логічного процесу.

Патоморфологія. На початку захворювання уражуєть­ся переважно синовіальна оболонка суглоба. Зміни характе­ризуються гіпертрофією ворсин, гіперплазією синовіцитів, інфільтрацією лімфоцитами та плазматичними клітинами з відкладанням фібрину. За наявності прогресуючого запаль­ного процесу гіпертрофовані синовіальні ворсини прикріп­люються до краю суглобового хряща, «наповзаючи» на його поверхню. Змінена таким чином тканина (панус) заміщує хрящ.

Панус поступово руйнує хрящ та епіфізи, утворюючи узу- ри. Виникає фіброзний анкілоз,- а згодом — кістковий анкілоз.

Крім ураження суглобів та навколосуглобових м'яких тка­нин, ревматоїдні зміни виявляють в органах та системах, що багаті на сполучну тканину.

Характерною ознакою захворювання є ревматоїдні вузли­ки. У їх виникненні провідну роль відіграє імунокомплексний механізм. При цьому виявляють чіткий зв'язок між утворен­ням ревматоїдних вузликів та РФ. Гістологічно ревматоїдні вузлики мають центральну зону некрозу, зону характерно розташованих епітеліоїдних клітин, зовнішню зону, що утво­рена лімфоцитами та плазматичними клітинами. При ревма­тоїдному артриті уражуються серце (ревматоїдний кардит), легені, нирки, судини та інші внутрішні органи.

Класифікація ревматоїдного артриту. Різнома­нітність клінічних варіантів, а в ряді випадків атипові клінічні прояви ревматоїдного артриту зумовили появу класифікацій, в яких ураховано клініко-анатомічну та клініко-імунологічну

t ViiMtiiiiiiHHt xaopoθu

характеристики процесу, характер перебігу, ступінь актив­ності його, рентгенологічну стадію та функціональну здатність ураженого процесом органа (табл. 3).

Пояснення до класифікації:

І. Ревматоїдний артрит характеризується множинним ура­женням суглобів, переважно кисті та стопи (ранкова скутість). У деяких хворих хвороба може перебігати як моно- артрит або олігоартрит (ураження 2—3 суглобів).

П. Для ревматоїдного артриту із системними проявами (з вісцеритом) характерні поліартрит і анемія. У процес залу­чаються внутрішні органи — нирки, серце, легені, серозні оболонки (плевра, перикардит), селезінка тощо, визначають­ся прояви васкуліту. Суглобовий синдром та вісцеропатії ма­ють однакові генез і перебіг. Одним із характерних проявів ревматоїдного артриту є васкуліт. Підшкірні ревматоїдні вуз­лики виявляють у 20—35 % хворих. Локалізуються вони най­частіше за ходом сухожилків, у ділянці ліктьових і колінних суглобів, суглобів кистей, рідше — на лопатках, хребтовому стовпі, тазових кістках. Виявлення ревматоїдних вузликів роз­цінюють як об'єктивну ознаку системного характеру патоло­гічного процесу.

Свідченням системного ураження є синдром Фелті, для якого характерне поєднання суглобового синдрому, лейко- нейтропенії, спленомегалії та генералізованої лімфоадено- патії. Клініко-лабораторні зміни при синдромі Фелті зумов­лені переважно циркуляцією імунних комплексів та клітин­ними факторами імунітету.

У більшості випадків синдром Фелті розвивається в разі тривалого перебігу ревматоїдного артриту. Поряд з ерозивним поліартритом дрібних суглобів кисті і стопи виявляють ревма­тоїдні вузлики, епісклерити, пігментацію та виразки шкіри гомілок, серозит. У ранніх стадіях спостерігається збільшення селезінки, нерідко значне. Воно може поєднуватися з гепато- мегалією. У більшості хворих спостерігається генералізоване збільшення лімфатичних вузлів. Важливою діагностичною оз­накою синдрому Фелті є гранулоцитопенія. Поряд із грануло-

Таблиця 3. Робоча класифікація ревматоїдного артриту (PA)

цитопенією можуть спостерігатися й інші, менш специфічні прояви — анемія, ретикулоцитоз, тромбоцитопенія. Існує ри­зик розвитку вірусних та бактеріальних інфекцій.

При синдромі Фелті в більшості хворих виявляють високі титри РФ, часто визначаються антинуклеарний фактор (АНФ), LE-клітини.

Нерідко у хворих із системними проявами виявляють син­дром Шегрена. При ревматоїдному артриті він вирізняється важким перебігом, ураженням слинних та слізних залоз зі значним зменшенням сльозо- та слиновиділення.

Особливим різновидом системних проявів є варіант ревма­тоїдного артриту, що межує із системним червоним вовчаком (СЧВ). Він характеризується поєднанням системного серопо­зитивного ревматоїдного артриту з такими клініко-імуно- логічними та патоморфологічними ознаками СЧВ, як анти- ядерні реакції, множинні вісцеропатії в комбінації з артрита­ми ерозивно-деструктивних типів. З метою зниження актив­ності процесу призначають високі дози глюкокортикосте- роїдів.

Ревматоїдний артрит із псевдосептичним синдромом є най­важчим варіантом хвороби. Частіше розвивається в осіб моло­дого та середнього віку та характеризується прогресуючим ура­женням органів на фоні вираженого суглобового синдрому. Початок хвороби гострий. У хворих спостерігається гарячка гектичного типу зі значним підвищенням температури тіла у вечірні години і її зниженням у ранкові, з ознобом та над­мірною пітливістю. Хворі швидко худнуть, під час їх огляду ви­являють збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки. З часом виявляють ознаки васкуліту шкіри та полісерозиту. Під час дослідження крові звертають увагу на нейтрофільний лей­коцитоз, значне збільшення ШОЕ, часто визначається РФ у високих титрах, можуть виявлятись одиничні LE-клітини.

Діагностика ревматоїдного артриту з псевдосептичним синдромом часто буває складною, оскільки гектична гарячка, полісерозит, виснаження хворих, наявність кардиту превалю­ють у клініці хвороби, а ознаки ураження суглобів недооціню­ються. Тривале застосування глюкокортикостероїдів може стабілізувати стан хворих, але в разі важкого ураження внутрішніх органів прогноз серйозний.

III. Ревматоїдний артрит у поєднанні з іншими ревматич­ними хворобами.

IV. Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) розвивається у віці до 16 років. Характеризується різноманітністю форм та варіантів перебігу — від порівняно легких (локалізованих) форм до важкого прогресуючого поліартриту із системними проява­ми. Клініка подібна до такої при ревматоїдному артриті в до­рослих за ознаками ураження суглобів, але частіше уражуються великі суглоби (особливо колінні), шийний відділ хребтового стовпа, та не так чітко виражена симетричність процесу. Крім того, деформація суглобів і анкілоз розвиваються повільніше, ніж при ревматоїдному артриті.

Особливою суглобово-вісцеральною формою ювенільного ревматоїдного артриту є синдром Стілла. Для нього харак­терні гострий початок, висока інтермітивна гарячка, значне погіршення загального стану, схуднення, артрит великих та дрібних суглобів (ексудативні прояви), ураження періартику- лярних тканин, прогресуюча атрофія м'язів кінцівок, макуляр- на висипка на обличчі, тулубі та кінцівках, лімфаденопатія, спленомегалія, гепатомегалія, нейтрофільний лейкоцитоз, знач­не збільшення HIOE, анемія, гіпергаммаглобулінемія, частіше серонегативність.

Синдром, або хвороба, Стілла частіше розвивається у віці 30—50 років. Для нього характерні стабільна гарячка в по­єднанні з екзантемою, суглобовий синдром, лімфоаденопатія, гепато- та спленомегалія на фоні анемії, лейкоцитозу, збіль­шення LUOE та ін.

Поділ ревматоїдного артриту на серопозитивний та сероне- гативний здійснюють за допомогою визначення РФ у сиро­ватці крові (тести Ваалера—Роуза та латекс-аглютинації). З метою об'єктивізації визначення РФ рекомендують одночас­но проводити пробу Ваалера—Роуза та латекс-тест. Діагнос­тичними вважаються титри 1:32 у тесті Ваал ера—Роуза та 1:40 у латекс-тесті. РФ виявляються майже у 80 % хворих на рев­матоїдний артрит, а у 20 % пацієнтів він не визначається.

Важливо пам'ятати, що в перші 6—12 міс хвороби РФ частіше не визначається в сироватці крові. Серонегативний ревматоїдний артрит має сприятливіший перебіг, не спричи­нює грубої деструкції кісток, а в багатьох хворих може наста­ти повна ремісія.

За характером перебігу розрізняють ревматоїдний артрит повільно прогресуючий, швидкопрогресуючий та без помітного прогресування.

I. Повільно прогресуючий ревматоїдний артрит спостері­гається найчастіше. Він проявляється хронічним прогресую­чим ураженням суглобів, частіше без вісцеральних проявів. На початку захворювання характеризується ураженням дрібних суглобів кисті та стоп, поступово в процес залучаються й інші суглоби. Характерна циклічність процесу. Пацієнти нерідко ро­ками можуть зберігати працездатність, оскільки деструкція кісткової тканини розвивається поступово. У разі тривалого перебігу хвороби розвиваються антианкілози, а інколи мо­жуть виникати вісцерити. Комплексне лікування частіше ефективне.

II. Швидкопрогресуючий ревматоїдний артрит характери­зується високою активністю процесу, спостерігається частіше у молодому віці, ураження суглобів настає швидко. Іноді про­тягом кількох років (навіть 1 року) розвиваються деформації, деструкція кісток, анкілози. У процес залучаються внутрішні органи (найчастіше нирки та серце), хворі швидко худнуть, втрачають працездатність.

IIL Ревматоїдний артрит без помітного прогресування, або доброякісний, характеризується повільною еволюцією. Протя­гом тривалого часу (10 років і більше) спостерігається помірне ураження суглобів, яке не призводить до стійкої втрати праце­здатності. Больовий синдром не інтенсивний, характерні часті тривалі ремісії. Ефективне санаторно-курортне та фізіотера­певтичне лікування.

Виділяють IIl ступені активності процесу: І — мінімальна активність, II — помірна, III — висока.

Ступінь активності визначають за клініко-лабораторними показниками, що наведені в табл. 4 (розроблена та апробова­на в Інституті ревматології РАМП).

Таблиця 4. Характеристика показників активності ревматоїдного артриту

Ступінь активності оцінюють у балах: 1-ша — 6 балів; 2-га — 9—16 балів; 3-тя — 17—24 бали; нульова — 0 балів.

Відповідно до робочої класифікації ревматоїдного артриту виділяють 4 його рентгенологічні стадії:

I — остеопороз без деструктивних рентгенологічних змін;

II — незначне руйнування хряща і кістки, незначне зву­ження суглобової щілини, одиничні узури кісток;

III — значне руйнування хряща і кісток, виражене звужен­ня суглобової щілини, множинні узури, підвивихи, ульнарна девіація;

IV — симптоми III стадії в поєднанні з анкілозом.

Функціональну недостатність опорно-рухового апарату оцінюють за таким принципом:

I ступінь — професійна працездатність збережена;

II ступінь — професійна працездатність втрачена;

III ступінь — втрачена здатність до самообслуговування.

Клініка ревматоїдного артриту вирізняється поліморфіз­мом. Як правило, в перші дні захворювання спостерігаються ранкова скутість та біль у п'ястково-фалангових, проксималь­них міжфалангових, плесно-фалангових, променево-зап'яст­кових та колінних суглобах, рідше — в інших суглобах. Серед провокуючих факторів слід назвати гостру інфекцію або заго­стрення хронічної інфекції, травми, переохолодження, стрес. Виникнення ревматоїдного артриту пов'язують з метеоумовами (осінь, весна), періодами гормональної перебудови організму. Інколи продромальними ознаками хвороби можуть бути ран­кова скутість у всьому тулубі, частіше в суглобах кисті.

Виділяють 5 основних варіантів початку ревматоїдного ар­триту:

I. Moho- або олігоартрит з переважним ураженням великих суглобів, частіше колінного (нерідко в анамнезі травма сугло­ба). У ранній період ревматоїдного артриту в уражених сугло­бах виявляють симптом флюктуації (свідчить про наявність випоту), значну болючість під час пальпації, обмеження та болючість у суглобах під час рухів.

У подальшому спостерігаються генералізація суглобових змін та перехід моно-, олігоартриту в поліартрит.

II. Поліартрит із симетричним ураженням частіше дрібних суглобів кисті та стоп — проксимальних міжфалангових, п'ястково-фалангових, плесно-фалангових. Це класичний варіант, який звичайно діагностувати нескладно.

III. Поліартрит із вираженим больовим синдромом та ек­судативними проявами, але протягом 2—5 тиж артрит набу­ває зворотного розвитку і в подальшому інволюціонує або в доброякісний поліартрит, або в класичний.

IV. Поліартрит із синдромом гарячки характеризується множинним, симетричним ураженням суглобів з вираженим больовим синдромом та ранковою скутістю на фоні тривалої високої температури тіла. Ознак ураження внутрішніх органів немає. Під впливом адекватної терапії температура тіла у більшості хворих знижується, але явища артриту, особливо дрібних суглобів кисті та стоп, стабілізуються.

V. Поліартрит із вісцеритом — найважчий варіант хвороби. Проявляється типовим суглобовим синдромом та ураженням внутрішніх органів, частіше серця та нирок.

При всіх варіантах початку ревматоїдного артриту спос­терігаються атрофія м'язів, загальна слабість. При I, II і III варіантах активність процесу, як правило, оцінюють як І, II стадії. РФ не виявляється. При IV і V варіантах спос­терігається висока активність процесу, інколи із самого по­чатку захворювання виявляють РФ у високих титрах.

Початок захворювання досить часто корелює з подальшим перебігом ревматоїдного артриту.

Розгорнута стадія ревматоїдного артриту — хронічний про­гресуючий процес із чергуванням періодів загострення та ре­місії. Інколи після першого суглобового ураження настає три­вала (на місяці і навіть на роки) ремісія. Тривалість загост­рення та ремісії індивідуальна. Частіше період ремісії триває 1,5—3 міс, але в літературі описані випадки спонтанної ремісії до 10—12 років. Загострення можуть наставати після інтеркурентних інфекцій, переохолодження, стресів, інколи причину визначити неможливо. Явища артриту не зникають повністю навіть у стадії ремісії, тобто патологічний процес в суглобах безперервний. А в період загострення патологічний процес охоплює все нові суглоби, і максимальна деструкція відбувається в період загострення.

Тому доцільно визначити тривалість загострення за рік для встановлення прогнозу працездатності хворих та оцінки ха­рактеру перебігу ревматоїдного артриту.

Клінічна характеристика окремих симптомів: 1) біль у су­глобах характерний для всіх хворих на ревматоїдний артрит, але його вираженість різна, виникає як під час руху, так і в стані спокою, а за наявності ексудату обмежує об'єм рухів;

2) ранкова скутість — постійний та діагностично важливий синдром; тривалість його варіює від 30—60 хв до кількох го­дин, а інколи зберігається протягом усієї доби; 3) припухлість суглобів виникає внаслідок збільшення кількості синовіальної рідини в порожнині суглоба, що супроводжується натяганням суглобових тканин та порушенням функції суглоба, пальці набувають веретеноподібної форми; 4) деформація суглоба унаслідок проліферативних змін синовіальної оболонки, кап­сули суглоба та деструкція суглобового хряща й прилеглої кісткової тканини.

Найтиповіші деформації при ревматоїдному артриті: уль- нарна девіація кисті, при якій кисть набуває форми плавни­ка моржа; деформація пальців у вигляді шиї лебедя (згиналь­на контрактура п'ястково-фалангових суглобів, перерозгинан- ня проксимальних та згинання нігтьових фаланг); павуко­подібна кисть (якщо поставити кисть на площину, долоня не торкається її внаслідок нерозгинання).

Подальше прогресування ревматоїдного артриту призво­дить до важких деформацій та анкілозів, що супроводжується значним обмеженням функції кисті.

Ліктьові та плечові суглоби рідко залучаються в процес на початку ревматоїдного артриту. Суглоби стопи, крім великого пальця, частіше уражуються на початку захворювання. Го- мілково-стопний і кульшовий суглоби в патологічний процес залучаються рідко.

Із суглобів хребта уражується переважно шийний відділ, інколи в пізній стадії ревматоїдного артриту може спостеріга­тись однобічний сакроілеїт. Дистальні міжфалангові суглоби, перший п'ястково-фаланговий суглоб та проксимальний міжфаланговий суглоб мізинця майже завжди залишаються інтактними.

Системні прояви. Характерною ознакою ревматоїдного ар­триту є ревматоїдні вузлики (у 20 % хворих), які локалізують­ся частіше на передпліччі, у ділянці ліктьових суглобів, на тильній поверхні кисті, зовнішній поверхні колінного сугло­ба, а також на голові. З'являються вузлики в період загострен­ня частіше при серопозитивному ревматоїдному артриті, під впливом лікування та в період ремісії вони зменшуються і зникають.

Лімфаденопатія — характерний прояв активного ревма­тоїдного артриту. Спостерігається вона у 25—30 % хворих. Значне збільшення лімфатичних вузлів виявляють при «псев- досептичному синдромі» та синдромі Фелті.

В активну фазу захворювання може підвищуватися темпе­ратура тіла, зменшуватися маса тіла.

Ураження окремих органів. У розвитку вісцеропатії головну роль відіграє ревматоїдний васкуліт. Найчастіше в пато­логічний процес залучаються нирки, серце, легені.

Ураження серця проявляється міокардіодистрофією, міокардитом або ендокардитом (можливий панкардит). Кла­панні вади спостерігаються рідко.

Ураження легень в основному проявляється сухим плеври­том. Особливою формою легеневих проявів ревматоїдного ар­триту є множинні ревматоїдні вузлики в легенях, інколи во­ни розпадаються, утворюючи порожнини. Можливе виник­нення фіброзивного альвеоліту.

Ураження нирок при ревматоїдному артриті спостері­гається найчастіше і досить часто призводить до смерті. Клі­нічно розрізняють 3 типи ураження нирок: амілоїдоз, вогни­щевий дифузний гломерулонефрит, пієлонефрит. Найчастіше розвивається амілоїдоз із протеїнурією, а в подальшому —

3 нирковою недостатністю.

Ураження очей (склерит, епісклерит, іридоцикліт) трап­ляється не часто, іноді може бути раннім і головним проявом ревматоїдного артриту.

До судинних проявів ревматоїдного артриту належать ди- гітальні артеріїти (мікроінфаркти або гангрена кінчиків паль­ців). У деяких випадках з'являється петехіальна висипка, час­тіше в дистальних ділянках гомілок.

Ураження травного каналу пов'язані в основному не з рев­матоїдним процесом, а з тривалим лікуванням нестероїдними протизапальними засобами.

Досить часто спостерігається пригнічення кровотворення.

Під час дослідження крові виявляють збільшення ШОЕ. У разі тривалого перебігу хвороби може розвиватися гіпохромна анемія. Кількість лейкоцитів частіше в нормі, лейкоцитоз ви­являють при суглобово-вісцеральних формах. Найбільше діаг­ностичне значення має виявлення в сироватці крові РФ.

Для верифікації діагнозу суттєве значення має дослідження синовіальної рідини. При ревматоїдному артриті спостерігається зниження її в'язкості. Муциновий згусток нещільний, рівень фагоцитів високий (30—40 % і більше). Під час біопсії сино­віальної оболонки звертають увагу на гіпертрофію синовіальних ворсин, проліферацію покривних синовіальних клітин, лімфо- та плазмоклітинну інфільтрацію і вогнища некрозу.

Діагностика. Американська ревматологічна асоціація у 1987 р. запропонувала такі діагностичні критерії ревматоїдно­го артриту (табл. 5):

Критерії 2—5 повинні існувати не менше як 6 тиж. За наявності

4 із 7 критеріїв встановлюють діагноз ревматоїдного артриту.

За наявності окремих симптомів ревматоїдного артриту, недостатніх для підтвердження діагнозу, потрібні динамічне спостереження за хворим та поглиблене обстеження.

Диференціальну діагностику проводять з різними захворюваннями, у клініці яких переважає суглобовий синд-

Таблиця 5. Діагностичні критерії ревматоїдного артриту

ром. Останній при різних нозологічних формах характери­зується як подібними ознаками, так і певними особливостя­ми, які описано у відповідних розділах.

Лікування. Ефективність лікування ревматоїдного артри­ту залежить від забезпечення його етапності (стаціонар, полі­клініка, санаторно-курортне лікування). Воно включає систем­не лікування різними лікарськими засобами, локальну терапію, екстракорпоральні методи, ортопедичне лікування (синовек- томія, артропластика, ендопротезування), медичну та соціаль­ну реабілітацію, фізіотерапевтичне лікування та ЛФК, а також санаторно-курортне лікування.

Стратегія та тактика лікування ревматоїдного артриту в період загострення такі:

1) вибір програми лікування (системне, локальне, змішане);

2) вибір методу лікування (нестероїдні протизапальні засо­би, кортикостероїди, у тому числі й пульс-терапія; кортико­стероїди + цитостатичні імуносупресанти; нестероїдні проти­запальні засоби + базисні засоби; кортикостероїди + цитоста- тичні імунодепресанти + базисні засоби; комбінація медика­ментозної терапії та екстракорпоральних методів);

3) вибір програми медичної та соціальної реабілітації;

4) відбір хворих для ортопедичного лікування.

Обґрунтування призначення нестероїдних протизапальних за­собів. Призначають їх на початку захворювання, насамперед при оліго- та моноартриті. Ці препарати застосовують при ревматоїдному артриті без вісцериту, для диференціальної діагностики з іншими формами артритів, при верифікації рев­матоїдного артриту — як атакуючу терапію, а також у разі низької активності процесу та повільно прогресуючого пе­ребігу захворювання.

Показання до застосування антиревматичних засобів другого ряду: недостатня ефективність нестероїдних протиревматич­них засобів; висока активність ревматоїдного артриту із залу­ченням у патологічний процес нових суглобів; швидке про­гресування захворювання; серопозитивні форми ревматоїдно­го артриту; рання поява (до 4 міс) РФ; ранні рентгенологічні зміни в суглобах; несприятливий сімейний анамнез.

Показання до застосування інтенсивних засобів (пульс-те- рапії): низька ефективність звичайних доз кортикостероїдів, значний ступінь активності ревматоїдного артриту, залучення в процес багатьох суглобів; суглобово-вісцеральні форми рев­матоїдного артриту, особливі синдроми (псевдосептичний, Фелті); ревматоїдний артрит у поєднанні з дифузними хворо­бами сполучної тканини (особливо в комбінації з екстракор- поральною детоксикацією).

Показання до проведення екстракорпоральної детоксикації: значний ступінь активності ревматоїдного артриту; низька ефективність звичайних доз глюкокортикостероїдів; низька ефективність базисної терапії, високий рівень циркулюючих імунних комплексів; імунологічні критерії посиленого авто­імунного процесу.

Показання до проведення локальної терапії кортикостероїдами: переважно моно- чи олігоартрит великих суглобів; тривалий ек­судативний процес у суглобах; обмеження до призначення глю­кокортикостероїдів для системного лікування; зменшення доз інших антиревматичних засобів.

Нестероїдні протизапальні засоби призначають у вигляді таблеток (після їди), уводять парентерально, у вигляді свічок, а також локально (фонофорез, аплікації різних мазей та ін.). їх використовують під час лікування ревматоїдного артриту за­собами базисної терапії у період зменшення доз останніх. Тре­ба враховувати індивідуальну чутливість до них. Нестероїдні протизапальні засоби можна використовувати дуже тривалий період, але треба проводити заходи з профілактики гастриту та виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. Несте­роїдні протизапальні засоби можна призначати у комбінації з препаратами амінохінолінового ряду, при тривалій терапії рев­матоїдного артриту.

Основні нестероїдні протизапальні засоби, що їх застосову­ють при лікуванні ревматоїдного артриту. Найчастіше вико­ристовують диклофенак-натрій, індометацин, піроксикам, ібупрофен тощо, а останніми роками — інгібітори ЦОГ-2 (моваліс, німесулід). Моваліс у період загострення хвороби використовують у дозі 15 мг на добу. Підтримувальна доза становить 7,5 мг на добу. Суттєве значення має незначний вплив інгібіторів ЦОГ-2 на шлунок, нирки, печінку.

Треба враховувати взаємодію з іншими лікарськими засо­бами, що їх використовують при ревматоїдному артриті, а са­ме: комбінація бутадіону із саліцилатами, сульфаніламідами та метотрексатом сприяє затриманню уратів у крові; токсичність метотрексату внаслідок підвищення його концентрації в крові збільшується в разі застосування його разом із нестероїдними протизапальними засобами, особливо з ацетилсаліциловою кислотою; комбінація препаратів золота з цитостатичними імунодепресантами, купренілом, левоміцетином посилює де­пресію кісткового мозку і протеїнурію; нестероїдні протиза­пальні засоби в комбінації з глюкокортикостероїдами потен­ціюють ульцерогенний ефект; нестероїдні протизапальні за­соби зменшують діуретичну дію фуросеміду та верошпірону; нестероїдні протизапальні засоби (особливо індометацин) підвищують концентрацію та токсичність солей літію; акти­воване вугілля та інші ентеросорбенти зменшують біодос- тупність та ефект нестероїдних протизапальних засобів.

Кортикостероїдна терапія. Кортикостероїди дають найбіль­ший протизапальний ефект. Недоліком цих препаратів вважають їх здатність спричинювати остеопороз, асептичний

некроз кісткової тканини, патологічні переломи. Залежно від активності ревматоїдного артриту використовують різні варіанти кортикостероїдної терапії.

Незважаючи на швидкий ефект цих препаратів, слід пам'я­тати, що однією з проблем, які виникають у разі призначення кортикостероїдів, є розвиток кортикозалежності. У таких ви­падках захворювання може загостритися не тільки після від­міни кортикостероїдів, але й у разі зменшення їх дози. Залеж­но від клінічної ситуації їх призначають від 10 до 40 мг на добу (на еквівалент преднізолону). Таку дозу вводять до стійкої ремісії процесу (1—2 міс), а потім повільно її зменшують (1/4 таблетки преднізолону 1 раз на тиждень з одночасним при­значенням нестероїдних протизапальних засобів).

Можлива також комбінація нестероїдних протизапальних засобів з базисними препаратами. Призначення кортикосте­роїдів має бути обґрунтованим. Показання до їх застосування при ревматоїдному артриті такі: значна активність процесу; неефективність інших лікарських засобів, генералізація про­цесу (розвиток вісцеритів), псевдосептичний варіант захво­рювання. Слід наголосити, що кортикостероїди призначають тільки за відсутності протипоказань до їх застосування.

Для запобігання кортикозалежності їх треба призначати в комбінації з неспецифічними протизапальними засобами та засобами базисної терапії.

Призначати їх слід разом із солями калію, гіпотензивними та сечогінними засобами.

Протипоказаннями до призначення кортикостероїдів є ви­разкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, цукровий діабет, важкий перебіг гіпертонічної хвороби, недостатність кровообігу ІІБ стадії, активний туберкульоз, виражений ос­теопороз.

Пульс-терапія. Механізм впливу: стабілізація клітинних мембран, пригнічення активності лізосомальних ферментів, нормалізація проникності судин, пригнічення синтезу інтер- лейкіну-1, транзиторна лімфопенія, підвищення рівня C3-κ0M- понента комплементу, пригнічення синтезу антитіл до ДНК, зменшення концентрації циркулюючих імунних комплексів, зниження рівня імуноглобулінів у сироватці крові.

Класична схема пульс-терапії така: 1 г метилпреднізолону 4*

призначають внутрішньовенно щодня протягом 3—5 днів. Комбінована пудьс-терапія: у 1-й день призначають 1 г ме- тилпреднізолону та 1 г циклофосфаміду; наступні 2 дні — по 1 г м етил преднізолону.

Інший варіант: комбінують пульс-терапію та екстракорпо- ральну детоксикацію (плазмаферез, гемосорбція).

Імуномодуляційна терапія — це наступний після введення нестероїдних протизапальних засобів етап лікування. Призна­чають препарати базисної терапії (деякі з них пригнічують імунну систему, а деякі вибірково стимулюють ті чи ті ланки імунітету). Крім того, застосовують фізичні методи імуномо- дуляції.

Імуномодуляційна терапія має кілька напрямків, а саме:

1) імунодепресивна (імуносупресивна) терапія; 2) імуности- муляційна терапія; 3) специфічна імунотерапія моно- та поліклопальними антитілами до антигенів II класу гісто- сумісності; 4) засоби екстракорпоральної детоксикації (дре­наж грудної протоки, лейкоферез, плазмаферез, гемосорбція);

5) променева терапія.

Найчастіше з імуномодуляційною метою використовують базисні засоби. Вони впливають на імунну систему, зменшу­ють прояви захворювання, сповільнюють суглобову де­струкцію, забезпечують стабільність ремісії після їх відміни (протягом 8 міс).

До базисних засобів належать солі золота, цитостатичні препарати, пеніциламін (купреніл), сульфасалазин, салазо- піридазин, препарати амінохінолінового ряду.

За клінічною ефективністю ці засоби поділяють так: цитоста­тичні препарати, солі золота, пеніциламін, амінохінолінові пре­парати.

Солі золота: санакризин, міокризин, тауредон (уводять парентерально), ауранофін (перорально).

Тауредон застосовують за такою схемою: 1-й тиждень — 10 мг одноразово, 2-й тиждень — 20 мг одноразово, 3-й тиж­день — 50 мг одноразово і так протягом ще 20 тиж. Потім уво­дять підтримувальну дозу — 50 мг 1 раз на місяць до досяг­нення сумарної дози 3 г (близько 1,4 мг металічного золота).

Ауранофін призначають перорально в дозі 6 мг на добу.

Під час лікування солями золота можливі ранні (звичайно у вигляді алергічних реакцій) та пізні (стоматит, шлунково-киш­кові розлади, дерматит, ураження нирок, агранулоцитоз, зміна кольору шкіри та ін.) ускладнення. За наявності важких вісце­ральних уражень, псевдосептичного синдрому, анемії, лейко­пенії та алергії кризотерапію проводити не рекомендується.

Цшпоспгатичні препарати.

Використовують дві групи цих препаратів:

а) антиметаболіти, котрі блокують синтез нуклеїнових кис­лот (метотрексат, азатіоприн);

б) алкілувальні препарати, котрі депонують нуклеопро- теїни (циклофосфамід, хлорбутин).

Метотрексат призначають по 7,5—10 мг на тиждень (1-ша доба — по 2,5 мг, 2-га доба — 2,5 мг 2 рази, потім роблять пе­рерву на 5 діб). Азатіоприн застосовують у дозі 100—150 мг на добу, циклофосфамід — 100—200 мг на добу (підтримувальна доза — 50 мг на добу).

Хлорбутин (лейкеран) призначають по 2 мг 3—4 рази на добу, підтримувальна терапія — по 2 мг на добу. Унаслідок зниження імунітету в разі тривалого прийому цих засобів мо­жуть виникати пневмонія, піодермія, загострення хронічної інфекції. Крім того, можливий розвиток лейкопенії, тромбо­цитопенії, амілоїдозу, ниркової недостатності.

Слабкий імуносупресивний вплив справляють аміно- хінолінові препарати (делагіл, плаквеніл, резохін). їх призна­чають по 0,2—0,25 г після вечері протягом року.

Сульфасалазин призначають по 2—4 г на добу тривалий час. Засіб може спричинити лейкопенію та негативно вплива­ти на органи травлення.

Преспективним вважають застосування циклоспорину А (сандимуну). Цей препарат виявляє імунодепресивну дію (за відсутності загальної токсичної дії). Механізм дії сандимуну ос­таточно не встановлений. При лікуванні ревматоїдного артри­ту препарат призначають усередину в дозі 2,5—5 мг/кг на до­бу в два прийоми (уранці та ввечері). Доза 2,5 мг/кг на добу вважається оптимальною, оскільки вона забезпечує вираже­ний лікувальний ефект. Позитивні результати лікування спос­терігаються, як правило, через 3 міс безперервної терапії.

Імуносупресивні базисні засоби внаслідок повільного роз­витку лікувального ефекту призначають разом із протизапаль­ними засобами, що справляють швидкий вплив,— несте- роїдними протизапальними засобами та кортикостероїдами.

Імуностимуляційна терапія. Ланками патогенезу ревма­тоїдного артриту є зниження супресорної функції Т-лімфо- цитів, підвищення функції В-лімфоцитів, що супровод­жується гіперпродукцією імуноглобулінів усіх типів, збіль­шення кількості антитіл до Fc-фрагментів імуноглобулінів, зниження нативної кілерної активності, порушення міто- геніндукованої клітинної проліферації.

Встановлено також, що засоби з імуносупресивним впли­вом малоефективні у хворих з низькою абсолютною та від­носною кількістю Т-лімфоцитів. Можливе навіть загострення процесу. Тому новим напрямком є активізація функції Т-су- пресорів, особливо з використанням препаратів тимуса (Т-ак- тивін), котрі пригнічують ріст клітин, що швидко діляться.

Використовують кілька препаратів тимуса (тималін, тимо- гексин, Т-активін, тимозин).

Запропоновано такі схеми імуностимуляційної терапії з ви­користанням препаратів тимуса:

1) Т-активін —по 100 мкг підшкірно 3 рази на тиждень протягом 1 міс, потім 1 раз на тиждень протягом 6 міс;

2) тимогексин — по 100 мкг підшкірно протягом 1 міс по 2 рази на тиждень, потім 1 раз на тиждень протягом 6 міс;

3) Т-активін — по 100 мкг підшкірно через добу (15 разів), потім 2 рази на тиждень протягом 6 міс.

Новим та перспективним методом базисної терапії є вико­ристання моноклональних антитіл до біологічних агентів (ци- токінів, цитокінових рецепторів тощо), що беруть участь у па­тологічних реакціях в ураженому суглобі.

Останніми роками в клінічній ревматології з метою імуно- модуляції використовують інтерферони, зокрема реаферон (ре- комбінантний інтерферон). В Україні розроблено аналогічний засіб (лаферон). Встановлено, що інтерферони стимулюють фагоцитоз, підвищують активність нативних клітин-кілерів, експресію антигенів головного комплексу гістосумісності, пригнічують проліферацію лімфоцитів та ін. Реаферон призна­чають за такою схемою: 1 000 000 MO через добу протягом 1 міс, потім 1 000 000 — 2 000 000 MO на тиждень протягом З— 6 міс. Найефективніша комбінація реаферону з метотрексатом (5—7,5 мг на тиждень). Якщо хворого лікували нестероїдними протизапальними засобами та кортикостероїдами, то лікування продовжують. Крім того, при проведенні імуномодуляційної те­рапії використовують імуноглобулін, який призначають по 15— 18 мл внутрішньом'язово протягом 7 діб щомісяця.

Новим напрямком у лікуванні ревматоїдного артриту є ви­користання комбінованої терапії базисними засобами. Ком­бінація деяких базисних препаратів у помірних дозах дозволяє запобігти побічній дії, забезпечити ефективність лікування.

Використовують різноманітні комбінації базисних та інших лікарських засобів:

1) азатіоприн — по 50 мг 2 рази на добу після їди та сульфа­салазин — по 0,5 г 3 рази на добу після їди. Призначають про­тягом 1—1,5 року за відсутності побічної дії;

2) циклофосфамід — по 25 мг на добу, метотрексат — по 5 мг на тиждень, плаквеніл — по 200 мг на добу;

3) сульфасалазин — по 2 г на добу, пеніциламін — по 500 мг на добу;

4) метотрексат — по 5 мг на тиждень, ауранофін — по 6 мг на добу.

Останніми роками для лікування ревматоїдного артриту ви­користовують методи системної ензимотерапії. З цією метою застосовують вобензим — суміш препаратів протеаз. Препарат має протизапальну, фібринолітичну, протинабрякову та імуно- модуляційну дію. Призначають по 7—10 таблеток 3 рази на день протягом 1 міс для зняття загострення, а потім — по З— 5 таблеток 3 рази на день протягом 6 міс і більше (роками). При цьому побічної дії на організм хворого не спостерігалось. Ефективною є така схема лікування. У період загострення хвороби внутрішньовенно призначають кортикостероїди в дозі 30—60 мг (на еквівалент преднізолону; 3—6 ін'єкцій). Од­ночасно хворі приймають неспецифічні протизапальні засоби в максимальних дозах: вобензим — по 7—10 таблеток 3 рази на день протягом 3—4 тиж. Потім хворі приймають тільки не­специфічні протизапальні засоби в середньотерапевтичних дозах і вобензим по 5 таблеток 3 рази на день. Після 6 міс лікування призначають підтримувальні дози (вобензим — по З таблетки 3 рази на день, нестероїдні протизапальні засо­би — в індивідуально підібраних дозах).

Локальна терапія. Перевагою локальної терапії є безпосе­редній доступ препаратів до вогнища ураження, економія лікарських засобів, можливість заміни препаратів.

У клінічній практиці застосовують кілька варіантів локаль­ної терапії: медикаментозну синовектомію, внутрішньосугло- бове введення лікарських засобів, локальну зовнішньосугло- бову терапію (мазі, фізіотерапію, лазерну терапію тощо).

Медикаментозна синовектомія полягає в неоперативній деструкції синовіальної тканини. Призначається при хроніч­ному синовіті, який не піддається звичайній терапії. Варіан­ти медикаментозної синовектомії:

1. Використання осмієвої кислоти. Проводять пункцію суг­лоба та видалення синовіального ексудату. Потім у порожни­ну суглоба вводять 2 % розчин (10 мл) лідокаїну, а потім — 1 % розчин (10 мл) осмієвої кислоти. Після цього в суглоб уводять 40 мг кеналогу або метипреду. Як правило, метод ви­користовують при ураженні колінного суглоба. Метод не на­був поширення, оскільки процедура болюча, можливі ушкод­ження суглоба.

2. Використання радіоактивних колоїдних засобів (ітрію-90, золота-198, ренію-196, ербію-169). Після введення препарату суглоб іммобілізують на 48 год. Препарати золота вводять тричі з інтервалом 1 міс, ітрію — одноразово. Доза — по 5 мКі для колінного суглоба.

Останніми роками з цією метою в суглоби вводять корти­костероїди, зокрема кеналог, метипред, дипроспан, депомед- рол та ін.

Для локальної зовнішньосуглобової терапії використову­ють різноманітні мазі, фонофорез, магнітотерапію, лазерну терапію, магніто-лазерну терапію, грязі тощо. Застосування згаданих вище методів передбачено програмами медичної ре­абілітації на всіх її етапах (стаціонар, поліклініка, санаторій). Для локальної терапії широко застосовують креми і мазі, які містять нестероїдні протизапальні засоби (долгіт-крем, фас- тум-гель, фелден, індометацинову мазь, ревмо-гель тощо). Можна призначати ди метил сульфоксид (ДМСО) з різно­манітними наповнювачами. Універсальною є така програма: го­тують 50 % ДМСО на дистильованій воді, куди додають 0,5 г анальгіну, 5000 — 10 000 ОД гепарину, 12,5 мг гідрокортизо­ну. Тривалість процедури — ЗО хв, кількість процедур — 10— 15. Попередньо роблять пробу на чутливість до препаратів (змазують тильну поверхню кисті 50 % ДМСО).

На етапах поліклінічного та санаторно-курортного ліку­вання використовують різні грязі, рапу, бішофіт у вигляді компресів, а також гідробальнеотерапію.

Фізичні методи імуномодуляції. Разом із медикаментами при лікуванні ревматоїдного артриту застосовують різноманітні фізичні методи: плазмаферез, гемосорбцію, лімфо- та імуно- сорбцію, дренаж грудної лімфатичної протоки, методи кван­тової гемотерапії, рентгенологічні методи. Найпоширенішим є плазмаферез.

У важких випадках пульс-терапію комбінують з методами імуномодуляції. При цьому слід ураховувати показання і за­гальноприйняті обмеження щодо використання цих методів.

Не втратило свого значення й використання дії рент­генівського випромінювання на лімфатичні вузли. Лікуван­ня проводить лікар-радіолог за направленням ревматолога у два етапи:

I — фракційно діють на наддіафрагмові лімфатичні вузли (шийний, медіастинальний). Разова локальна доза — 1,5—2 Р; загальна доза — 20 P за 2 тиж. Потім роблять двотижневу пе­рерву;

II — за попередньою схемою діють на піддіафрагмові лімфатичні вузли. Загальна доза, за рекомендаціями різних авторів, становить 7,5—44 Р. Досить ефективна низька доза (7,5 Р), до того ж вона, як правило, не дає побічних ефектів.

Уніфікована оцінка ефективності лікування ревматоїдно­го артриту може бути проведена з використанням критеріїв ремісії, запропонованих Американською ревматологічною асо­ціацією (1981): тривалість ранкової скутості не перевищує 15 хв; відсутність утоми; відсутність болю в суглобах (за да­ними анамнезу); відсутність болючості суглобів або болю в них під час руху; відсутність набряку суглобів; ШОЕ в межах ЗО мм/год для жінок та 20 мм/год для чоловіків.

Стан ремісії визначають за наявності протягом 2 міс 5— 6 перерахованих критеріїв.