ПРИЛОЖЕНИЕ 1 КАРТА ИЗУЧЕНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

№

Дата обследования:

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия

Имя

Отчество

Домашний адрес

Телефон

СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Пол: мужской -1

женский - 2 Дата рождения

Число месяц год (две последние цифры)

Семейное положение: ’

Одинокий -1 В браке - 2

Живем отдельно - 3 Разведен(а) - 4 Вдова(ец) - 5 Образование:

Начальное -1 Среднее - 2

Среднее специальное - 3 Высшее - 4

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

Говорил ли вам когда-либо врач, что вы страдаете одним из перечисленных заболеваний:

Тиреотоксикоз

Да-1

Нет-2

Гиперпаратиреоз

Да-1

Нет-2

Сахарный диабет

Да-1

Нет-2

Если «Да», получаете ли вы инсулин

Да-1

Нет-2

Ревматоидный артрит

Да-1

Нет-2

Малабсорбция

Да-1

Нет-2

Хроническая почечная недостаточность

Да-1

Нет-2

Миеломная болезнь

Да-1

Нет-2

Гипертоническая болезнь

Да-1

Нет-2

Нарушение мозгового кровообращения

Да-1

Нет-2

Хронические заболевания печени

Да-1

Нет - 2

Другие (вписать)

Да-1 Нет-2

Принимали ли вы когда-либо следующие медикаменты (в виде инъекций или таблеток) на протяжении 1 года и более:

Противосудорожные препараты Да-1

Нет - 2

Антациды (альмагель)

Да-1 Нет-2 Диуретики Да-1 Нет-2

Снотворные и седативные препараты

Да-1

Нет-2

БЫЛИ ЛИ У ВАС ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Шейки бедра Да-1 Нет-2

Количество

Возраст на момент перелома лет

Уровень травмы (1 - падение с высоты собственного роста и ниже,

2- спонтанный)

Предплечья

Да-1

Нет-2

Количество

Возраст на момент перелома Уровень травмы (1,2)

Голени

Да-1

Нет-2

Количество

Возраст на момент перелома лет Уровень травмы (1,2)

Ребер

Да-1

Нет-2

Возраст на момент перелома лет Уровень травмы (1,2) Позвоночника Да-1

Нет-2

Количество

Возраст на момент перелома лет Уровень травмы (1,2)

Другие

Да-1

Нет-2

Количество

Возраст на момент перелома лет Уровень травмы (1,2)

Был ли перелом бедра у ваших родителей в возрасте после 50 лет?

Мать

Да-1

Нет-2

Не знаю - 3

Отец

Да-1

Нет - 2

Не знаю - 3

ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Были ли вы прикованы к постели на период более 2-х месяцев?

Да-1

Нет - 2 Если «Да», было ли это:

до 25 лет

Да-1

Нет-2

В течение 2-х последних лет

Да-1

Нет-2

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Сколько вам было лет, когда начались менструации?

У вас продолжаются менструации?

Да-1

Нет-2

Если «Нет», когда была последняя:

Месяц Год Возраст

Прерывались ли менструации на срок более 6 месяцев (не считая беременности) до менопаузы?

Да-1

Нет-2

Принимали ли вы перорально контрацептивы на протяжении более 3-х месяцев?

Да-1 Нет-2

Удаляли ли вам матку?

Да-1

Нет - 2

Если «Да», возраст

Удаляли ли вам яичники?

Да-1

Нет-2

Если «Да», то сколько было удалено?'

Один -1

Два-2

Возраст

Принимали ли вы женские половые гормоны во время или после менструаций?

Да-1

Нет-2

Если «Да», как долго (лет)

Были ли у вас беременности

Да-1

Нет-2

Если «Да», количество

Сколько родов?

ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА

Возраст начала вашей трудовой деятельности лет

Работаете ли вы в настоящее время?

Да-1

Нет-2

Опишите, какую физическую нагрузку вы выполняли на работе в различные периоды вашей жизни. Укажите самую большую нагрузку, которую вам приходилось выполнять ежедневно в течение следующих периодов жизни:

15 - 25 лет

Легкая - 1

Средняя -2

Тяжелая - 3

Очень тяжелая - 4

Укажите профессию

25 - 50 лет

Легкая - 1

Средняя -2

Тяжелая - 3

Очень тяжелая - 4

Укажите профессию

После 50 лет

Легкая -1

Средняя -2

Тяжелая - 3

Очень тяжелая - 4

Укажите профессию

Сколько времени вы ежегодно ходите пешком?

Не хожу - 1

Меньше получаса - 2

От получаса до 1 часа - 3

От 1 часа до 2-х -4

Более 2 часов - 5

ПОТРЕБЛЕНИЕ КАЛЬЦИЯ

Сколько дней в неделю обычно вы едите следующие молочные продукты? Твердый сыр

Мягкий сыр

Кефир/ йогурт

Молоко

Творог

Как часто вы пили молоко в различные периоды жизни?

a) В молодости (до 25 лет), я пил(а) молоко: каждый день -1

каждую неделю, но не каждый день - 2 реже, чем раз в неделю - 3

b) Когда мне было 25-50 лет, я пил(а) молоко: каждый день -1

каждую неделю, ноне каждый день - 2 реже, чем раз в неделю - 3

c) С 50 лет пью молоко: каждый день -1

каждую неделю, ноне каждый день - 2 реже, чем раз в неделю - 3 КУРЕНИЕ

Вы курите сигареты или другие табачные изделия?

В настоящее время да-1 В настоящее время - нет, но в прошлом - да - 2 Никогда - 3

Если вы когда-либо курили,

- сколько вам было лет, когда вы начали курить?

- сколько сигарет/папирос в день (в среднем) вы выкуривали?

- Если вы бросили курить, то в каком возрасте?

АЛКОГОЛЬ

Какое из этих утверждений ближе всего к описанию того, как часто вы потребляете любые алкогольные напитки?

Каждый деньПо 0,5 л - 1 0,25 - 2 0,2-3

Меньше 0,2 - 4

Раз в неделю

По 0,5 л - 1

0,25-2

0,2-3

Меньше 0,2 - 4

Меньше, чем раз в неделю

По 0,5 л - 1

0,25-2

0,2-3

Меньше 0,2 - 4

Раз в месяц

По 0,5 л - I

0,25-2

0,2-3

Меньше 0,2 - 4

Вообще не пью - 1

ДИАГНОЗ БА (этиологическая форма): атопическая, аллергическая, аспириновая, инфекционно-зависимая, смешанная, неуточненная, стероидозависимая

Степень тяжести

Осложнения СКС: ожирение, синдром Кушинга, артериальная гипертония, диабет, язвенная болезнь, катаракта, васкулопатии, атрофия кожи и др.

АНАМНЕЗ: Общая длительность БА (годы, мес.)

ПРИЕМ СКС

Общая длительность (годы, мес)

Курсы (длительность)

Более 6 мес.

Постоянно

Максимальная доза при обострении (препарат, мг/сут и эквивалентная доза преднизолона)

Поддерживающая доза СКС (препарат, мг/сут и эквивалентная доза преднизолона)

Суммарная доза СКС за период постоянного приема (препарат, мг/сут и эквивалентная доза преднизолона)

Совместное применение СКС и ИКС ПРИЕМ ИКС

Общая длительность (годы, мес) без предшествующего приема СКС Курсы (длительность)

Более 6 мес. в год Постоянно

Максимальная доза при обострении (препарат, мг/сут и эквивалентная доза беклометазона дипропионата)

Поддерживающая доза СКС (препарат, мг/сут и эквивалентная доза беклометазона дипропионата)

Суммарная доза СКС за период постоянного приема (препарат, мг/сут и эквивалентная доза беклометазона дипропионата)

ИНТРАНАЗАЛЬНЫЕ КС

Длительность

Доза (препарат, мг/сут)

ЖАЛОБЫ:

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС И АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Рост (м)

Вес (кг)

Индекс массы тела

Размах рук (м)

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ