ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В последние годы на фоне эпидемии ожирения отмечается рост распространённости СД и замедление темпов снижения сердечно-сосудистой смертности в развитых странах мира [369]. И хотя в РФ с 2005 г.

По нашим данным, полученным при анализе медицинской отчетности, в последние годы в РФ наблюдается рост заболеваемости ожирением, особенно выраженный среди подростков 15-17 лет. Среди детей скачкообразный рост заболеваемости ожирением произошел в 2002 году, среди подростков - в 2002 и 2006 годах, среди взрослого населения - в 2006 году. Рост заболеваемости ожирением, главным образом, обусловлен изменениями в структуре питания и снижением уровня двигательной активности населения [45], а также отражает воздействие неблагоприятных факторов как на индивидуальном, так и на популяционных уровнях (социальных факторов, факторов окружающей среды, биологических и поведенческих факторов и пр.).

Резкое увеличение заболеваемости среди детей и подростков в 2002 г. мы связываем не только с реальным ростом числа пациентов с ожирением, но, прежде всего, с повышением выявляемости таких пациентов, что обусловлено рядом причин. Наиболее важными, с нашей точки зрения, являются следующие из них:

- внедрение медицинских карт ребенка для образовательных учреждений, в соответствии с приказом № 241 Минздрава РФ от 03.07.2000, в которых обязательно внесение сведений о длине тела, массе ребенка или подростка, о его физическом развитии, в том числе и о наличии ожирения;

- вступление в силу приказа №154 Минздрава РФ от 05.05.1999 о совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста, в

соответствии с которым их медицинское обеспечение было переведено в детские амбулаторные учреждения;

- продолжающееся проведение диспансеризации детского населения.

Скачок заболеваемости у подростков и у взрослых пришелся на 2006 год. Именно в этот период начал работу национальный проект «Здоровье», в рамках которого уделялось повышенное внимание первичной медико­санитарной помощи и диспансеризации некоторых групп населения, улучшением оснащения амбулаторно-поликлинических учреждений. Совпадение даты скачка уровня заболеваемости подростков и взрослого населения с годом интенсивной реструктуризации здравоохранения и проведения Европейской министерской конференции ВОЗ по борьбе с ожирением также подтверждает наше предположение, что наблюдаемая неравномерность заболеваемости объясняется, главным образом, изменениями в ее выявлении. Сложно предложить другое объяснение, поскольку нельзя представить себе скачкообразное усиление и ускорение действия факторов риска развития ожирения - высокого уровня потребления высококалорийных продуктов питания в сочетании с сидячим образом жизни.

Расхождение трендов детской и подростковой заболеваемости после 2005 года, когда темпы роста детской заболеваемости остались на прежнем уровне, а у подростков существенно возросли, можно объяснить не только организационными моментами, но и большей степенью влияния на подростков факторов внешней среды. Известно, что влияние родителей и семьи на тип питания и поведение сильно в детском возрасте, что способствует сохранению традиционного типа питания в этом возрасте и предотвращает быстрый набор МТ, а в подростковом возрасте влияние семьи значительно снижается, тип питания и модель поведения определяются друзьями и нормами окружающей молодежной среды.

Общие тренды заболеваемости ожирением населения всех возрастов свидетельствуют, что между этими процессами должна быть взаимосвязь. Но при этом бросается в глаза выраженные различия по уровню заболеваемости

между различными возрастными группами. Наиболее высока заболеваемость среди подростков. Так в 2012 году первичная заболеваемость ожирением у подростков была в 4,5 раза выше, чем у взрослых, и в 1,5 выше, чем у детей; а общая - в 2,9 раз выше, чем у взрослых, и в 2,5 раза выше, чем у детей.

В подростковом возрасте ожирение часто является основным заболеванием, по поводу которого наблюдается и лечится пациент, и соответственно оно регистрируется в медицинской документации. У взрослых и, в особенности, у пожилых, как правило, имеется уже несколько заболеваний, и само ожирение ассоциировано с целым рядом других заболеваний, таких как АГ, СД 2 типа, ИБС и других, которые нуждаются в лечении и лучше оплачиваются по ОМС. Поэтому при шифровке диагноза наличие ожирения может не учитываться и часто не фиксируется в медицинской документации. Кроме того, работающие люди трудоспособного возраста реже обращаются к врачам по поводу ожирения или связанных с ним заболеваний даже при наличии таких проблем. Этим можно отчасти объяснить то, что в трудоспособном возрасте ожирение регистрируется значительно реже, чем у подростков, и что у пожилых заболеваемость значительно ниже, чем у детей или подростков.

Помимо прочих сложностей, значительно затрудняет процесс диагностики отсутствие единых четких диагностических критериев ожирения. И если для взрослых диагностические критерии ВОЗ 1999 года по ИМТ получили признание, широкое распространение, и не изменялись. То в отношении детей и подростков до сих пор не существует единых общепризнанных универсальных критериев диагностики ожирения, а нормы и методы диагностики, применяемые в РФ, в недавнем прошлом сильно отличались от принятых диагностических методов и критериев в других странах мира. В последние годы представляется наиболее оптимальным

использование критериев ВОЗ для диагностики избыточной МТ и ожирения у лиц до 19 лет, что отражено в соответствующих федеральных рекомендациях [97] и эта информация должна быть донесена до медицинской общественности.

Изменение интенсивности диагностирования ожирения в разные годы подтверждается при анализе уровня заболеваемости в субъектах РФ.

Анализ гендерных особенностей заболеваемости ожирением у пациентов 15-17 лет показал, что доли девушек и юношей в структуре общей и первичной заболеваемости ожирением в РФ одинаковы, и составляют около 50%, хотя имеются выраженные региональные особенности (от 25 до 75%). Доля впервые зарегистрированных случаев заболевания у подростков обоих полов также не различаются, составляя около четверти от общего числа зарегистрированных пациентов 15-17 лет с ожирением. При оценке данных постановки на диспансерный учет было выявлено наличие половой дискриминации, поскольку оказалось, что доля юношей с диагнозом ожирение, поставленных на диспансерный учет, значительно выше аналогичных показателей у девушек. В целом следует сказать, что в РФ около 60% пациентов с ожирением детского и подросткового возраста состоят на диспансерном учете, и только треть пациентов с ожирением трудоспособного и старше трудоспособного возраста. С нашей точки зрения, более интенсивная работа с пациентами с ожирением, направленная на коррекцию имеющихся факторов риска, предотвращение дальнейшего набора массы тела, изменения

структуры питания и повышение физической активности, включающее как просветительскую работу, раннюю диагностику сопутствующих патологических состояний и лечебные мероприятия, позволит снизить число новых случаев СД 2 типа и ССЗ в этой группе пациентов.

В РФ заболеваемость населения инсулиннезависимым СД в последние годы также увеличивается, но закономерности в разных возрастных группах населения отличаются.

При региональном анализе выявлено, что общая заболеваемость инсулиннезависимым СД и ожирением коррелируют по данным за 2010 г в возрастных группах детей и лиц старше трудоспособного возраста, а по данным за 2012 год только в возрастной группе лиц старше трудоспособного возраста. Известно, что ожирение является одним из факторов риска СД 2 типа, и что эти состояния имеют общие факторы риска [55, 79, 133]. Поэтому отсутствие корреляции в других возрастных группах можно отчасти объяснить недостатками диагностики ожирения в старших возрастных группах и СД 2 типа у пациентов молодого возраста с ожирением. Трактовка данных осложнена особенностями шифровки СД. Так термин «инсулинзависимый СД», предложенный ВОЗ для ведения медицинской отчетности, включает в себя как СД 1 типа, так и инсулинпотребный СД 2 типа.

Следует констатировать, что количество регионов с низкой заболеваемостью по ожирению у пациентов разного возраста сокращается и имеются регионы со стабильно высокой заболеваемостью ожирением во всех возрастных группах (Новгородская, Кировская и Саратовская области). Наиболее благоприятная ситуация по ожирению наблюдается в Северо­

Кавказском и Дальневосточном ФО, и наиболее неблагоприятная в Северно­Западном и Сибирском ФО.

Региональное распределение ожирения свидетельствует, что высокая заболеваемость у детей не всегда сопряжена с высокой заболеваемостью среди взрослого населения и наоборот, низкая заболеваемость среди детей может сопровождаться высокой заболеваемостью взрослого населения. Среди 78 проанализированных субъектов РФ в 6 наблюдалось подобное рассогласование в 2010 году, в 14 регионах был средний или ниже среднего уровень заболеваемости ожирением взрослых при высокой заболеваемости у детей или подростков, и только в 10 субъектах наблюдалась «классическая» ситуация: высокая заболеваемость среди взрослых при его высокой заболеваемости среди детей или, наоборот, низкая заболеваемость ожирением взрослых при низкой заболеваемости детей.

Региональная заболеваемость инсулиннезависимым СД среди детей и подростков более однородна, чем среди взрослого населения. Только в двух субъектах заболеваемость по инсулиннезависимому СД среди детей многократно превышает среднероссийское значение - в Тверской и Саратовской областях, среди подростков - в Магаданской области. По- видимому, в этих регионах в первую очередь необходимо проводить программы по изучению факторов риска и профилактике ожирения и СД у детей и подростков.

Пропаганда и формирование здорового образа жизни, здорового питания являются общим для всех возрастных групп мероприятиями по профилактике развития ожирения и СД 2 типа. Избегание употребления высококалорийной пищи с большим количеством легко всасывающихся углеводов, сладостей, алкоголя, и достаточное употребление растительной клетчатки наряду с подвижным образом жизни предотвращают развитие этих

заболеваний. Для детского возраста очевидна значимость раннего периода развития (подготовки к беременности, правильного ведения беременности, родов и ребенка в течение первого года жизни, и в особенности длительного поддержания грудного вскармливания) и раннего выявления факторов риска. Наблюдение и индивидуальная работа с выявленными пациентами из групп риска и членами их семей являются необходимыми мерами профилактики ожирения и СД. При переходе во взрослую жизнь особое значение приобретает социальная мотивация к соблюдению здорового образа жизни.

Нами было проведено клиническое исследование по изучению факторов риска и особенностей течения ССЗ у женщин с ожирением разных возрастных групп и возможностей их коррекции. В результате анализа данных, полученных при обследовании 401 девушки и женщины в возрасте от 14 до 65 лет, мы получили возможность, во-первых, оценить особенности клинической картины, факторы риска, метаболические нарушения и ПОМ у девушек и женщин с ожирением. Во-вторых, сравнить данные пациенток с ожирением и с нормальной массой тела в разные возрастные периоды: у нерожавших девушек в возрасте до 20 лет включительно, у рожавших женщин в возрасте от 20 до 40 лет и у женщин в постменопаузе в возрасте от 40 до 65 лет. Исследование включало как ретроспективную часть, так и проспективные наблюдения, позволившие оценить возможности терапии ожирения и ассоциированных с ним заболеваний и состояний у девушек и женщин ПМ.

Формирование групп по возрасту было обусловлено следующими факторами. В настоящее время в РФ к подросткам относят лиц от 14 лет и старше; большинство обследований проводилось на базе клиники для взрослых пациентов, поэтому на момент проведения лабораторных и инструментальных исследований пациенткам должно было исполниться 15 лет, а анкетирование могло быть проведено в 14 лет, что соответствовало минимальному возрасту включения в исследование. Включались девушки до 20 лет включительно, поскольку экспертами ВОЗ было предложенно относить к подросткам лиц в возрасте от 10 до 20 лет [444]. В нормативных документах

РФ на основании «Конвенции ООН о правах ребенка» детьми подросткового возраста называют людей до 18 лет, что правомерно с юридической и социальной позиций, но не соответствует задачам здравоохранения [72, 79,80]. Если рассматривать этот вопрос с позиций «проблем ожирения и ассоциированных метаболических нарушений», то возникает ряд проблем, связанных с выбором правильных критериев для диагностики избыточной МТ, ожирения и имеющихся метаболических нарушений у подростков и лиц молодого возраста [79,80]. В настоящее время диагностика ожирения основана на определении ИМТ, поскольку прямое измерение объема жировой ткани в организме затруднено. Установлено, что значения ИМТ тесно связаны с объемом жировой ткани у детей и у взрослых, но критерии диагностики ожирения в разных возрастных группах отличаются. В РФ приняты критерии ожирения ВОЗ у лиц старше 18 лет (взрослых) (1998) [186, 444]. А в отношении диагностики ожирения у детей и подростков (младше 18 лет) в нашей стране до настоящего времени не выработано единых подходов, что значительно затрудняет правильную оценку ситуации по динамике заболеваемости ожирением, а также своевременное и правильное проведение профилактических и лечебных мероприятий. В последнее время все большее распространение в Европе получают нормативы, предложенные ВОЗ. Диагностика ожирения также основываются на определении ИМТ, но с учетом стандартных отклонений ИМТ (SDS — standard deviation score, Z-score), пола и возраста ребенка [97, 444]. К их несомненным достоинствам следует отнести доступность, простоту использования, глобальность (подходят для всех детей) и то, что они создавались на основании исследования, в которое «дети отбирались самым тщательным образом по критерию оптимальности их роста” и развития (ВОЗ). В силу этого, с нашей точки зрения, целесообразно их использование в качестве единого инструмента для диагностики ожирения у детей у подростков в РФ.

В международной практике также не выработано единых подходов к диагностике у детей и подростков различных состояний, часто

сопутствующих ожирению (АО, АГ, дислипидемия, МС), часто выделяется возрастная группа до 16 лет, а подростки старше 16 лет приравниваются к взрослым [157, 193, 311]. Поэтому, хотя с точки зрения диагностики различных патологических состояний группа девушек с ожирением представляет наибольший интерес, но в то же время очень сложна для анализа.

Период половой зрелости обычно описывают до возраста 45 лет. Далее в жизни женщины наступает перименопаузальный период и менопауза; в ряде случаев, начиная с возраста 40 (38) лет, может наступать ранняя менопауза [28]. В связи с этим и для того, чтобы исключить влияние перименопаузальных колебаний половых гормонов, мы включали в группу репродуктивного возраста женщин до 40 лет. Одним из главных критериев отбора в группу женщин ПМ было наступление менопаузы, то есть включались только женщины старше 40 лет, у которых после последней менструации прошло более 1 года. Поскольку наша работа носила в большей степени профилактическую направленность, то в основную группу мы включали женщин не старше 65 лет и в исследование в целом не включались женщины старческого возраста (75 лет и старше).

Проведенная работа не только показала, что ожирение тесно связано с целым рядом нарушений и патологических состояний у женщин, но также позволила выявить возрастные особенности этих взаимосвязей.

Во-первых, были обнаружены возрастные особенности антропометрических параметров женщин с ожирением. Во всех возрастных группах у пациенток с ожирением были выше не только антропометрические параметры, но также чаще встречалось АО, чем у девушек и женщин с НМТ (ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, ИМТ, ОТ>80/88 см, ОТ7ОБ>0,85). Особо выделялась группа женщин РВ, при ожирении у которых значения ОТ, ОБ, МТ и ИМТ были ниже, и АО встречалось реже, чем у девушек и женщин ПМ с ожирением. Причем пациентки с ожирением, имеющие тонкую талию (ОТ