ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблемы профилактики ожирения, снижения сердечно-сосудистого и метаболического риска у женщин с ожирением очень актуальны. Несмотря на устойчивое снижение смертности от болезней системы кровообращения в последние годы [30], эти показатели среди мужчин и женщин трудоспособного возраста в России являются одними из самых высоких в Европе [107].

Некоторые факторы риска, прежде всего, речь идет о курении, АГ и метаболических факторах риска, таких как СД 2 типа, у женщин имеют большую значимость, чем у мужчин [287, 306]. В настоящее время ожирение рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. В РФ доля женщин с ожирением выше, чем мужчин [105, 106]. Установлено, что ожирение тесно связано с другими факторами риска ССЗ, с наличием метаболических нарушений, целого ряда ассоциированных патологических состояний и заболеваний [18, 23, 44, 103]. Увеличение числа пациентов с ожирением вносит существенный вклад в сердечно-сосудистую смертность [205]. В связи с этим активно изучаются механизмы взаимодействия и патогенетические связи между ожирением и формированием сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и у женщин. Однако до сих пор не были определены возрастные особенности влияния ожирения на состояние сердечно-сосудистой системы и на формирование сердечно-сосудистых заболеваний у женщин.

этих особенностей позволит дифференцированно подходить к формированию групп повышенного риска формирования ожирения и ССЗ у женщин, и ускорит поиск эффективных методов профилактики и лечения.

Работа включала клиническое обследование и лечение пациенток с ожирением. В ходе данного исследования изучались особенности ожирения у пациенток разного возраста. Для этого сравнивались пациентки с ожирением и с НМТ в целом, и в группах девушек в возрасте до 20 лет включительно, женщин в возрасте от 20 до 40 лет, и женщин в постменопаузе в возрасте от 40 до 65 лет. Были получены данные о наличии широкого спектра нарушений и патологических состояний, ассоциированных с ожирением у женщин, что соответствует данным литературы. Выявлены неизвестные ранее специфические факторы риска, особенности установленных факторов риска, ассоциированных метаболических нарушений, поражения органов-мишеней и формирования ССЗ у пациенток женского пола с ожирением. Проведение комплексного обследования пациенток разного возраста с ожирением и с НМТ (контрольной группы) по единому плану впервые позволило установить возрастные особенности течения ожирения и формирования сердечно­сосудистых заболеваний у женщин с ожирением.

Нами были определены общие признаки, характеризующие ожирение у пациенток женского пола. Так у девушек и женщин во всех возрастных группах ожирение ассоциировано с отягощенным семейным анамнезом по ожирению и по СД 2 типа, с наличием инсулинорезистентности, тощаковой и постпрандиальной гиперинсулинемии, с нарушениями углеводного обмена и АГ, с повышением индекса атерогенности и с нарушениями пуринового обмена, с гиперлептинемией и с утолщением ТИМ ОСА.

Установлено, что среди пациенток с ожирением АГ встречается у 38% девушек, у 46% женщин репродуктивного возраста и у 69% женщин в постменопаузе. Независимо от возраста для пациенток с ожирением характерно повышение систолического АД в ночные часы. Во всех возрастных группах сочетание АГ и ожирения часто сопровождается наличием

инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушений углеводного обмена и поражением сердца как органа-мишени.

По нашим данным, у пациенток женского пола, чем выше содержание свободных андрогенов, тем выше значения индекса атерогенности, и тем ниже содержание ХС ЛПВП; а пониженные уровни ГСПС также ассоциированы с более высоким содержанием ТГ. Для ожирения в целом характерна ДЛП с гипертриглицеридемией (|ОХ|ЛПНП+|ТГ), наличие которой у женщин с ожирением ассоциировано с повышенным риском ССЗ. Курение у женщин взаимосвязано с ожирением и ассоциированными нарушениями углеводного обмена, и с утолщением ТИМ ОСА у пациенток репродуктивного возраста. Наличие любого из нарушений углеводного обмена у женщин с ожирением ассоциировано с повышением риска возникновения СД, но только впервые выявленный СД ассоциирован с повышенным риском возникновения ССЗ. Во всех возрастных группах у пациенток с ожирением, имеющих ГЛЖ, повышен риск возникновения СД.

Также нами были выявлены особенности течения ожирения у женщин разного возраста, которые заключаются в возрастной специфике антропометрических характеристик и гормонального фона; в частоте встречаемости сопутствующей патологии; в специфике поражения органов- мишеней; в специфике факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, факторов риска возникновения ожирения и ассоциированных с ним нарушений и патологических состояний.

По полученным нами данным для ожирения у девушек характерно наличие ДЛП, предиабета и ГЛЖ. Кроме того, ожирение у девушек ассоциировано с отягощенным семейным анамнезом по АГ, повышением АД, вариабельности АД и пульсового АД, с более высокими значениями ренина и АТ-1, а также с относительной гиперандрогенемией и гипоэстрогенемией, с провоспалительными изменениями, со снижением уровня магния и с нарушением эндотелиальной функции.

Для девушек с ожирением характерна изолированная систолическая АГ. В структуре нарушений липидного обмена у девушек с ожирением наиболее часто наблюдаются гиперхолестеринемия, повышенные уровни аполипопротеина В и пониженное содержание ХС ЛПВП. При оценке углеводного обмена установлено, что при ожирении у девушек повышены уровни тощаковой и постпрандиальной глюкозы натощак, и характерно наличие гипергликемии натощак.

У девушек с ожирением повышенный риск возникновения СД ассоциирован с отягощенным семейным анамнезом по ранним ССЗ, наличием АГ и с низким содержанием ХС ЛПВП. Утолщение ТИМ ОСА у них наблюдается при повышенных уровнях глюкозы натощак. Пониженные уровни адипонектина и индекса адипонектин/лептин характерны для девушек с ожирением, имеющих АГ или повышенную СПВ. Кроме того, повышенная СПВ у девушек с ожирением наблюдается при инсулинорезистентности, АГ, НУО, МС. Она ассоциирована с более высокими уровнями инсулина, постпрандиальной глюкозы, индексов инсулинорезистентности (HOMA-IR и ТГ/ЛПВП), фибриногена, триглицеридов и ХС ЛПОНП.

По полученным нами данным для ожирения у женщин РВ характерно наличие НТГ, предиабета и повышенных уровней HbA1C; сочетание дислипидемии и низких значений аполипопротеина А1; повышение как САД, так и вариабельности АД в ночные часы; гиперандрогенемия; провоспалительные изменения и нарушение эндотелиальной функции. Ожирение у женщин РВ ассоциировано с более высоким содержанием триглицеридов и свободных андрогенов, с более высокими значениями ИММЛЖ и СКФ, с низкими уровнями ХС ЛПВП и ГСПС.

Повышенный риск возникновения СД у женщин РВ ассоциирован с возрастом, с наличием ОТ 'ВВсм, АГ, гиперлептинемии, и с повышенной жесткостью сосудистой стенки. Утолщение ТИМ ОСА при ожирении у женщин РВ наблюдается при курении и низких уровнях ХС ЛПВП. У женщин РВ с ожирением АГ часто сочетается с наличием ДЛП и с повышением жесткости сосудистой стенки. Кроме того, повышенная жесткость сосудистой стенки у женщин РВ с ожирением наблюдается при ОТ ≥88см, МС, повышенных уровнях прямого ренина и HbA1C, низком содержании ГСПС и ЛГ/ФСГ.

По полученным нами данным для ожирения у женщин ПМ характерна систоло-диастолическая АГ, наличие нарушений углеводного обмена, ГЛЖ, многокомпонентной ДЛП, обязательной составляющей которой является гипертриглицеридемия.

Ожирение у женщин ПМ также ассоциировано с отягощенным семейным анамнезом по ранним ССЗ, c повышением пульсового АД, с более высокими уровнями ОХ, тощаковой и постпрандиальной глюкозы, HbA1C, пролактина; с низким содержанием апоА1, ФСГ и СТГ, с наличием субклинического гипотиреоза.

Утолщение ТИМ ОСА наблюдается у женщин ПМ с ожирением, имеющих АГ, гиперхолестеринемию, ХБП 3а стадии и высокую СПВ. Высокая СПВ встречается у женщин ПМ с ожирением, имеющих абдоминальный тип распределения жировой ткани (ОТ/ОБ больше 0,85 или ОТ более 88см), АГ, недостаточную степень ночного снижения АД, гиперхолестеринемию, утолщение ТИМ ОСА и низкую ВСР. Снижение СКФ (ХБП 3а ст.) у женщин с ожирением наблюдалось у пациенток старшего возраста, имеющих утолщение ТИМ ОСА, с пониженными уровнями эстрадиола и соотношения эстрадиол/тестостерон.

У женщин ПМ с ожирением предиабет ассоциирован с гиперлептинемией и с отягощенным семейным анамнезом по ранним ССЗ.

Повышенный риск возникновения СД наблюдается у пациенток с отягощенным семейным анамнезом по СД и с повышенными уровнями свободного тестостерона. Повышенный риск ССЗ ассоциирован с возрастом, низким уровнем эстрадиола и с повышенным риском СД.

По данным проспективного наблюдения было подтверждено, что маркерами повышенного риска увеличения МТ у женщин в раннем постменопаузальном периоде является наличие гипертриглицеридемии и высокая прибавка МТ после 18 лет (более 8кг). Увеличение МТ и ОТ было ассоциировано с атерогенными изменениями липидного профиля, появлением ГЛЖ, высокой жесткости сосудистой стенки и с увеличением ТИМ ОСА. Маркерами повышенного риска формирования СД у женщин являются курение, АГ и гипертриглицеридемия. Маркером повышенного риска формирования ХБП является наличие предиабета. Маркерами появления высокого риска ССЗ у женщин является высокий ИМТ в 18 лет, а также наличие предиабета, высоких значений окружности бедер, ИА, недостаточная степень ночного снижения САД у женщин в ранней постменопаузе.

При ожирении такие антропометрические параметры как ИМТ, ОТ и ОБ у девушек и женщин ПМ были выше и АО встречалось чаще, чем у женщин РВ. Причем в наибольшей степени это характерно для девушек и женщин в постменопаузе. У пациенток с ожирением, имеющих выраженное АО с ОТ более 88см или ОТ/ОБ более 0,85, чаще встречаются различные метаболические нарушения, структурно-функциональные изменения сосудов, и выше содержание свободных андрогенов. АО у женщин тесно связано с повышенным риском СД и ССЗ. Группу повышенного риска составляют девушки и женщины ПМ с ожирением и ОТ/ОБ ≥0,85, женщины РВ с ожирением и ОТч88с\1.

В ходе исследования нами также выявлены специфические факторы риска формирования ожирения у пациенток женского пола с нормальной массой тела: семейный анамнез по ожирению, сахарному диабету и АГ, высокая или низкая МТ при рождении, раннее менархе, прибавка массы тела

во время беременности более 16 кг, прибавка МТ после 18 лет более 8 кг, многокомпонентная дислипидемия и гиперлептинемия [92,93]. Выявлены новые маркеры неблагоприятного прогноза по развитию нарушений углеводного обмена, инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и сахарного диабета при ожирении, такие как раннее менархе (до 12 лет), короткий период грудного вскармливания (менее 6 месяцев) [87], прибавка МТ у матери за время беременности более 12 кг, прибавка МТ у самой пациентки во время беременности более 16 кг [37,93], гиперлептинемия [92], наряду с подтвердившими свою значимость факторами: ОТ/ОБ ≥0,85, курением, гипертриглицеридемией, систоло-диастолической АГ с повышением АД в дневные и в ночные часы, отягощенным семейным анамнезом по ожирению, по ранним ССЗ и по СД.

Нами показано, что среди пациенток с острым инфарктом миокарда у женщин с избыточной массой тела или с ожирением частота осложнений острого периода инфаркта миокарда и повторных госпитализаций выше, чем у пациенток с НМТ, но при этом нет существенных отличий по локализации и глубине поражения [39, 99, 100, 101]. Установлено, что практически у каждой второй женщины с ОИМ, имеющей ожирение, выявляются нарушения углеводного обмена, при таком сочетании в 2 раза чаще диагностируется Q- образующий ИМ, почти в 7 раз чаще бывает повторный ИМ и чаще встречаются осложнения острого периода ИМ, чем у пациенток без нарушений углеводного обмена.

Широкий спектр ассоциированных с ожирением нарушений и патологических состояний вносит существенных вклад в повышение риска ССЗ и СД у девушек и женщин. Выявленные нами возрастные особенности течения ожирения и формирования ССЗ при ожирении у женщин позволяет говорить о необходимости дифференцированных подходов к профилактике ожирения и ССЗ, и к ведению пациенток с ожирением в разных возрастных группах. А неблагоприятное течение ОИМ у пациенток с ожирением, в особенности при наличии ассоциированных НУО, еще раз подчеркивает

важную роль предотвращения избыточной прибавки МТ в течение жизни женщины для профилактики ССЗ и их осложнений.

Проведенная нами работа позволила уточнить схемы комплексного обследования, диетотерапии пациенток с ожирением, и медикаментозного лечения женщин в постменопаузе, доказавшие медицинскую эффективность и психологическую переносимость. Установлено, что использование диетического рациона с низкими энергетическими ценностью и плотностью при ожирении у женщин ПМ способствует улучшению показателей состава тела, повышает чувство насыщения за счет увеличенного объема порции пищи, обладает хорошей психологической переносимостью. Показана эффективность короткого курса низкокалорийной диеты в улучшении состава тела и нормализации липидного обмена у девушек. При проведении сравнения эффективности и переносимости гипогликемических препаратов различных классов (акарбоза, метформин, росиглитазон) показано, что препаратом выбора для лечения женщин с ожирением с ранними нарушениями углеводного обмена является метформин, отличающийся хорошей переносимостью и обладающий оптимальным спектром положительных эффектов на антропометрические параметры, АД, липидный и углеводный обмен.

Также нами проведено исследование, в котором были рассчитаны и проанализированы показатели общей и первичной заболеваемости ожирением по обращаемости в ЛПУ РФ населения разных возрастных групп, включая детей, подростков и взрослых. Были проанализированы данные по РФ в целом за период с 1993 по 2012 годы, в субъектах РФ и по Федеральным округам за период с 2010 по 2012 годы. Данное исследование представляется актуальным, поскольку в настоящее время имеется дефицит информации, позволяющей полноценно охарактеризовать динамику заболеваемости ожирением населения разных возрастных групп как в РФ в целом, так и в субъектах РФ. Анализ полученных данных позволяет с уверенностью говорить о росте заболеваемости ожирением за этот период во всех возрастных группах, но в

наибольшей степени выраженном в последние годы у подростков в возрасте 14-17 лет. Наблюдаемая межрегиональная гетерогенность по заболеваемости ожирением свидетельствует не только о наличии региональных особенностей по реальной заболеваемости населения, но также об отсутствии единых подходов к диагностике и регистрации ожирения в разных регионах РФ. С нашей точки зрения, наиболее актуален вопрос о принятии единых стандартов для диагностики ожирения у детей и подростков на всей территории РФ. А у лиц старше 18 лет ведущей является проблема своевременного выявления и регистрации ожирения. Нас также интересовал вопрос о взаимосвязи между заболеваемостью населения ожирением и инсулиннезависимым СД. Несмотря на то, что наличие такой взаимосвязи является установленным фактом, по нашим данным она наблюдалась только в группе лиц старше трудоспособного возраста. Это свидетельствуют о необходимости улучшения качества выявления и регистрации не только ожирения, но и СД 2 типа, прежде всего, у лиц молодого возраста. Кроме того, полученные данные позволяют говорить о наличии возрастных особенностей формирования инсулиннезависимого СД. Соответственно подходы к его профилактике у лиц разного возраста должны различаться.

Таким образом, в ходе исследования установлено наличие возрастных особенностей факторов риска, сопутствующих патологических состояний и заболеваний, поражения органов-мишеней и профиля риска ССЗ и СД у пациенток с ожирением, и уточнены схемы комплексного обследования, диетотерапии пациенток с ожирением, и медикаментозного лечения женщин в постменопаузе, доказавшие медицинскую эффективность и психологическую переносимость. Представления об этиологии, профилактике ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний, обследовании и лечении девушек и женщин с ожирением с учетом возрастных особенностей, сформированные на основании проведенной работы, схематично представлены на рис. 55-60. Установлено, что основной тенденцией заболеваемости населения РФ ожирением является её продолжающийся рост

у лиц разных возрастов. Наиболее высокие темпы роста наблюдаются у подростков.

Патогенетические взаимосвязи при формировании ожирения и ССЗ у женщин

Рисунок 55. Патогенетические взаимосвязи при формировании ожирения и ССЗ у женщин.

Схема 1. Мероприятия по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и ожирения у девушек и женщин

Пропаганда здорового образа жизни.

Здоровое полноценное питание с ограничением избытка жиров, углеводов, соли.

Физическая активность.

Отказ от курения.

Полноценный сон в ночные часы.

Ежегодное проведение скрининговых осмотров (см. схему 2).

Предотвращение избыточной прибавки массы тела в разные периоды жизни женщины, включая детский и подростковый периоды, беременность, послеродовый и перименопауальный периоды.

Правильное ведение беременности и родов. Полноценное питание беременных и кормящих. Достаточная двигательная активность во время беременности. Контроль прибавки массы тела за время беременности (не более 12 кг).

Длительная продолжительность грудного вскармливания (не менее б месяцев).

Рисунок 56. Схема 1. Профилактика ожирения и ССЗ.

Примечание: МТ-масса тела, НМТ - нормальная МТ, ОТ - окружность талии

Рисунок 57. Схема 2. Проведения скрининговых мероприятий у пациенток с НМТ или у пациенток, у которых МТ неизвестна.

Примечание: при выявлении признаков неалкогольной жировой болезни печени необходима консультация и наблюдение гастроэнтерологом.

Рисунок 58. Схема 3. План обследования пациенток с ожирением. Выделение групп риска.

СХЕМА 4. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПЕРОРАЛЬНОГО ГЛЮКОЗОТОЛЕРАНТНОГО ТЕСТА (ОГТТ) У ДЕВУШЕК

Наличие хотя бы одного из следующих признаков:

ОТ/ОБ ≥0,85

Курение

Отягощенный семейный анамнез по СД, по ожирению и по ранним ССЗ (у родственников первой н второй линии)

Длительность грудного вскармливания менее 6 месяцев

Прибавка массы тела у матери за время беременности более 12 кг

Артериальная гипертензия

Гипергликемия натощак

Низкие уровни ХС ЛПВП

Г иперл ептинемия

Пониженные уровни СТГ

Метаболический синдром

Повышенный риск СД по шкалам FTNDRISK

ТИМ ОСА >0,5 мм

Рисунок 59. Схема 4. Показания к проведению ОГТТ у девушек с

ожирением.

Рисунок 60. Схема 5. Лечение девушек и женщин с ожирением.