Методы исследования

Весь комплекс обследования военнослужащих-женщин, с ожирением и в контрольной группе, за период беременности выполнялся дважды: на начальных сроках (до 15 недели) и на 28 неделе.

согласия пациента на участие в исследовании, одобренного локальным комитетом по вопросам этики при ВМедА.

Общий дизайн научной работы представлен на рисунке 1.

Рисунок 1 - Дизайн научного исследования

В комплекс обследования, проводимого на каждом визите, входили:

1. Сбор жалоб, анамнеза болезни (по основному заболеванию и сопутствующей патологии), жизни, семейного, акушерского, гинекологического, по аллергическим реакциям;

2. Оценка осложнений у матери и/или плода за период беременности, при наличии;

3. Проведение антропо- и калиперометрии;

4. Лабораторное исследование:

- клинический анализ крови (скрининг для исключения острого или хронического инфекционного процесса);

- общий анализ мочи с определением глюкозурии и кетонурии (скрининг для исключения декомпенсированного сахарного диабета, острой или хронической инфекции мочевыводящих путей);

- гликированный гемоглобин;

- липидограмма (ОХ, ТГ, ЛИВП, ЛИНП, ЛПОНП);

- стандартный пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г. глюкозы, выполняемый в соответствие с рекомендациями исследования H.A.P.O. (2008) [103];

5. Регистрация и интерпретация результатов ВСР матери;

6. Измерение уровня систолического и диастолического АД в условиях

модифицированной для беременных активной ортостатической пробы.

7. Оценка уровня личностной, ситуативной тревожности (по шкале Ч.Д.

Спилбергера - Ю.Л. Ханина), а также уровня качества жизни по международному, рекомендованному к использованию в России опроснику SF-36v2 (в модификации 2012 г.).

При изучении анамнеза у военнослужащих-женщин, выявлено, что из 114 человек на момент обследования у 95,61% (109 женщин) указанная беременность была первой, у 98,24% (112 женщин) не было абортов и данных за наличие наследственных заболеваний и патологии беременности по линии матери и отца. Интересно отметить, что у 88,59% обследуемых (101 человек) отцы когда-либо служили (24,75% - 25 человек) или служат (75,24% - 76 человек) в силовых структурах.

В группах с ожирением 1 и 2 степени из 74 человек 60 женщин (81%) отметили наличие в семейном анамнезе СД, артериальной гипертензии и/или

ожирения у близких родственников. В группе контроля только 12,5% (5 человек) женщин указали на наличие в семейном анамнезе вышеперечисленных заболеваний. У 40% (16 человек) женщин вышеназванной группы у близких родственников выявлялась НЦА.

Оценка анамнеза заболеваний военнослужащих-женщин исследуемых групп была построена на тщательном отборе женщин с изолированной патологией в виде ожирения, выявленной до беременности. Из лекарственных препаратов, принимаемых беременными всех групп, были, преимущественно, фолиевая кислота (в соответствии с рекомендациями [2,60]) и поливитамины.

Антропометрия включала в себя определение роста и массы тела женщин, для чего использовали сертифицированные напольные медицинские электронные весы «ВЭМН-150» и электронный медицинский ростомер «РЭС», а также определение окружности и толщины кожно-жировых складок (ТКС) на различных участках тела с помощью калиперометрии.

Проводили измерение окружности на следующих участках тела в соответствии с рекомендациями [35]: 1) правого плеча (в месте наибольшего развития мышц); 2) правого предплечья (в месте наибольшего развития мышц); 3) запястья (в наиболее узком месте); 4) живота (на уровне пупочной точки в момент между вдохом и выдохом), 5) талии (в области на 5-6 см выше гребней подвздошных костей); 6) ягодичной области (на уровне наиболее выступающих частей ягодичной области); 7) правого бедра (в области под ягодичной областью), 7) правой голени (в месте наибольшего развития икроножных мышц).

Калиперометрия включала в себя определение толщины кожно-жировой складки, посредством калипера электронного медицинского «КЭЦ-100», на следующих участках тела в соответствии с рекомендациями [35] и инструкцией в медицинскому прибору: 1) в области щеки (кожно-жировая складка под виском справа на линии, соединяющей козелок правого уха и ноздри); 2) в области подбородка (вертикальная кожно-жировая складка под подъязычной костью); 3) в области подмышечной впадины (вертикальная кожно-жировая складка по средней подмышечной линии на уровне мечевидного отростка); 4) в области передней

поверхности плеча (вертикальная кожно-жировая складка над двуглавой мышцей посередине между акромиальным и локтевидным отростками); 5) в области задней поверхности плеча (вертикальная кожно-жировая складка над треглавой мышцей посередине между акромиальным и локтевидным отростками); 6) в области предплечья (вертикальная кожно-жировая складка на передней поверхности предплечья в наиболее широком месте); 7) в подлопаточной области (диагональная кожно-жировая складка (сверху вниз, изнутри кнаружи), расположенная под углом 45 °С, на расстоянии 2 см вниз от нижнего угла лопатки); 8) в области VII ребра (вертикальная кожно-жировая складка над VII ребром справа); 9) над гребнем подвздошной кости (диагональная кожно-жировая складка вдоль естественной линии гребня подвздошной кости); 10) на передне-верхней поверхности бедра (вертикальная кожная складка над четырехглавой мышцей на середине бедра правой голени); 11) на середине голени сзади (вертикальная кожная складка по средней линии медиальной поверхности икры на уровне максимальной окружности).

Общую массу жировой ткани (ОМЖТ) рассчитывали по формуле, разработанной J. Matiegka (1921 г.) [35]:

(1)

где d- средняя толщина кожно-жирового слоя вместе с кожей (мм), S'- площадь поверхности тела (м²), A=1,3 - константа, полученная экспериментально на анатомическом материале.

d =[∑8=l^di J^/14

(2)

где d, ...ds- толщина кожно-жировых складок на плече (спереди и сзади), предплечье, спине, животе, бедре, голени и груди.

S = 71,84 ? (масса, кг)θ^,425? (длина, см)^0,725

(3)

Для клинического, биохимического анализов крови, исследования гликированного гемоглобина, липидограммы, забор биообразцов выполняли вакуумным методом. Общий объем забранной крови составлял 25 мл. Для

клинического анализа крови использовали анализатор гематологический «Микрос- 60 ОТ». Биохимический анализ крови, гликированный гемоглобин и липидограмму выполняли в Центральной клинико-диагностической лаборатории ВМедА на анализаторе Siemens ADVIA-1200. Общий анализ мочи выполняли на анализаторе Clinitec Status.

С целью выявления нарушений углеводного обмена использовали стандартный пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы. Все полученные биообразцы подвергались анализу глюкозооксидазным методом. Интерпретацию результатов теста осуществляли в соответствии с рекомендациями H.A.P.O. (2008) [103] и «Алгоритмом специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (под редакцией И.И. Дедова, 2013) [84] (таблица 2).

Таблица 2 - Референсный диапазон гликемии у беременных

Функциональное состояние ВНС военнослужащих-женщин в период беременности оценивали на основании данных спектрального анализа вариационной пульсограммы. Регистрацию ритмокардиограммы матери осуществляли на сертифицированном аппарате «Монитор фетальный/материнский модели Corometrics series 120» производства фирмы «GE Medical System Inc.» (Соединённые Штаты Америки) в соответствии с рекомендациям Российской группы экспертов по анализу ВСР [6, 28]: в тихой, теплой комнате, после 5-10 минутной адаптации исследуемых, в положении женщины лежа на боку, в I стандартном отведении, при спокойном дыхании.

исследования с обследуемой прекращались любые разговоры, исключались телефонные звонки и появление в кабинете других лиц, включая медработников.

Технические параметры регистрации ВСР были в соответствии с рекомендациями [6, 28]: скорость развертки 100 пикс. /сек, фильтрация сигналов производилась c использованием фильтра полосового прямоугольного (нижняя граница - 0,5 Гц, верхняя граница - 35 Гц), оцифровка с частотой преобразования 500 Гц.

Для получения переходных процессов, позволяющих извлечь большее количество информации о функциональном состоянии ВНС беременных, в качестве «функциональной пробы» с положительной симпатомиметической активностью был впервые применен пероральный глюкозотолерантный тест, который интерпретировался как «проба с гипергликемией». Преимуществом данного исследования стали эффективность метода и отсутствие противопоказаний для его применения в период беременности.

Дизайн данной «пробы» предусматривал трехкратную регистрацию кардиоинтервалограммы у матери: исходно («период покоя»), сразу после приема 75 г глюкозы - «период гипергликемии», 30 минут перерыв и «период восстановления» (то есть 3 период регистрировался через 2 часа от начала пробы). Длительность каждой записи составляла 30 минут.

Анализ ВСР проводили на основании Российских методических рекомендаций группы авторов под редакцией Р.М. Баевского (2002) [6, 28]. Определяли следующие компоненты спектрограммы: высокочастотную область (HF - high frequency, 0,15-0,40 Гц), отражающую активность парасимпатического отдела ВНС; низкочастотную область (LF - low frequency, 0,04-0,15 Гц), демонстрирующую влияние на сердечный ритм симпатического отдела ВНС. Доминирование сверхнизкочастотной части спектра (VLF - very low frequency,

O, 003-0,04 Гц) интерпретировали как активацию центральных надсегментарных механизмов регуляции кардиоритма.

Дополнительно рассчитывали индекс напряжения регуляторных систем

P. М. Баевского: ИН=АМО/(2хАХ*МО), (4)

где Мо (мода) - наиболее часто встречающееся значение RR-интервала (мс.); АМо (амплитуда моды) - отношение количества RR-интервалов со значениями, равными моде к общему количеству RR-интервалов (%); ΔX (вариационный размах) - разница между максимальным и минимальным значениями RR- интервалов (ширина основания гистограммы). Ширина расчетного окна (n) индекса напряжения Р.М. Баевского была равна 256 RR-интервалов. За норму принимались значения индекса напряжения до 150 ед.

Уровень АД у военнослужащих-женщин в период беременности интерпретировали в соответствии с российскими рекомендациями по Диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности (2013) [60]: нормальное АД - систолическое артериальное давление (САД) 110 мм рт.ст. Диагноз нейроциркуляторная астения (НЦА) устанавливался во время беременности при наличии единичных эпизодов повышения уровня АД выше 140 и 90 мм рт. ст., не связанных между собой какой- либо причиной и при отсутствии поражения органов-мишеней (подтверждение проводили по данным обменных карт). Гестационная АГ - повышение АД> 140/90 мм. рт. ст. после 20 недели беременности [60].

Для оценки гемодинамики впервые использовали модифицированную для беременных активную ортостатическую пробу. Классический вариант ортостатической пробы по Ф. Шеллонгу не рекомендуется к применению у беременных в виду развития ортостатической гипотензии [21, 138], обусловленной, наиболее вероятно, периферической вазодилатацией, характерной для физиологически протекающей беременности, не позволявшей оценить влияние симпатической нервной системы на состояние системной гемодинамики. Для более точного и не представляющего опасность для женщин в период беременности исследования было добавлено измерение уровня АД в положении «сидя». Протокол пробы включал в себя 3-кратное измерение АД: 1) исходное положение женщин лёжа на левом боку (с целью исключения погрешности на фоне сдавления

нижней полой вены беременной маткой) после 5 минутного отдыха; 2) сразу после изменения тела из положения «лежа» в положение «сидя»; 3) сразу после изменения тела женщины из положения «сидя» в положение «стоя».

С целью стандартизации, масса тела военнослужащих-женщин с ожирением и контрольной группы оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ по индексу массы тела: 1) недостаточность питания