Факторы риска и ТКИМ в трех экстракраниальных сегментах сонных артерий

Взаимосвязь факторов риска с толщиной стенки в отдельных сегментах сонных артерий была изучена во многих исследованиях. В большинстве из них, аналогично нашему наблюдению, анализировались данные одномоментного обследования пациентов.

Данные о взаимосвязи ФР с толщиной стенки сонных артерий, полученные в ходе крупных исследований отличаются большой вариабельностью, что вполне

объяснимо разнообразием обследованных популяций (распространенность факторов риска в популяции, наличие ССЗ, проводимая терапия) и отсутствием единого стандартизированного протокола УЗИ.

В работах небольшого количества авторов [45, 47, 141] было

продемонстрировано, что ФР одинаково влияют на все отделы сонных артерий. Однако, сегмент-специфичный характер атеросклеротических изменений сонных артерий противоречит этому выводу. Предполагается, что определенные ФР наиболее сильно взаимосвязаны с зонами фокального атеросклероза (бифуркация ОСА, проксимальный отдел ВСА), а некоторые ассоциируются с диффузным утолщением стенки в ОСА. Результаты нашего исследования дали возможность определить ряд закономерностей влияния факторов риска на ТКИМ трех экстракраниальных сегментов сонных артерий у бессимптомных лиц.

Возраст

По нашим данным возраст был взаимосвязан с утолщением комплекса интима-медиа во всех отделах сонных артерий. При этом, наиболее сильным было его влияние на ТКИМ в БИФ.

Артериальное давление

Общая сонная артерия по сравнению с дистальными отделами в наибольшей степени претерпевает нагрузку высоким давлением, что приводит к диффузному утолщению стенки, преимущественно за счет гипертрофия медии [114, 137]. При этом, артериальное давление как фактор риска может

способствовать атеросклеротическим изменениям в сосудистой стенке. В этом случае преимущественно поражается слой интимы дистальных отделов сонных артерий [21, 34, 46]. Такая дифференциация осуществляется только при

гистологическом исследовании. Отдельное измерение слоев интимы и медии с помощью современных ультразвуковых технологий невозможно.

Наши данные продемонстрировали влияние артериального давления на ТКИМ ОСА и ВСА. У пациентов с АГ толщина стенки в ОСА была больше, чем у лиц без данного ФР. САД и ДАД были независимыми предикторами толщины стенки в этом сегменте. Была также выявлена слабая, но статистически значимая прямая корреляция ПД с ТКИМ в ОСА, однако, в многофакторной регрессионной модели после учета других факторов риска взаимосвязь оказалась незначимой. Пациенты с наличием и отсутствием АГ достоверно различались по ТКИМ в ВСА. Однако, САД, ДАД и ПД в регрессионных моделях не показали независимую взаимосвязь с толщиной стенки в этом отделе.

Наши результаты оказались сходны с данными ряда других авторов. Так, в работах Polak et al. и Wei et al. была выявлена взаимосвязь АД с толщиной стенки всех сегментов сонных артерий, но сильнее была взаимосвязь с ТКИМ в ОСА [111, 148]. Наличие в анамнезе артериальной гипертензии в большей степени ассоциировалось с толщиной стенки в бифуркации [111].

Дислипидемия

С точки зрения патофизиологии, ожидается наиболее сильное влияние нарушения липидного обмена на дистальные сегменты сонных артерий. Однако, проведенные исследования продемонстрировали неоднозначные результаты. Так, по данным Salonen et al. уровень ХС ЛПНП был взаимосвязан с ТКИМ в ОСА [119]. В исследовании Saint-Antonio Study концентрация общего холестерина сильнее ассоциировалась с утолщением стенки в ОСА, по сравнению с ВСА [ 148]. В работе Polak et al. уровень ХС ЛПНП был независимым предиктором ТКИМ в ВСА [111]. По данным O’Leary et al. уровень ХС ЛПНП и ХС ЛПВП в равной степени выраженности были взаимосвязаны с ТКИМ в ОСА и дистальных отделах [103].

В результате нашего исследование толщина комплекса интима-медиа в ОСА оказалась достоверно больше у пациентов с дислипидемией по сравнению с

лицами, не имеющими нарушений липидного профиля. Статистически значимых различий по утолщению комплекса интима-медиа в других сегментах не было обнаружено. По результатам многофакторного регрессионного анализа, уровень ХС не-ЛПВП и КА были независимыми предикторами ТКИМ в ОСА и ВСА. Концентрация ОХС была независимо от других ФР взаимосвязана с толщиной стенки в ОСА. При этом, уровень ХС ЛПВП не продемонстрировал статистически значимую взаимосвязь с параметрами УЗИ сонных артерий. Была выявлена прямая корреляция ХС ЛПНП с ТКИМ ОСА и ВСА, но в многофакторной модели взаимосвязь оказалась незначимой.

На сегодняшний день основным показателем нарушений липидного обмена и ориентиром для оценки эффективности гиполипидемической терапии является уровень ХС ЛПНП. Однако, в современных работах все чаще встречаются данные о значимости определения содержания ХС не-ЛПВП. Данный показатель определяется расчетным методом и отражает общую концентрацию всех атерогенных частиц. Использование ХС не-ЛПВП наиболее эффективно для лиц с высоким уровнем триглицеридов, когда расчет уровня ХС ЛПНП по формуле Friedewald не представляется возможным.

Курение

Хорошо известно, что курение ассоциируется с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. 1 0 -летний расчетный риск фатальных ССС по шкале SCORE у курильщиков в 2 раза выше по сравнению с некурящими [5]. В многочисленных эпидемиологических исследованиях была доказана взаимосвязь курения с каротидным атеросклерозом [32, 111, 119]. По нашим данным курение оказалось одним из наиболее значимых предикторов атеросклеротического поражения сонных артерий. Для количественной оценки этого ФР мы использовали индекс курильщика. Количество пачка/лет было независимым предиктором ТКИМ во всех сегментах сонных артерий. Наиболее

сильное влияние ИК оказывалось на бифуркацию ОСА, что еще раз подтверждает предположение о наибольшей подверженности этого сегмента атеросклеротическому поражению.

Нами было проведено сравнение ТКИМ в трех сегментах сонных артерий у никогда не куривших, куривших в прошлом и на момент обследования. Некурящие пациенты достоверно отличались от курильщиков по ТКИМ в БИФ и ВСА, но не по ТКИМ в ОСА. Таким образом оказалось, что ИК является независимым предиктором ТКИМ в ОСА, тогда как статус курения на данный сегмент не влияет. Аналогичное противоречие было продемонстрировано в исследовании ARIC, где взаимосвязь курения с изменениями ТКИМ сонных артерий (оценивалась средняя величина ТКИМ по трем сегментам) изучалась в течение трех лет [61]. Авторы сделали вывод, что влияние статуса курения на атеросклеротические изменения сонных артерий является несколько грубой оценкой, в то время как индекс курильщика дает более точную и подробную информацию. Эффект курения на атеросклеротические изменения сонных артерий прямо пропорционален именно выкуренных пачка/лет и имеет накопительный характер. Исходя из этого, отсутствие различий по ТКИМ ОСА у некурящих и курильщиков, и в то же время демонстрация независимого влияния ИК на толщину стенки в этом сегменте, является понятным и указывает на преимущество использования количественной оценки курения как фактора риска.

Наши результаты оказались сходны с данными исследований, изучавших сегмент-специфичную взаимосвязь ТКИМ с ФР. В работах Polak et al. и O’Leary et al. курение преимущественно ассоциировалось с утолщением стенки в зонах фокального атеросклероза, т.е. в бифуркации и ВСА [103, 111].

Семейный анамнез

Распространенность отягощенного СА в общей популяции составляет от 14 до 35%. Примерно 75% лиц с ранней ИБС имеют данный ФР [55]. В нашем

исследовании отягощенная наследственность была выявлена у 22% бессимптомных пациентов. Значимость семейного анамнеза как ФР ишемической болезни сердца была установлена в большом числе исследований [36, 37, 96, 150]. Однако механизмы, посредством которых обуславливается взаимосвязь с риском развития ИБС, недостаточно ясны. В качестве промежуточного звена рассматриваются факторы риска. Как известно, АГ, нарушение липидного обмена, ожирение, отношение к курению являются частично наследуемыми факторами [35, 73, 95, 125]. Также обсуждается взаимосвязь семейного анамнеза с атеросклеротическими изменениями в сосудах.

Согласно рекомендациям АОЭ, одним из показаний к проведению УЗИ сонных артерий у бессимптомных лиц, является наличие анамнеза раннего развития ССЗ среди родственников первой линии [134]. Взаимосвязь между СА и ТКИМ (средняя величина по всем сегментам) была продемонстрирована в исследовании ARIC [26]. Сегмент-специфичное влияние семейного анамнеза на толщину комплекса интима-медиа изучалось в Фрамингамском исследовании [146]. Оценивалась ТКИМ в ОСА (средняя величина максимальной толщины стенки в ОСА с двух сторон) и в дистальных отделах (средняя величина максимальных значений ТКИМ в бифуркации и ВСА, билатерально). Достоверным оказалось влияние семейного анамнеза на ТКИМ дистальнее ОСА. Статистическая значимость сохранялась после учета других традиционных факторов риска.

Индекс массы тела

Известно, что ожирение является одним из факторов риска развития ИБС. 46% наших пациентов имели избыточную массу тела и 30% — ожирение. Наши показатели полностью соответствовали данным ВОЗ и отечественных исследований [8, 152]. В ходе исследования мы оценили взаимосвязь между ИМТ

и показателями атеросклероза сонных артерий. ИМТ оказался независимым предиктором ТКИМ в бифуркации ОСА. Статистически значимой взаимосвязи с другими отделами сонных артерий не было продемонстрировано.

Следует отметить, что во многих клинических исследованиях было изучено влияние ИМТ на выраженность атеросклероза сонных артерий, однако, данные о сегмент-специфичном характере взаимосвязи отсутствуют.

Количество факторов риска

В нашем исследовании была выявлена прямая корреляция между количеством ФР и ТКИМ в трех экстракраниальных сегментах. В регрессионном анализе наиболее сильным было влияние числа ФР на бифуркацию ОСА. Пациенты с ≥2 ФР достоверно отличались от лиц с