ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ АГ

Диспансерный метод - основа профилактического направления нашего здравоохранения. Он включает в себя комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболевания путем врачебного наблюдения за состоянием здоровья людей, условиями их труда и быта, раннюю диагностику АГ, своевременное взятие на учет, лечение больных и вторичную профилактику.

диспансеризацию больных ГБ в поликлинике организует участковый (цеховой) терапевт. Лиц с повышенным АД выявляют путем обязательного измерения АД у всех впервые обратившихся в данном году.

Медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у) при первичном обращении передается регистратурой в кабинет доврачебного приема, куда направляется и сам больной. Средний медицинский персонал кабинета доврачебного приема измеряет АД и заносит его уровень в «Карту контроля артериального давления», которая затем поступает в централизованную картотеку, и в «Лист регистрации артериального дав­

ления», подклеиваемый в медицинскую карту амбулаторного больного.

На лиц с АГ, состоящих на диспансерном учете и зарегистрированных по форме № 030/у у участкового терапевта(семейного врача), «Карта контроля артериального давления» заполняется участковой медицинской сестрой и также передается в централизованную картотеку. Последняя создается в кабинете организации и контроля за диспансеризацией и ведения картотеки лиц, состоящих на учете (кабинет диспансе­ризации отделения профилактики). В случае отсутствия кабинета диспансеризации карту передают в кабинет доврачебного приема («кабинет профилактики»).

Таким образом, создается централизованная картотека на лиц с нормальным, пограничным АД и лиц с АГ.

Все три отдела картотеки делятся на врачебные терапевтические участки, а внутри участка - по срокам явки больных на повторный осмотр.

Лица с нормальным АД подлежат только учету, с пограничным АД-наблюдению в отделении (кабинете) профилактики с рекомендациями проведения необходимых гигиенических мероприятий. Больные ГБ подлежат диспансеризации у участкового терапевта (семейного врача).

При выявлении больных в кабинете доврачебного приема врачу передается «Извещение участковому врачу-терапевту».

Если кабинет доврачебного приема по своей пропускной способности не может обеспечить весь поток обратившихся в поликлинику, то лицам, записавшимся на прием к терапевту, процедуру измерения АД и его регистрацию в указанных документах выполняют участковый врач и его медицинская сестра.

Частота контактов пациента с врачом обусловливается особенностями течения заболевания и индивидуальным планом профилактических мероприятий. Взаимопонимание врача и пациента - непременное условие эффективности «школы» больного АГ, что существенно дополняет как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения. Больные с факторами риска ГБ наблюдаются по 1 -й диспансерной груп­пе и вызываются в поликлинику не реже 2 раз в год. При этом 1 раз вгод делается анализ крови, мочи, исследуются ХС и глюкоза, производятся ЭКГ и осмотр окулистом глазного дна. При случаях низкого и среднего риска наблюдение ведется по 2 группе «Д» учета, при контролируемой АГ больные обследуются 1 раз в 2 мес.

При уровне ДАД 95-115 мм рт.ст. больные посещают врача не реже 1 раза в 3 мес.

У больных ГБ среднего и высокого риска исследуют 2 раза в год мочу, кровь (анализ крови и мочи общий), ХС, В-липопротеиды, триглицериды, глюкозу, креатинин, мочевую кислоту, К и Na в сыворотке крови, производится ЭКГ. Дважды в год больные осматриваются невропатологом и 1 раз - окулистом. Результаты повторных биохимиче­ских исследований необходимо учитывать для соответствующей коррекции лечения и профилактики лекарственных осложнений.

При ГБ высокого и очень высокого риска II и III стадии и с осложнениями сроки повторных осмотров устанавливаются индивидуально, но не реже 1 раза в месяц.

Для оценки качества диспансеризации больных с ГБ необходимо учитывать следующие показатели: своевременность и полнота дифференциально-диагностического обследования; выполнение рекомендуемой программы исследований при активном динамическом наблюдении; соблюдение сроков диспансеризации; частота обострений ГБ и госпитализаций; число больных, у которых АД нормализовалось; число умерших больных с ГБ от мозгового инсульта (МИ), инфаркта миокарда (ИМ) (в том числе внезапная коронарная смерть); количество больных с ГБ, вновь признанных инвалидами (группа); число больных ГБ, лечение которых оказалось безрезультатным (группа инвалидности).

Анализируя результаты диспансерного наблюдения, лечащий врач пишет 1 раз в год итоговый эпикриз, в котором отражает особенности течения заболевания и динамику результатов лабораторно-инструментальных исследований.

Профилактическая работа и обучение больных гипертонической болезнью

Региональные программы по профилактике и лечению АГ должны включать:

• обучение медицинского персонала (студентов, врачей, медицинских сестер) современным методам выявления лиц с АГ, оценки состояния больных, лечения и профилактики;

• обучение населения методам первичной профилактики АГ; обеспечение населения современными лекарственными средствами и аппаратами для измерения АД;

• оценка программы по данным медицинских документов, эпидемиологических выборочных обследований населения, смертности от мозгового инсульта и инфаркта миокарда.

Школа для пациентов - это совокупность средств и методов индивидуального и группового воздействия на пациентов и население, направленная на повышение уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению заболевания, профилактике осложнений и повышению качества жизни.

Школа для пациентов с АГ является организационной формой профилактического группового консультирования (гигиенического обучения и воспитания - по МКБ-10 в классе XXI, Z70 — Z76), медицинской профилактической услугой.

Медицинская профилактическая услуга - это мероприятия или комплекс мероприятий, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость и направленных на профилактику заболеваний, своевременное лечение и оздоровление.

Цель организации школ заключается в увеличении охвата, повышении доступности и качества медицинской помощи населению, в частности, пациентам с АГ.

Оценка деятельности школ здоровья должна проводиться на уровне пациента, врача (медицинского работника), проводящего обучение, учреждения здравоохранения и территории (регион).

Направления оценки:

• Объем.

• Полнота.

• Качество.

Методы оценки:

• Официальная медицинская статистика.

• Экспертная оценка.

• Медико-социологические опросы.

В течение первого года введения новой формы профилактической помощи (школ здоровья) оцениваются следующие показатели:

• Количество пациентов с АГ, обученных в школе (на территориальном участке, в учреждении, на территории).

• Доля (в %) обученных пациентов из числа впервые выявленных в данном году(на территориальном участке, в учреждении, на территории).

Доля (в %) обученных пациентов из числа зарегистрированных (на территориальном участке, в учреждении, на территории). • Доля (в %) пациентов, прошедших полный цикл обучения (на территориальном участке, в учреждении, на территории).

Начиная со 2-3 года оцениваются следующие показатели:

• Динамика охвата пациентов обучением из числа зарегистрированных (на территориальном участке, в учреждении, на территории).

• Динамика охвата пациентов обучением из числа впервые выявленных (на территориальном участке, в учреждении, на территории).

• Динамика охвата пациентов полным курсом обучения (на территориальном участке, в учреждении, на территории).

Оценка качества профилактической медицинской помощи в школах здоровья

Качество профилактической медицинской помощи пациентам с АГ определяется

выполнением профессиональных медицинских стандартов, национальных рекомендаций и соответствием оказанной профилактической помощи индикаторам качества.

Оценку степени коррекции АГ и факторов риска мы проводили по критериям, предложенным И.А. Шапиро (2002). При хорошей степени коррекции по всем параметрам качество профилактической помощи пациенту расценивалось как хорошее. При хорошей коррекции по одним параметрам и удовлетворительной по другим, качество оценивалось как удовлетворительное. При удовлетворительной коррекции по любому из параметров качества профилактической помощи определялось как неудовлетворительное.

Оценка качества обучения в школах является в настоящее время наименее разработанным, но наиболее важным аспектом их деятельности.

Процедура оценки качества подразумевает подготовку экспертов, совершенствование механизма стимулирования за качественную работу, механизм повышения качества работы школ здоровья, в первую очередь путем подготовки медицинских работников (обучение обучающих) на специализированных циклах тематического усовершенствования.

Оценка качества обучения (процесса обучения) в школе здоровья необходима для мониторирования удовлетворенности пациентов и может проводиться:

- на основе экспертной оценки, специально подготовленными независимыми экспертами. Такими экспертами могут быть специалисты службы медицинской профилактики. Для оценки с помощью экспертов требуются карты экспертной оценки, которые в настоящее время находятся в стадии разработки;

- на основе медико-социологических опросов, оценивающих пациента как основного потребителя предлагаемого вида профилактической медицинской помощи

Очень важно мониторировать и анализировать процесс внедрения в повседневную деятельность учреждений первичного звена здравоохранения новой медицинской профилактической услуги — школ здоровья для пациентов с АГ. Это новый подход к оценке.

Таким образом, процедура оценки позволяет ответить на ключевые вопросы:

• Как организована школа здоровья?

• Соответствует ли организационная технология и программа обучения требованиям качества?

• Соответствует ли уровень профессиональной компетентности медицинских работников, обучающих в школах, критериям качества?

• Достаточно ли полно охвачены пациенты обучением в школах?

• Удовлетворены ли пациенты профилактической медицинской услугой?

• Получили ли они необходимые знания?

• Обучились ли они необходимым навыкам?

• Повысился ли уровень медицинской активности пациентов?

• Увеличилось ли число больных, соблюдающих врачебные рекомендации? Список вопросов не является полным, он может быть продолжен.

При планировании объемов работы амбулаторно-поликлинического учреждения по профилактике и лечению больных рекомендуется (И.А. Шапиро, 2002), рассчитывать численность диспансерных групп либо с учетом данных эпидемиологических исследований (в городах 40% от численности обслуживаемого населения в возрасте от 40 до 60 лет), либо по данным выборочных стандартизованных обследований. Учитывая высокую распространенность АГ необходимо разработать и внедрить динамичную систему формирования диспансерных групп, предусматривающую дифференцированные программы наблюдения за населением трудоспособного и пожилого возраста, представителями коренных малочисленных народов и коренных жителей Севера; а также мигрантов из регионов с более мягкими климатическими условиями.