Приложение

№ пациента ________________________________________________________________

АНКЕТНЫЙ ОПРОСНИК ПОТРЕБЛЕНИЯ СОЛИ

Пищевые привычки Вашего образа жизни. (Все Ваши ответы будут строго конфиденциальными).

Отметьте, пожалуйста, продукты, употребляемые Вами в течение последних 7 дней (1 недели).

Продукты	никогда	1 - 3 раза в неделю	4 - 6 раз в неделю	1 раз в день	2 раза в день	Более 3 раз в день
Белый хлеб	0	1	2	3	4	5
Черный / цельно-зерновой хлеб	0	1	2	3	4	5
Тосты из белого хлеба («американский» хлеб)	0	1	2	3	4	5
Тосты из минимально обработанного хлеба (мюсли и т.п)	0	1	2	3	4	5
Крекеры	0	1	2	3	4	5
Печение, булочки, сухари	0	1	2	3	4	5
Пирог, сдоба, пудинг	0	1	2	3	4	5
Пончики	0	1	2	3	4	5
Пицца	0	1	2	3	4	5
Паста	0	1	2	3	4	5
Попкорн	0	1	2	3	4	5
Чипсы	0	1	2	3	4	5
Колбаса вареная	0	1	2	3	4	5
Колбаса копченая, сырокопченая, бекон, салями и п.т.	0	1	2	3	4	5

162

Продукты	никогда	1 - 3 раза в неделю	4 - 6 раз в неделю	1 раз в день	2 раза в день	Более 3 раз в день
Вяленное мясо / вяленая рыба	0	1	2	3	4	5
Молоко (все типы, также молочный фруктовый сок, молочные коктейли)	0	1	2	3	4	5
Кефир	0	1	2	3	4	5
Сыр	0	1	2	3	4	5
Йогурт	0	1	2	3	4	5
Яйца	0	1	2	3	4	5
Рыбные консервы	0	1	2	3	4	5
Рыба и морепродукты	0	1	2	3	4	5
Чипсы / картофель - фри	0	1	2	3	4	5
Консервированные овощи (консервированная фасоль, томатная паста, кукуруза и т.д.)	0	1	2	3	4	5
Все типы супов	0	1	2	3	4	5
Приправа для салата / майонез	0	1	2	3	4	5
Мороженное (любое)	0	1	2	3	4	5
Маргарин, масло	0	1	2	3	4	5
Соевый соус, пряный соус	0	1	2	3	4	5
Несладкие соусы (грибной, белый, сырный и т.п.)	0	1	2	3	4	5
Кетчуп	0	1	2	3	4	5
Соль	0	1	2	3	4	5
Горчица	0	1	2	3	4	5
Арахисы	0	1	2	3	4	5
Арахисовое масло	0	1	2	3	4	5
Шоколадные конфеты, шоколадный соус	0	1	2	3	4	5
Пиво, сидр	0	1	2	3	4	5

<< |

↑

Источник: Драгунов Дмитрий Олегович. Натрийурез у больных с гипертонической болезнью I - II стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2014. 2014

Еще по теме Приложение:

- Артериальная гипертензия - Атеросклероз - Детская кардиология - Инфаркт миокарда - Ишемическая болезнь сердца - Кардиоонкология - Основы кардиологии -

- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -