ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ВАГІТНІСТЬ

Серцево-судинні захворювання у вагітних посідають перше місце серед екстрагенітатьних захворювань. Під час вагітності серцево-судинна система здорових жінок зазнає значних змін.

Найчастіше у вагітних трапляються такі захворювання серцево-судинної системи:

—     ревматизм і ревматичні набуті вади серця;

—     природжені вади серця;

—     опероване серце;

—     артеріальна гіпертензія;

—     артеріальна гіпотензія;

—     хвороби вен із тромботичними ускладненнями.

Ревматизм

Ревматизм — системне захворювання сполучної тканини з ураженням сер­цево-судинної системи, переважно виникає в жінок молодого віку. Спричине­ний β-гемолітичним стрептококом групи А. У патогенезі захворювання мають значення алергійгі й імунологічні фактори.

Клінічна картина та діагностика. Під час вагітності виникають певні труд­нощі діагностики активності ревматизму, тому що типові клінічні ознаки і лабораторні дані — субфебрилітет, задишка при фізичному навантаженні, за­гальна слабість, швидка стомлюваність, тахікардія, аритмія, лейкоцитоз і збільшення IIIOE — можуть супроводжувати і фізіологічний перебіг вагітності. Водночас ревматизм у ватних може маскуватися анемією та порушенням кровообігу. Тому в діагностиці ревматизму⁷ вагітних мають значення дані анам­незу — ревматизм в анамнезі, наявність факторів, які сприяють рецидиву (пере­охолодження, інфекція ЛОР-органів, перевтома та ін.); ЕКГ-ознаки: синусова тахікардія або брадикардія, порушення передсердно-шлуночкової провідності (атріовентрикулярна блокада, екстрасистолія), миготлива аритмія і порушення вінцевого кровотоку⁷. Певну⁷ діагностичну⁷ цінність становлять цитологічний та імунофлюоресцентний методи. Особливість перебігу ревмокардиту⁷ у вагітних — латентність, хвилеподібність. Критичні періоди загострення — 1—4 тиж. вагіт­ності, період між 20-м і 32-м тижнями і післяпологовий період. Характерною для цього терміну клінічною ознакою загострення ревматизму є недостатність кровообігу.

Акушерська тактика. Безупинно репидивуючий гострий і підгострий ревма­тизм у будь-якому терміні вагітності II-III ступеня активності, наявність ак­тивного процесу в І триместр вагітності, термін після активації ревматизму до року є показаннями до переривання вагітності. При ревматизмі І ступеня ак­тивності на настійну вимогу жінки вагітність може бути збережена. У критичні періоди загострення вагітну⁷ варто госпіталізувати для проведення відповідної терапії.

Набуті ревматичні вади серця

Поширеність набутих ревматичних вад серця становить 75—90 % усіх уражень серця у вагітних. П ри прогнозуванні результату вагітності і пологів у вагітних із набутими вадами серця мають значення активність ревматичного процесу, форма і стадія розвитку вади, компенсація або декомпенсація крово­обігу, ступінь легенево і гіпертензі _r порушення серцевого ритм}', приєднання акушерської патології.

З усіх форм ревматичних вад серця найпоширенішими є мітральні вади у вигляді поєднання недостатності та стенозу лівого передсердно-шлуночкового отвору, тобто у вигляді комбінованої мі гральної вади, або Mi гральної хвороби. Однак у клінічній картині захворювання зазвичайно переважають ознаки або морального стенозу, або недостатності мітраллного клапана. Аортальні вади діагностують значно рідше, ніж мітральні, вони переважно поєднуються з ін­шими вадами. Недостатність аортального клапана переважає над стенозом за частотою виникнення. Прогноз при аортальному стенозі сприятливіший, ніж при недостатності аортального клапана.

Стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору (мітральний стеноз). При­близно у 85 % вагітних з мітральним стенозом виявляють ознаки серцевої не­достатності у зв’язку з пере наповненням малого кола кровообігу. Найчастіше вони з'4Bj∏ιroτbC4 або починають наростати з 18—20-го тижня вагітності. Гемо- динаміка у породіть відновлюється лише через 2 тиж. після пологів.

Клінічними проявами вираженого Мігрального стенозу є серцева недостат­ність, тахікардія, тахіцное, застійні хрипи в легенях, збільшення печінки, не­безпека розвитку набряку легень.

Тактика ведення вагітності при моральному стенозі залежить від сгупепя звуження передсердно-шлуночкового отвору.

Недостатність лівого передсердно-шлуночкового клапана (мапралъна недо­статність). Вагітність і пологи при цій патології перебігають без істотних ускладнень. При надмірно вираженій мітральній недостатності зі значною ре- гургітацією крові та різким збільшенням лівого шлуночка перебіг вагітності тяжкий і може ускладнюватися розвитком гострої лівошлупочкової недостат­ності. У таких вагітних у ранній термін вагітності з’являються або наростають ознаки серцевої недостатності, до яких, як правило, приєднується гестоз. Збе­реження вагітності в цих умовах недоціїьне.

Комбінована мітральна вада серця с протипоказанням до настання вант- ності у хворих з ознаками декомпенсації серцевої ai4jib∏ocτι.

Недостатність клапана аорти (аортальна недостатність). Порівняно з аортальним стенозом аортальна недостатність характеризується меншою тяж­кістю, оскільки при ній тривалий час зберігається компенсація кровообігу.

У хворих з аортальними вадами серця вагітність і пологи через природні пологові шляхи припустимі в стадії компенсації кровообігу’. За наявності симп­томів серцевої недостатності вагітність неприпустима.

Природжені вади серця

Нараховують близько 50 різних форм природжених аномалій розвитку сер­цево-судинної системи.

Найпоширенішими є три групи вад:

—     вади зі скиданням крові зліва направо — “білі” вади (дефект міжперед­сердної перегородки, відкрита артеріальна протока., дефект міжшлуночкової перегородки);

—     вади зі скиданням крові справа наліво та артеріальною гіпоксемією — “сині” вади (тетрада Фалдо., транспозиція магістральних судин, синдром гі­поплазії лівого серця);

—     вади з перешкодою кровотоку (стеноз легеневої артерії, стеноз отвору аорти, коарктація аорти).

Вагітність припустима при оперованій відкритій артеріальній протоці ізо­льованому стенозі легеневої артерії з невеликим звуженням без значного на­вантаження на праві відділи серия, коаркгації аорти І ступеня (при стабілізації артеріального тиску в межах 160/90 мм рт. ст.), низько локалізованому дефекті (у м’язовому відділі) міжшлуночкової перегородки і незначному⁷ ізольованому дефекті міжпередсердної перегородки.

Вагітність неприпустима при вадах з минущим ціанозом, наприклад у хво­рих із високо локалізованим дефектом міжшлуночкової перегородки.

Прогноз вагітності і пологів визначається ступенем вираженості недостат­ності кровообігу, рівнем легеневої гіпертензії, вираженістю гіпоксемії. Трива­лий перебіг вади спричинює неьиношування, передчасні пологи, гіпоірофію плода. Найбільшу небезпеку для таких хворих становлять пологи та ранній післяпологовий період у зв’язку з несприятливою реакцією організму на зміни, унаслідок яких зменшується повернення венозної крові до серця або серцевий викид. У післяпологовий період та під час пологів зберігається високий ризик розвитку емболічних ускладнень і гострої серцевої недостатності.

Своєчасне (у дитинстві) хірургічне лікування природжених вад серця є найефективнішим методом профілактики ускладнень. Жінки, які перенесли операцію корекції природженої вади серця, зазвичай виношують вагітність і народжують без ускладнень.

Тактика ведення вагітності і пологів при вадах серця. На підставі визначення ступеня ризику несприятливого наслідку вагітност¹ у хворих із вадами серця з урахуванням функціональної здатності серця, ступеня активності ревматично­го пронесу та наявності тих або інших ускладнень вагітність можна зберегти при вадах серця без виражених ознак серцевої недостатності та загострення ревматичного процесу або з початковими симп томами серцевої недостатності за умови, що хвора перебуватиме під спостереженням в акушерському (краше спеціалізованому кардіо-акушерському) стаціонарі. Першу госпіталізацію здій­снюють у терміні 8—12 тиж. у терапевтичне відділення для вирішення питання про збереження або переривання вагітност. Другого разу вагітну госпіталізу­ють у 28—32 тиж. у відділення патології вагітності для вжиття лікувально-про­філактичних заходів (кардіотонічна, антиревматична терапія). Третього разу госпіталізують за 2—3 тиж. до пологів у відділення патології вагітності для під­готовки до пологів.

При декомпенсованих станах вад серця з ознаками переважання право- шлуночкової недостатності, ревматизмі активної фази, миготливій аритмії, ле­геневій гіпертензії, за наявності ознак лівошлуночкової недостатності і мигот­ливої аритмії з тромбоемболічними проявами легеневої гіпертензії вагітність протипоказана.

За відсутності серцевої недостатності та при її мінімальних проявах розрод­ження проводять через природні пологові шляхи із застосуванням знеболюваль­них засобів. Кардіотонічну терапію та виключення потуг у другий період пологів шляхом накладення акушерських щипців застосовують у зв’язку з погіршенням гемодинамічних показників. Кесарів розтин виконують за акушерськими пока­заннями. При захворюваннях серця кесарів розтин не є оптимальним методом розродження, оскільки при цій операції створюється більше гемодинамічне на­вантаження на серце порівняно з таким при пологах через природні пологові шляхи, шо зберігається в перші 4 дні післяопераційного періоду.

size=2 color=black face=Cambria>Пологи через природні пологові шляхи проводять на тлі здійснення постій­ної оксигенації. У кінці першого періоду пологів вводять корглікон або строфан­тин та еуфілін у розчині глюкози. Найбільшу’ небезпеку для поро.ділсй із захво­рюваннями серця становить другий період пологів у зв’язку з надмірним наван­таженням на серпе. Тому в цругий період пологів, шоб виключити потуги рекоментують накладення акушерських щипців. Пологи проводять у положенні тіла роділлі напівсидячи в присутності терапевта під кардіомоніторним контро­лем. Відразу після пологів внутрішньовенно вводять окситоцин з урахуванням небезпеки виникнення кровотечі. Відразу після народження дитини у породіллі різко знижується тиск, судини органів черевної порожнини перенаповнюються кров’ю, що може призвести до гіповолемії і зниження артеріального тиску.

Кесарів розтин показаний при недостатності кровообігу 11 Б, НІ ступеня, яка збереглася до пологів (септичний ендокардит, гостра серцева недостатність і висока легенева гіпертензія).

Пологи та кесарів розтин проводять з метою уникнення розвитку прогре­суючої серцевої недостатності та набряку легень.

Породіллі з вадами серця потребують ретельного нагляду та лікування. Найнебезпечнішими є перші години після пологів, що характеризуються різ­кими гемолинамічними порушеннями. Незалежно від способу розродження в післяпологовий період розрізняють два критичних періоди: з перших годин до

3—    5 днів, коли наростають явища серцевої недостатності (необхідний суворий постільний режим), і до кінця першого тижня після пологів, коли збільшуєть­ся імовірність загострення ревматизму. За відсутності компенсації кровообігу протягом 3—4 тиж. хвору переводять у терапевтичний стаціонар.

Вагітність та опероване серце

Прогноз вагітносгі і пологів у жінок, які перенесли операцію на серці, залежить від виду операції, її ефективності, терміну післяопераційного періоду. На сьогодні вагітним переважно виконують мітральну комісуротомію, протезу­вання клапанів або корекцію природжених вад.

Після мітральної комісуротомії вагітність припустима лише в разі одер­жання ефекту від операції не раніше ніж через 6—12 міс. Найсприятливішим € термін 2—5 років після операції.

Серед протипоказань до вагітності — бактеріальний ендокардит, загос­трення ревматичного пронесу, неадекватне розширення передсердно-шлуноч- ково] о отвору, недостатність мітрального клапана. Після неадекватної мітраль­ної комісуротомії або при розвиненому рестенозі вагітність або переривають, або виконують повторну операцію на серці в період вагітності.

У разі одержання ефекту від протезування клапанів серця після заміни одного клапана проте зом сучасної конструкції з антитромботичним покриттям або біологічним трансплантатом (нормалізація серцевого ритму, виражений і емодинамічний ефект) допускають вагітність через рік після хірургічної ко­рекції, коли організм адаптується до нових умов гемодинаміки і відновиться його працездатність. Після багатоклапанного протезування вагітність непри­пустима навіть у разі одержання позитивних результатів операції. До специфіч­них ускладнень, що виникають у вагітних з оперованим серцем, відносять системні артеріальні тромбоемболії (переважно судин головного мозку', у сис­темі ниркових артерій) і тромбози протеза клапанів.

Артеріальна гіпертензія вагітних

Поширеність артеріальної гіпертензії (гіпертонічної хвороби) становить

4—    5 % випадків. Про наявність артеріальної гіпертензії свідчить показник ар­теріального тиску, що перевищує 130/90 мм рт. ст. Перебіг артеріальної гіпер­тензії у вагітних може бути різним. У І триместрі в 1/3 вагітних артеріальний тиск знижується і створюється враження відносного благополуччя, але надалі він стійко підвищується.

У більшості вагітних артеріальна гіпертензія розвивається до настання ва­гітності, проте може вперше проявитися в цей період гестації. Артеріальна гі­пертензія характеризується підвищенням систолічного артеріального тиску до 1 ЗО мм рт. ст. і більше та/або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт. ст. та більше за умови його вимірювання в стані спокою з інтервалом не менше ніж 4 год. На ньому тлі можуть розвинутися такі ускладнення вагітності, як пресклампсія (78 %), плацентарна недостатність, внугрішньоутробна затримка розвитку плода, хронічна гіпоксія, передчасне відшарування нормально розта­шованої плаценти, гіпертензивна енцефалопатія, порушення мозкового крово­обігу, масивні коагулопатичш кровотечі в післяпологовий період.

Серед гіпертензивних розладів у вагітних виділяють хронічну аргепіальну гіпертензію, артеріальну гіпертензію. Діагностовану до вагітності або виявлену до 20 тиж. вагітності, та гестанійну гіпертензію, шо виникла після 20 тиж ва- гі гност* і не супроводжується протеїнурією аж до пологів.

Артеріальну' гіпертензію, пов’язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на підставі показників діастолічного артеріального тиску, який більшою мірою характеризує периферійний судинний опір і залежно від емоційного стану жінки зазнає менше змін, ніж систолічний. Для визначення обсягу лікування та антигіпертензивної терапії (цільовий рівень артеріального тиску) також використовують показник діастолічного артеріального тиску.

Діагностику хронічної артеріальної гіпертензії під час вагітності проводять на підставі:

—     анамнестичних даних щодо підвищення тиску до настання вагітності;

—     отримання підвищених показників артеріального тиску оиноразово в тер­міні до 20 тиж.

Вагітні з хронічною артеріальною гіпертензією становлять групу ризику щодо розвитку акушерських ускладнень. Питання щодо збереження вагіт­ності чи її виношування вирішують спільно з терапевтом з урахуванням даних обстеження та інформації про попередній перебіг основного захворювання.

Протипоказаннями до вагітності є тяжка артеріальна гіпертензія — гіпер­тензія ПІ ступеня за ВООЗ (артеріальний тиск 180/110 мм рт. ст.), спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней: серця (перенесені інфаркт міокарда, серцева недостатність), мозку (перенесені інсульт, транзи- торні ішемічні напади, гіпертензивна енцефалопатія;, сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва), нирок (ниркова недостатність), судин (розшаровувальна аневризма аорти); злоякісний перебіг гіпертензії (діас­тол гіний тиск понад 130 мм рт. ст., зміни очного дна за типом нейроретино- патн). Серед показань до переривання вагітності в пізньому терміні — злоякіс­ний перебіг артеріальної гіпертензії, розшаровувальна аневризма аорги, гостре порушення мозкового або вінцевого кровообігу (після стабілізації стану хво­рої), раннє приєднання преекламнсії, яка не піддається інтенсивній терапії. Способом переривання вагітності в пізньому терміні за зазначеними показан­нями є кесарш розтин.

Медична допомога вагітним із хронічною гіпертензією полягає в запобі­ганні виникненню поєднаної прееклампсн або якомога ранньому встановленні цього діагнозу. На приєднання прееклампсії вказують такі ознаки, як поява протеїнурії, прогресування артеріальної гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертензивної терапії, виникнення генералізованих набря­ків, стійкий головний біль, порушення зору, біль у правому підребер’ї та/або надчеревній ділянці, гіперрефлексія, олігурія.

Моніторинг стану вагітної з артеріальною гіпертензією має обов’язково включати вимірювання артеріального тиску⁷ в перш ій половині вагітності 1 раз на 3 гиж. з 20-го по 28-й тиждень — І раз на 2 тиж, після 28 тиж. — щотижня, огляд окуліста при першому відвідуванні жіночої консультації, в терміні 28 та 36 тиж. У разі потреби огляд очного дна можна проводити частіше та в інші терміни, EKГ — при першому відвідуванні жіночої консультації, в 26—30 тиж. та після 36 тиж. ваіігносгі, біохімічне дослідження крові — при першому відві­дуванні жіночої консультації та після 36 тиж вагітності. Додатково визначають концентрацію білірубіну та активність АлАТ і AcAT,

Приєднання прееклампсії значно погіршує прогноз вагітності, підвищує ризик розвитку материнських і перинатальних ускладнень, неконтрольованої тяжкої гіпертензії, гіпертензивноїо кризу, зумовлює появу або прогресування змін очного дна, порушення мозкового кровообігу, виникнення вінцевої пато­логії, серцевої недостатності, порушення функції нирок, затримки внутрішньо- утробного розвитку штода, спричинює загрозу передчасних пологів та є пока­занням до госпіталізації в акушерські стаціонари закладів II та III рівня в тер­міні вагітності до 22 тиж. За умови відсутності акушерських ускладнень вагітна може бути госпіталізована в терапевтичне відділення.

Лікування та профілактика. Вагітним з легкою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією, які до вагітності отримували постійну антигіпер- тензивну терапію, медикаментозне лікування після встановлення діагнозу ва­гітності відміняють. У подальшому за ваті гною ретельно спостерігають та ін­формують її про необхідність щоденного самоконтролю тиску в домашніх умо­вах. Не виключається можливість повернення до постійної антигіпертензивної терапії препаратами, застосовуваними під час вагітності.

Хворим з артеріальною гіпертензією тяжкого ступеня, вазореї іальпою ар­теріальною гіпертензією, синдромом Кушшга, вузликовим періартеріїтом, сис­темною склеродермією, цукровим діабетом, з тяжкими ураженнями органів- мішеней продовжують постійну антитіпертензивну терапію під час вагітності. Якщо до вагітності лікування проводили інгібіторами АПФ, або блокаторами рецепторів ангіотензину II, або сечогінними засобами, хвору переводять на інший (інші) препарат, застосування якого (яких) безпечне для плода. Пока­занням до призначення постійної антиііпергензивної герагії під час вагітності при хронічній артеріальній гіпертензії є показник діастолічного артеріального тиску 100 мм рт. ст.

Якщо хронічна артеріальна гіпертензія характеризується підвищенням пе­реважно систолічного тиску (ізольована систолічна, атеросклеротична, гемо- динамічна, спричинена недостатністю аортального клапана або відкритою ар­теріальною протокою), показанням до антигіпертензивної терапії є показник тиску 150 мм рт. ст. Серед показань до ан гигіпсртензивної терапії під час ва­гітності виділяють стійке підтримання діастолічного артеріального тиску на рівні 80—90 мм рт. ст. У вагітних із гіпертензією, яка характеризует ься пере­важним підвищенням систолічного тиску, метою лікування є його стабілізація на рівні 130—140 мм рт. ст. Медикаментозне лікування включає призначення мстилдофи, що є препаратом вибору при антигіпертензивніч терапії під час вагітності, лабеталолу, ніфедипіну, р-адреноблокаторів, клонідину. Натрію нііропрусид використовують лише для швидкого зниження тиску в загрозли­вих випадках і за умови неефективності інших засобів. Магнію сульфат засто­совують у разі розвитку прееклампсії або еклампсії, діуретики (переважно тіа- зидні) призначають здебільшого при поєднанні артеріальної гіпертензії із сер­цевою недостатністю або нирковою патологією. Категорично протипоказані вагітним інгібітори АПФ.

З метою профілактики розвитку прееклампсії призначають ацетилсаліци­лову кислоту 60— J 00 мг на добу, починаючи з 20 тиж. вагітності, препарати кальцію 2 г на добу (у перерахунку на елементарний кальній), починаючи з 16 тиж. вагітності, до раціону включають морепродукти з високим вмістом поліненасичених жирних кислот.

Тактика ведення вагітності і пологів. Вагітність пролонгують до фізіологіч­ного термін} пологів. Розродження проводять через природні пологові шляхи за умови, якшо не розвинулася прееклампсія і артеріальна гіпертензія є конт­рольованою. Під час пологів забезпечують контроль за артеріальним тиском та серцевою діяльністю роділлі, моніторинг стану плода. Медикаментозну анти- гіпертензивну терашю починають при показниках тиску 160/110 ммрт. ст. (причому бажано не знижувати тиск нижче 130/90 мм рг. ст.). Ефективною профілактикою прогресування артеріальної гіпертензії є знеболення пологової діяльності в перший і другий періоди пологів. Застосовують епідуральну анес­тезію, ненаркотичні анальгетики, седативні засоби, фентаніл. Третій період пологів ведуть активно.

Кесарів розтин у плановому порядку виконують при неконтрольованій тяжкій гіпертензії, ураженні органів-мішеней, затримці внутрішньоутробного розвитку плода тяжкого ступеня. У разі приєднання прееклампсії обирають тактику лікування відповідно до тяжкості перебігу патології.

У післяпологовий період забезпечують ретельний нагляд терапевта, здійс­нюють щоденний контроль за артеріальним тиском, огляд очного дна, визна­чення протеїнурії, досліджують кров на вміст креагиніну. Продовжують попе­реднє антигіпертензивне лікування.

Артеріальна гіпотензія вагітних

Про артеріальну гіпотензію вагітних свідчить зниження артеріального тис­ку нижче ЮО/бО мм рт. ст. Розрізняють первинну артеріальну гіпотензію і симптоматичну, яка може виникати під час вагітності (зазвичай у перші міся­ці) або передувати їй.

Залежно від перебігу виділяють три стадії артеріальної Гіпотензії: компен­совану, субкомпенсовану, декомпенсовану з явищами гіпотензивних кризів (знепритомнення, акроціаноз).

Клінічна картина. Вагітні з артеріальною гіпотензією скаржаться на голов­ний біль, запаморочення, загальну слабість, серцебиття, біль та відчуття дис­комфорту в ділянці серця, зниження пам’яті, працездатності, дратівливість, емоційну нестійкість.

До артеріальної гіпотензії схильні переважно Жінки астенічної статури. Пульс лабільний, малого наповнення та напруження, нерідко відзначають бра­дикардію, збільшення лівого шлуночка серця, систолічний шум на верхівці.

Гіпотензивні кризи перебігають подібно до колаптоїдного стану, що три­ває кілька хвилин. Під час кризу артеріальний тиск знижується до 80/50 мм рт. ст. і нижче. Відзначають посилення головного болю, запаморочення, різку загаль­ну слабість, відчуття закладеності у вухах, можливе блювання. Шкіра І слизові оболонки набувають блідого забарвлення, з’являється холодний піт.

При артеріальній гіпотензії перебіг вагітності ускладнюється нудотою та блюванням вагітних, прееклампсією (рівень артеріального тиску може не пере­вищувати норму — 120/80 мм рт. ст., однак буде на ЗО мм рт. ст. вищим від вихідного), загрозою переривання вагітності та передчасних пологів. У пологах спостері) ііЮТЬ слабкість пологової діяльності, дистрес-синдром плода, крово­течу в послідовий і ранній післяпологовий періоди.

ліікування. У лікуванні артеріальної гіпотензії великого значення надають дотриманню режиму праці та відпочинку, лікувальній фізкультурі, повноцін­ному різноманітному харчуванню (споживання їжі, багатої на вітаміни і біл­кові продукти). Основним методом лікування артеріальної гіпотензії є загаль- нозміцнювальна і тонізувальна терапія (40 % розчин глюкози по 20—40 мл, комплекс вітамінів, а також засобів, що справляють збудливу дію на ЦНС: настойки женьшеню, лимоннику' китайського, елеутерококу по 20 крапель 2—3 рази на добу за 20 хв до їди). Зазначене лікування проводять, як правило, амбулаторно, трьома курсами по 10—15 днів.